文摘
繁忙的临床医生,什么是新2015年ESC /人肺动脉高血压指南吗?http://ow.ly/QwKUx
第一次世界卫生组织(世卫组织)肺动脉高压研讨会于1973年举行的突然增加原发性肺动脉高压患者的数量(PPH) [1]。这种流行病与抑制食欲药物的摄入,只有17个临床医生和科学家们召集在具有里程碑意义的第一次会议。当时,没有任何已知的治疗产后大出血是一个神秘的条件。二十年后,在1993年,第一个共识指南对PPH专家认可社会发表(2]。主席1993共识文件,刘易斯·鲁宾(加州大学圣地亚哥分校、钙、美国),认识到有限的知识和科学领域,几年后,并表示:“我们的任务是相对容易的…因为出版的文献相当有限。因此,我们的指南是主要由专家意见”(3]。从那时起,我们见证了巨大的飞跃的知识基础和临床科学的肺动脉高压。静脉epoprostenol,许多目标的第一个肺动脉高血压(PAH)目前的疗法,在1995年获得了美国食品和药物管理局批准。21世纪初看到有效的口服疗法的出现改变了PAH患者的护理。
无数肺动脉高血压指南已经由专家在欧洲和美洲大陆社会随着科学的肺动脉高压的发展(3- - - - - -8]。随着时间的推移,在临床医学的严谨和方法论指南开发也有所改善。实践指南的目的是为临床医生提供基于系统回顾可用的证据,建议和评估的好处和危害保健选项,为了优化病人的结果(9]。专家意见仍然是一个主要部分的实践指南,尤其是高质量的证据是缺乏的。最后的欧洲心脏病学会(ESC) /欧洲呼吸学会(ERS)肺动脉高压的诊断和治疗指南发表在20188bet官网地址09年(5,6]。肺动脉高压是一个快速移动的领域和许多新发展已经发生在一个相对短的时间内。因此,新的2015 ESC /人指南(10一直备受期待,会受到欢迎专业人士参与了肺动脉高压病人的护理。在认识到肺动脉高压可以使各种各样的医疗条件,不是医学专业的专属领域,2015 ESC /人指南已经由一个跨学科的专家小组。
对于繁忙的临床医生,什么是新的在2015 ESC /人指南吗?现在的定义和分类肺动脉高压与最近建议第五世界的肺动脉高压(研讨会上11,12]。血液动力学的肺动脉高压的诊断标准与以前相比,新防卫大纲是不变的,除了肺血管阻力> 3木单位现在需要诊断多环芳烃。仍没有共识定义运动肺动脉高压由于数据不足,尽管越来越多的兴趣和研究了角色的运动检测肺血管疾病的早期检测13]。肺动脉高压的临床分类一直是改编自第五世界研讨会,但扩大subclassfication集团1′肺部静脉阻塞疾病(PVOD)现在提议。最近,biallelic突变EIF2AK4基因被发现的主要遗传原因PVOD [14),它是越来越多的承认PVOD复杂系统性硬化症或可以诱导化疗药物等毒素(15- - - - - -17]。因此,PVOD建议的子分类反映了我们新知识的不同的目的。
肺动脉高压的诊断算法经历了一些化妆品的变化但是一般原则存在的相似性。更大的重点一直在致力于基因测试2015 ESC /人的指导方针。多环芳烃和PVOD有很强的遗传倾向,和零星或遗传性疾病患者应该建议关于基因检测和咨询的可用性,给出许多将携带致病突变的可能性。具体建议也提供的方法如何测试不同的基因与多环芳烃和PVOD。
2015 ESC /人的一个方面的指导方针可能巨大的利益对临床医师是一种新的治疗算法对多环芳烃。的扩张治疗医疗设备在最近的多环芳烃和试验关注联合治疗意味着治疗策略现在更复杂(18- - - - - -21]。许多不同的组合多环芳烃可能从不同的类药物现在目标三个主要pathomechanistic通路与疾病发展(环前列腺素,endothelin-1和一氧化氮通路)22]。此外,联合治疗可以与一个前期的方法或顺序如果没有实现治疗的目标。
新算法表明,当考虑初始或治疗新创治疗PAH,患者应该首先进行危险分层到低/中间-或高危人群。虽然低/中间-和高危人群大致对应的那些功能类ii III和IV,分别是承认,一些患者在功能第三类将被归类为高风险其他预后的6分钟步行试验的距离等参数时,脑利钠肽,右心室功能和血液动力学。对于分层高风险,前期联合治疗是提倡,应该包括注射。epoprostenol,考虑到这一事实注射。epoprostenol仍然展示了一种生存的唯一药物受益超过3个月的多环芳烃。最近的一项研究[23]表明,前期三联合治疗在非常严重的多环芳烃与令人印象深刻的血流动力学和功能性反应持续在长期随访,提供的证据的概念更激进的治疗方法在这个人口。
也许最大的变化伴随着建议低/中度风险患者还应该提供前期联合治疗。这个建议来自于最近出版的野心研究[24),表明前期结合ambrisentan和他达拉非降低50%的主要复合发病率和死亡率终点,而ambrisentan或他达拉非孤单。尽管雄心的研究引人注目的结果,新的治疗算法采取了明智的做法,建议初始单药治疗仍然是一个同样可以接受的另一种低/中度风险的患者。个别病人的水平,临床经验表明,有许多患者达到治疗目标单一疗法和长期做的很好。此外,剩下的未知是前期联合治疗是否优于一个优化顺序联合治疗策略。换句话说,前期联合治疗从未正确测试咄咄逼人的序贯策略添加额外的治疗,如果治疗没有达到目标,是否单一疗法的早期评估后启动。
序贯联合治疗,推荐的大原则的新准则是保存之前的指导方针。目标是集高治疗目标,将病人分成低风险类别,本质上是翻译好的锻炼能力,缺乏临床右心衰和良好的右心室功能。如果治疗的目标没有得到满足,应该引入额外的治疗在早期随访。然而,现在的许多PAH药物可用,有药物组合,被认为是理想的吗?
仍然没有一对一的随机对照试验(相关的),评估的结果不同的多环芳烃联合疗法。此外,这些试验不太可能在不久的将来执行。然而,序贯联合治疗试验没有了一贯的积极成果,当前的指导方针试图分层水平根据这些研究获得的结果的证据。特定组合的多环芳烃,取得了积极的药物主要从相关的终端得到更高层次的相应建议。
自从上次的指导方针,也有较大的进步在药理和介入方法的管理慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)。肺部动脉内膜切除术仍然是最好的选择对于那些可操作的疾病。对于那些不实用的CTEPH或持久/手术后复发CTEPH,靶向治疗与可溶性鸟苷刺激riociguat推荐,这已被证实能改善血液动力学和功能能力(25]。气球肺血管成形术在世界范围内获得动力和有经验的中心正在提供这种经皮介入单独或结合不实用的疾病的靶向治疗。更新的治疗CTEPH算法提出了新的指导方针包含这些不实用的疾病的新治疗方案。
尽管他们广泛传播,改变医生行为准则的影响可以变量(26]。最近的研究证明了在现实生活中的医生坚持准则,只有6%的患者诊断的多环芳烃进行了所有的推荐测试应该执行的诊断(27]。尽管指南并不打算提供一个“食谱”,普遍适用于所有复杂的疾病患者,如多环芳烃,之间存在着显著的差距和临床实践指南建议。因此,同样重要的是识别障碍,防止采用指南,和指导方针已被证明是更有效的实践模式的改变伴随着活跃时实现策略等站订单,提醒系统,临床审计和反馈(28]。
最后,肺动脉高压是一个全球性的健康问题,但地区差异存在关于医疗资源,医疗保健重点和高成本的药物。因此,国际准则并不一定适用于所有地区。这样的差距并不仅限于发展中国家;例如,补贴多环芳烃联合治疗仍无法获得在澳大利亚。在药物的国家访问仍然有限,2015年的ESC /人指南应该为临床医生提供进一步支持和利益相关者游说为更广泛的药物访问符合世界的最佳实践。
脚注
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年7月20日。
- 接受2015年7月25日。
- 版权©2015人队