肺动脉高血压(PAH)仍是致命的疾病,影响包括儿童在内的所有年龄段的患者[1]。在过去的20年里,在疾病的理解中取得了重大进展,特别是在医学方法中,引入了新的疗法。面向目标的策略代表了PAH管理层的重大进展,并成为成年人PAH最佳治疗方法[2]。实际上,它被认为是日常练习的一部分,并且在不符合目标时,应导致治疗增加。在欧洲心脏病学会/欧洲呼吸社会诊断和治疗指南或肺动脉高压治疗方案中,建议了目188bet官网地址标[3.那4.]。Nickel.等等。[5.]描述了他们自己对PAH成人患者的局部治疗方法,并显示当目标导向策略被应用时,生存率有显著改善[5.]。该概念是基于定义疾病的标记,并系统地改变,然后将治疗适应这些变化。为了成功,它需要鉴定标记的鉴定以及与改进结果相关的变化。在良好(法国)举行的最后一次肺动脉高血压研讨会上,特定的工作组致力于肺动脉高压的治疗目标,并讨论了所有潜在的治疗目标[2]。这种方法被认为对肺动脉高压临床分类组中包含的所有患者的患者有效。但是所有患有PAH患者的治疗目标是相似的(临床分类第1组)?具体讨论提出了重要问题:在不同亚组的肺动脉高压亚组中的治疗目标是什么?这是PAH集团是一种非均相患者的关键问题。特别是,儿科小组可以被视为特定的群体,并在最后的世界研讨会上受益于特定的工作队[1],本集团的已发布课程的一部分与治疗目标有关。
然而,儿科PAH的反复性问题是缺乏鲁棒研究,允许在这群人群中得出强烈的结论。来自大型注册表的最近数据突出了与成年人群相比的流行病学和病态的差异[6.-8.]以及儿科肺动脉高压的诊断方法[9.]。揭示登记处的儿科部分(注册机构以评估早期和长期PAH疾病管理)[7.],建议一些风险因素,但目前不能用作治疗目标。同样,一些其他单一的中心研究已经描述了其他危险因素。
迫切需要在PAH的儿童中定义面向目标的治疗[10.]在这个问题上欧洲呼吸杂志,P.Loegstra.等等。[11.]必须祝贺提出他们的重要数据。本研究表明,儿科PAH人口的一些治疗目标。虽然仅招募了62名患者进行了此分析,但若干标准允许数据的稳健性,单中心设计和荷兰,该中心是儿科肺动脉高压的全国转诊中心,允许所有人的一致和系统的方法耐心。此外,所有分析的患者都是治疗Naïve,这是该分析方法的最重要方面之一。然而,我们可能只是注意到招聘占13年的时间,这可能会引起一些偏见。这增加了小儿PAH研究中的困难,用于收集强大的数据。因此,正在进行的大型注册管理机构,例如TopP登记处(儿科肺动脉高血压的跟踪实践和结果的登记处),希望通过P通过PIONEERING工作确认Loegstra.等。[11.]。
如p突出显示Loegstra.等。[11.],在定义治疗目标方面必须谨慎,因为这与风险因素不同。如果在儿科人群中公认诊断的风险因素,我们仍然缺乏潜在的治疗目标的验证。治疗目标是显示与治疗相关性的变化,并与结果相关。
功能类[11.那12.];血液动力学参数(平均肺动脉与系统动脉压的比率[12.],右心房压力> 10 mmHg和肺血管阻力指数(PVRI)> 20木单位·m-1[2那7.那13.];脑利钠肽(BNP)/ N-末端Pro-BNP(BNP / NT-probnP)[12.那14.那15.[回声参数(收缩到舒张持续时间率[16.];左侧留气直径[17.];三尖瓣平面环形偏移(TAPSE) [11.]已据报道,当在诊断时测量时,所有人都据报道与结果相关联。这些标记中的一些确实被用来制定风险的儿科决定因素[1]。但是,这些变量的变化目前尚未被认为是治疗目标,因为到目前为止没有数据确认其变化与结果相关。P.Loegstra.等。[11.]识别功能类,录像带和NT-probnp作为治疗目标。
功能阶级被认为是成年人的治疗目标[2[此外,尽管考虑了儿童功能类的定义[18.]多个报告证实了功能级的有效性作为儿科的风险因素[7.那11.那12.]。发现成人的功能级别二级导致了更好的结果。P.Loegstra.等。[11.]报告从功能级IV改进是一个更好的结果的预测因素;然而,由于以前在成人中观察到的儿童,他们无法显示出相同的结果,IE。从他们的研究中出现了功能级III,成为儿童的目标而不是功能级别二级,这是成人的目标。然而,明确提到了由于研究队列缺乏权力,应当谨慎行事。从较大组患者的数据可能表明,功能级别II类也是儿科患者的目标,功能级别III不是理想的。
几个,单中心,回顾性的儿科研究表明,BNP / NT-PROPNP是在诊断时测量的预后值的生物标志物[12.那14.那15.]。再次,PLoegstra.等。[11.可以证明,在随访中,NT-Probnp的减少是一种预测因子,并满足儿童治疗目标的标准。他们报告了<1200 ng·l的阈值-1作为潜在目标。当报告NT-probnp的阈值时,应始终提出小心,因为有时在不同的实验室中使用不同的测量方法,并且阈值可能会有所不同。考虑到这一点,这种生物标志物似乎对儿科PAH患者的后续行动似乎是主要的兴趣。
在开发超声心动图变量作为风险因素和/或潜在治疗目标存在重大兴趣,因为这是一种不容易的技术,可以在儿科患者中容易地进行。此外,由于这种群体中心脏导热液的潜在风险的潜在风险,即使血液学性仍然是重要的预后参数,也存在对儿童的反复血液动力学评估的一些担忧。[9.]。Tapse是一个优秀的候选者,因为它与右心室功能相关,并且由几项成人研究支持[19.-21.]。然而,关于在成人中使用的一些争论仍然存在一些争议,作为治疗目标,一些专家挑战公布的结果,认为它可能在多变量分析中验证,此外,它可能在Tricuspid存在下误导反流或先天性心脏病修复。这些数据仍未发布,但应尽快发布。但是,P由P研究Loegstra.等。[11.],通过提供似乎与改善结果相关的阈值(> 12mm),确认使用录像机变化作为儿童的治疗目标。我们再次与门槛持谨慎态度,因为儿童的录像机可能适应大小。在新生儿中正常临时不能与青少年相同。P.Loegstra.等。[11.[提高这个特殊问题,Z分数可能是更好的方法。
我们现在接近在具有这些新数据的儿童中开发目标导向的方法。我们仍然应该在较大的患者队列中确认这些结果,但它很有前景和类似的结果是预期的,即不受控制的单一或多长期的研究或注册管理机构(TOPP或POPP或揭示)。此外,目前目前对儿童的新药物治疗进行了控制和不受控制的研究,并包括其他潜在目标(超声心动图,血液力学,生物标志物,功能阶级等等。)作为辅助端点。到目前为止,与成年人相比,有趣的是,与成年人相比,运动能力并未被认为是儿科的危险因素或治疗目标。这可能是由于难以执行和再现运动测试;在儿童中6分钟的步行测试或心肺运动。到目前为止出版了争议的结果[22.-24.]但是,我们很快就可以在7 - 8岁以上的儿科患者中支持其用途。其他研究正在分析多种因素,这些因素可以在可能与结果相关的心肺运动期间测量。
所以问题的答案,“我们准备在儿科PAH开发治疗目标战略吗?”可能是是的。事实上,这是在大多数推荐专家中心进行的,但到目前为止没有数据确认其有效性。P.Loegstra.等。[11.]显然为这种方法铺平了道路,我们现在必须验证大型队列和研究中的这些数据。我们需要证明,这些目标对所有年龄组和儿科的PAH的疾病有价值,并试图验证其他目标,以进一步改善护理。这是几项研究中正在进行中。
在不提高儿科PAA的特定方面,我们无法得出结论,这可能确实挑战治疗目标方法。在成人中,治疗目标是标准做法,并促使治疗,双重或三重组合治疗增加。我们目前在儿童中的问题是,如果有的话,我们有很少的毒品,如果有些国家被批准用于治疗。目前在成人使用的治疗中目前若干研究确实正在进行,以确认疗效和安全性以及应使用的剂量。希望这些研究应该解决这个问题并导致药物批准。但是,目前的可用数据,描述这些药物在儿科的这些药物的临床实践中的用途,有利于它们的疗效和安全性,并允许遵循治疗目标方法。
儿科PAH社区最近在改善PAH的诊断和治疗方面取得了巨大进展,但在寻找治愈之前我们还有很长的路要走。直到这样的时间,优化可用处理是为这些困难和脆弱的患者提供最有效的护理的最佳方式,并且治疗目标是应允许改善的结果。
脚注
利益冲突:披露可以在本文的在线版本旁边找到www.qdcxjkg.com.
- 已收到2014年9月5日。
- 公认2014年9月5日。
- ©ers 2014.