抽象的
胸膜感染的发病率正在增加。尽管有最佳的医疗管理,高达30%的患者将死亡或需要手术。病例报告表明,用盐水冲洗胸膜腔可能是有益的。
一项随机对照的试点研究,其中盐水胸腔冲洗(每天三次,共3天) 对需要胸管引流的胸膜感染患者,比较了天+最佳实践管理和单独最佳实践管理。主要结果是从第0天到第3天计算机断层扫描胸腔积液量的百分比变化。次要结果包括手术转诊率、住院时间和不良事件。
35名患者随机。与接受标准护理(中位数(四分位数)32.3%(19.6-43.7%)减少,接受盐水灌溉的患者对计算机断层扫描的胸腔收集量明显减少与15.3%(−5.5-28%)下降)(p<0.04)。冲洗组患者接受手术治疗的人数明显减少(OR 7.1, 95% CI 1.23-41.0;p = 0.03)。在住院时间、c反应蛋白下降、白细胞计数或降钙素原或不良事件方面,治疗组之间没有差异,也没有严重的并发症记录。
盐水冲洗可改善胸膜液引流,减少胸膜感染的手术转诊。目前,一项大型多中心随机对照试验有理由进一步评估其效果。
抽象的
胸膜冲洗是否能改善胸腔积液引流和胸膜感染脓毒症的解决?http://ow.ly/KPHeM
介绍
胸膜感染是一种常见而严重的条件,缺乏关于最佳管理的共识[1- - - - - -7]。美国和英国每年胸膜感染的发病率加起来是∼65 000 [8].该病的死亡率相当高:初次发病后6个月内约为20% [7,9,10].保守管理具有静脉抗生素和胸管排水是医疗疗法的主要支柱,但在三分之一的患者中失败,需要手术干预[7].然而,由于胸膜感染临床演变的广泛变异性和受影响人群频繁的基线共病,循证管理指南的建立受到阻碍。
Para-肺胸膜感染的自然历史通过增加良好程度的胸腔流体组织的速度和程度而在各个人之间变化[8].胸膜腔内进行性腔室和组织是一个自我传播的过程,涉及促炎细胞因子的激活和凝血级联,使胸腔液体引流随着时间的推移越来越困难[11,12].纤维蛋白原性胸膜环境的破坏是临床治疗的一个潜在的重要方面。
未予预防的手术干预是没有证明的益处,并且对许多病人是不可行的。缺乏胸膜内纤溶治疗单独的证据[7,13- - - - - -16].然而,2011年多中心胸腔脓毒症试验(雾2)的阳性结果表明组织纤溶酶原激活剂(T-PA)和DNase的组合改善了第7天的胸部射线照相外观[17],但这种方法成本高昂,需要进一步验证。
胎儿盐水灌溉是一种简单的技术,将生理(0.9%)盐水灌输到胸膜空间中通过一个原位胸部排水,并允许自由排水。在胸膜感染的治疗中,许多病例系列报道了作为手术的辅助或替代物的有希望的结果[18- - - - - -22].在几个欧洲中心,这种做法是胸膜感染保守治疗的组成部分,但尚未得到随机临床试验证据的支持。
我们假设胸腔内盐水灌溉将改善胸膜流体引流和脓毒症的分辨率,作为胸腔感染患者保守管理的一部分。
方法
学习规划
该试验是在英国的一个单一中心进行的试点随机对照试验。
受试者中
在符合Southemead医院(布里斯托尔,英国)的所有科目提供试验条目。在正常的临床实践中筛选受试者。筛选日志保留了非试用条目的录制原因。对于患者被认为进行试验,他们需要履行以下标准之一。1)在宏观脓性的胸膜液体;2)对细菌感染培养的胸膜液体呈阳性;3)葡萄染色对细菌阳性的胸膜液;或4)患者在感染临床证据的患者中具有pH <7.2(在血气分析仪中测量)的胸膜液。
在发烧的基础上,招聘医师评估感染证据,升高的白细胞计数和血清炎症标志物升高,例如C-反应蛋白(CRP)。
研究排除标准是:1)年龄<18岁;2)无法提供知情书面同意;3)以前的胸腔外科或血栓形成治疗胸膜感染;4)胸管放置> 72小时或尺寸> 12法语。
胸管排水和抗生素治疗
所有患者都接受了胸管排水,其中12条法国鞋带胸管在超声波引导下插入。所有收到i、 五,。抗生素根据当地医院指南(见在线补充材料)和局部微生物学建议。
根据临床反应,管理顾问静脉内抗生素被管理顾问改变为口服整合治疗。根据需要,持续抗生素治疗2至6周。
审判群体分配
在书面知情同意后,患者在胸管插入后接受了基线胸部计算断层扫描(CT)= 12小时。尽管胸管引流等胸腔收集的患者在1:1的比例中随机随机化,使用嵌段随机化和不透明的密封包络。分层标准是:1)> 25%或<25%的半胸体积,胸膜收集占据,2)超声检查的证据。
试验的干预
盐水灌溉
通过给药装置将250ml袋0.9%氯化钠注入胸腔通过胸管和滴水架上的三通水龙头。给药是通过重力(不是输液泵)进行的,并且没有施加压力来提高输液速度,输液时间超过1小时 H然后让管子自由排水。这一过程每天进行三次,共进行了九次灌溉。
标准护理
在标准护理中,为了保持管通畅,每天三次给予30毫升甘然盐水冲洗3天。胸部吸力(高达-20 cmh2O) 在两组的灌洗和冲洗之间,对胸管进行冲洗。
CT成像
使用Aquilion CX扫描仪(Toshiba Medical Systems, Crawley, UK)获取多检测器容积CT数据。这发生在基线(第0天,胸管插入后≥12小时)和第3天。静脉注射75 mL碘化造影剂45 s后获得全胸图像。标准采集参数:40-350 mA(自动调制),120 kVp,螺旋节距因子95和0.5 s旋转时间。扫描重建1.5毫米,并在专有工作站使用Vitrea软件(东芝医疗系统)进行复查。使用手动分割工具,勾勒出每个胸膜集合的轮廓,并由软件自动计算出体积(单位为毫升)。分割由两名经验丰富的胸部放射科医生分别进行,不了解临床数据或治疗干预。对差异(体积为>500 mL的>差异为10%,收集<500 mL的>50mL)进行了审查并达成共识。
手术治疗病人转诊指南
如果患者在持续的临床脓毒症、发热或CRP >100 mg·L时胸膜残留,则由治疗医师将患者转介给胸外科医生−1尽管有最佳的医疗管理。转诊的决定是在第3天,第二次胸部CT检查后作出的,或者由于病情迅速恶化,如果临床有指示,则更早。
试验结果
主要终点
主要结果是由两名独立的放射科医生(对治疗分配不知情)测量的从随机(第0天)到第3天CT胸腔积液量的百分比变化。
次要终点
次要结果是1)从第0天到第3天,炎症标志物(绝对和百分比变化)、白细胞计数、CRP和降钙素原下降;2) 基线检查时发热者退热的时间(小时);3) CRP降至100以下的时间(天) mg·L−1;4)1和3个月内提到胸外科患者的比例;5)医院持续时间避免随机排放;6)从随机化到第7天中排出的胸膜流体总量;7)1和3个月的全因死亡率;8)所有,严重,严重,不良事件的频率。
负责的顾问记录了转诊患者接受手术治疗的原因和手术原因。然后,在数据分析之前,由一名对患者试验治疗不知情的独立审查员对每个病例进行审查。
统计分析
在数据过滤和分析之前准备并同意书面分析计划。如果由于没有因临床恶化而促使紧急手术而没有进行任何盐水灌溉剂量或对照冲洗,则从初步分析中排除了受试者。
所有分析都是使用GraphPad Prism进行的(5.0版; GraphPad软件,La Jolla,CA,USA)。数据显示为平均值±sd或中位数(四分位数范围)。描述性统计用来总结病人的特征。参数数据组间差异采用t检验,非参数数据组间差异采用Mann-Whitney u检验。Fisher精确检验用于分类变量。在5%水平上有统计学意义。
功率计算
由于这是一项试点研究,没有正式的电力计算,但出版的案例报告和我们自己有限的使用灌溉经验表明,35-40名患者的目标招聘了10%的后续率损失将适当对此飞行员申请学习。
道德批准和注册
该研究在招募开始前获得伦理和监管批准(英国研究伦理委员会参考09/H0102/58)。该试验注册为随机研究(ISRCTN编号:21646859)。
结果
耐心
示出了登记,分配和后续的患者的主要分析的流程图中呈现图1.在2009年12月至2012年3月期间,研究人员筛选了47名参与者,招募了38名参与者。3例患者在首次胸部CT扫描后没有随机分组(CT扫描时没有残留收集;流失掉了;病人被转到重症监护室,不能再同意了)。35名参与者接受生理盐水冲洗或标准护理,34名参与者在第3天再次接受胸部CT检查。因此,初步分析包括34名参与者(18名接受盐水冲洗,16名接受标准护理)。
基线检查时记录的受试者的人口统计学和临床特征如所示表格1.均值±sd参与者的年龄为60.5±17.97岁,35人中有26人(74.2%)是男性。治疗组的特征相似,细菌学和其他临床参数数据与以前的胸膜感染研究相似。
数据质量
CT成像对CT成像的胸腔收集量(ML)百分比(ML)的百分比(ML))有34个试验参与者中有34名。标准护理中的一名患者需要在第2天期间临床劣化所需的手术,因此没有经历重复CT胸部。随访没有损失,所有参与者可提供3个月的随机性数据。
主要终点
与标准护理相比,盐水冲洗组CT胸膜体积明显减少了32.3% (19.6-43.7%)与标准护理15.3%(−5.5-28%(p<0.04)(图2)。
次要终点
住院时间
四名患者(两名为冲洗组,两名为对照组)在符合出院条件后需要进行复杂的出院计划。除这四名患者外,从随机化到出院的平均住院时间为14天 天数(范围3-42 对照组30天与灌溉臂8天(4-36天)(P = 0.22)。
胸部手术的需要
与标准护理相比,冲洗组需要较少的胸部手术干预:17例中有8例需要与18人中有2人(OR 7.1, 95% CI 1.23-41.0;p = 0.03) (图3)。
手术转诊的审查由一位独立的、经验丰富的医生进行,对治疗分配不知情,除一例外,其余病例均达成一致。所有转介手术的原因是持续的胸膜收集和持续的脓毒症临床证据(由管理医生评估发热、白细胞计数和CRP)。
排水的胸膜液总量
与最佳标准护理相比,灌洗液组在随机分组后6天的胸膜液体引流总量增加:灌洗液组为2075 mL (1050-2744 mL)与标准护理组为376 mL (287-632 mL) (p<0.001)。然而,在减去给药的生理盐水总量之后通过引流(生理盐水冲洗和生理盐水冲洗)两组间差异无统计学意义(p=0.255)。
死亡率
两个群体3个月的死亡率相似(18人中的灌溉二;标准护理:零1,17; P = 0.49)。死亡的原因与胸腔感染无关(小肠梗死(n = 1)和根本恶性肿瘤(n = 1))。
炎症标志物和温度的变化
在白细胞计数或群体之间的CRP率下没有看到差异(第0天第3天)。当受试者变得浮子(灌溉臂5天(0-6天)的时间也没有差异与标准护理手臂4.5天(0-6天))。
3个月随访时肺功能测试
随机化后3个月经历了强制性致力容量(FVC),并表示预测%。两组之间没有检测到差异:灌溉组75.5±23.8%与标准护理组pred为78.5±13.8% (p=0.68)。
符合盐水灌溉和副作用
盐水冲洗的耐受性良好,没有明显的严重副作用。一名患者有未确诊的支气管胸膜瘘,在第一次冲洗开始时,她的嘴里有咸水的味道,因此没有给予进一步冲洗。1例患者从引流管插入处周围漏出生理盐水,另1例患者在一次冲洗过程中经历了局部胸部不适。18名患者中有5名在部分冲洗过程中没有接受完整的250毫升生理盐水,因为它是在重力下进行的,而不是在压力下强制进行,以减少并发症。
讨论
这些数据表明,与标准医疗管理相比,对于初次胸管引流后仍有残余胸膜收集的胸膜感染患者,胸腔内盐水冲洗治疗可显著减少胸膜收集的大小。3年后,CT上胸膜液体积减少32% 与单纯胸管引流治疗的患者相比,冲洗组的天数减少了15%(p<0.04)。
尽管本试验研究中的患者数量相对较少(34例纳入主要终点分析),但从人口统计学和基线胸片混浊评分、是否存在房颤、化脓和系统性脓毒症标志物来看,治疗分配组均表现出良好的平衡。
稳健的试验设计增加了这些结果在更大的未来研究中重现性的可能性。我们在CT上使用人工分割胸膜收集物来测量终点,这被认为是胸膜病理学容积测量的放射学黄金标准[17,24]并通过两个蒙蔽治疗分配的放射科医生独立进行。
改善胸腔流体引流的临床相关性反映在需要胸部外科介入的肺部手术中的患者较差的灌溉臂,以便在灌溉臂18中的18个中的两(11%)和18个中的两(11%),其中17个(47%)在控制手臂)。案例审查由独立呼吸师医生,蒙蔽治疗分配,证实了关于手术转诊的决定是临床合适的。
改进的放射线分辨率之间的胸腔收集和促进临床结果之间的关联类似于2011年薄膜2试验的牙周胸部T-PA加的结果报告的结果[17].它们在T-PA和DNase中显示出58%的胸部射线照片透露型,而DNase在3天内的CT体积的32%的改善相比,CT PA和DNase。然而,与薄雾2研究不同,我们没有发现系统脓毒症标志物定居的时间差异。这可能是由于我们的小样本大小。
最佳灌溉量和频率尚不清楚。该试点研究所选择的政权与许多欧洲中心(Charles Marquette,尼斯大学,Nice,法国;个人通信)一致,尽管高达500。 在一些中心,每种灌溉都使用mL。我们的研究方案与严重或频繁的副作用无关,并且在标准的呼吸病房环境中,护理人员很容易提供。需要进一步研究,以确定最佳的输送方式和盐水灌溉量。
至少有两种可能的机制可以解释临床结果的改善:1)去除和稀释细菌、细胞因子、炎性细胞和促进胸膜液组织的促纤维蛋白原凝血因子[11,12,25- - - - - -27];和2)通过物理冲洗过程减少淤滞,从而组织胸腔内内容物,以增加液体排出。可以假设,如果在早期胸膜感染时开始灌洗,这两种效应都会放大,从而进一步限制胸膜间隙纤维化。
冲洗组手术转诊率降低的另一个原因是第3天扫描时CT明显改善。治疗医师在决定是否转诊手术时可以使用该扫描,因此可能有助于决策过程。值得欣慰的是,3岁时胸片和肺功能(FVC)的表现 两组之间的月数相似,表明冲洗臂缺乏手术干预不会影响呼吸系统损害的长期结果。
该研究的限制是试验设计中固有的偏差的可能性:临床团队和患者对治疗分配并不是视而不见的影响,这可能影响临床决策。然而,由于报告放射科医师的致盲,这对主要终点没有影响。此外,蒙蔽治疗的独立观察者审查了外科调节决策,并与未粘结的临床医生展示了一致性。
胸膜感染患者的最佳管理取决于个体共病和获得医疗资源的情况。盐水冲洗成本低廉,似乎安全且耐受性良好,对于不选择手术的患者可能特别有用。
该试验表明,与标准护理相比,在CT测量初始胸腔导管引流后,胸腔内盐水冲洗可改善胸膜腔收集的清除率。两组患者在住院时间或炎性标志物下降方面无差异,但由于以下原因,需要手术干预的受试者较少:灌洗臂持续性胸膜脓毒症。现在迫切需要使用胸腔内盐水灌洗进行大规模随机对照研究,包括单独使用或与其他胸腔内疗法结合使用,使用硬主要终点死亡率和住院时间。
致谢
感谢Charles Marquette(尼斯大学,尼斯,法国)对灌溉制度的建议。
脚注
本文提供了补充材料www.qdcxjkg.com
临床试验:本研究注册于www.isrctn.com识别号为21646859。
支持声明:该试验由北布里斯托尔国民保健服务信托基金的无限制教育拨款资助(拨款编号FSF08-2)。本文的资金信息已存入乐趣.
利益冲突:无声明。
- 已收到2014年8月11日。
- 接受2015年3月12日。
- 版权所有©2015