摘要
本研究的目的是评估CT血管造影右室扩张是否可用于评估急性肺栓塞患者的死亡风险。
Medline和EMBASE的搜索截止到2013年4月30日。对急性肺栓塞患者在CT血管造影时右心室扩张(右至左心室直径)或功能障碍(室间隔弯曲)与30天和3个月死亡之间的相关性研究进行了系统回顾和meta分析。
ct检测到的右心室扩张与所有肺栓塞患者30天死亡率增加相关(OR 2.08 (95% CI 1.63-2.66);p<0.00001)和血流动力学稳定的患者(OR 1.64 (95% CI 1.06-2.52);p=0.03),以及肺栓塞导致的死亡(OR 7.35 (95% CI 3.59-15.09);p < 0.00001)。右心室扩张与3个月死亡率之间也存在相关性(OR 4.65 (95% CI 1.79-12.07);p = 0.002)。
由CT血管造影评估的左右心室扩张可用于评估全共用死亡风险,患有肺栓塞和血流动力学稳定的患者。
摘要
多探测器CT可用于评估急性肺栓塞患者的短期死亡风险http://ow.ly/sNcBU
介绍
最近的指南建议根据估计的死亡风险对急性肺栓塞患者进行量身定制的临床治疗[1,2].在这些患者中,风险分层模型将患者的血流动力学状态(主要存在休克或低血压)与心肌功能障碍或损伤标志物结合起来[3.].在休克或低血压患者中,死亡率高,建议在没有进一步风险分层的情况下,通过溶栓或切除栓塞进行早期再灌注[1,2].在血流动力学稳定的患者中,死亡率从<1%到10% [4- - - - - -6];这种广泛的范围使风险分层至关重要,以驱动临床管理。右心室功能障碍或损伤与急性肺栓塞患者的死亡率增加有关,并且已被要求将血管动力学稳定的患者分层造成死亡的风险[7- - - - - -9].
评估右心室功能障碍(超声心动图或脑利钠肽水平)或损伤(肌钙蛋白水平)需要时间,费用昂贵,而且在一些医院不易于24小时进行。目前,CT血管造影是诊断急性肺栓塞最常用的方法。多层扫描仪的发展使心脏心室和肺血管的精确可视化成为可能。两种不同的方法被提出评估右心室扩张的CT血管造影。一种选择是获得多平面重建CT图像,目的是重建超声心动图的根尖四腔视图[10].第二种方法是在不重建的情况下,在诊断肺栓塞的同一轴向横向图像中测量心室[11].这些方法获得的右心室与左心室的尺寸比是迄今为止在CT血管造影中评估急性肺栓塞右心室扩张最常用的指标。CT血管造影显示右心室扩张与急性肺栓塞患者死亡风险增加相关[7,11].使用这些方法,诊断和风险分层可以合并为单一程序。
我们进行了一项系统综述和meta分析,以评估CT血管造影右室扩张或功能障碍对急性肺栓塞患者死亡风险分层的价值。
材料和方法
选择右-左心室尺寸比和向左心室弯曲的室间隔(IVS)分别作为右心室扩张和右心室功能障碍的标志。我们评估了急性肺栓塞患者与这些标志物相关的死亡风险。研究结果为30天死亡和指数肺栓塞后3个月内死亡。我们遵循了指南和流行病学观察性研究荟萃分析(MOOSE)清单[12].
搜索策略
截至2013年4月30日,我们在Medline和EMBASE进行了不受限制的搜索。搜索条件包括“急性肺栓塞和计算机断层扫描”。没有语言限制。人工检索检索到的文章和评论文章的参考列表,以寻找其他相关的研究。两位作者独立地进行了搜索,并使用预定的标准审查了所有已确定的出版物和摘要。
入选标准
本综述包括以下研究:1)肺栓塞的客观诊断;2) CT血管造影右室扩张或功能障碍评估;3)诊断肺栓塞后30天死亡和/或3个月内死亡。分歧通过与第三个调查员达成一致意见并通过讨论解决。
关于重复出版物,审议了最近的一份。为了评估评估者对研究选择的一致性,我们使用了κ,它衡量超出偶然性的一致性[13].
数据提取
对于每项研究,以下数据由两位作者独立提取:一般数据(研究设计和发表年份);患者(人数、平均年龄、性别、合并症、血流动力学状况和接受溶栓治疗的人数);CT扫描仪的特征(单或多探测器);CT血管造影评价的标记物(评估右心室扩张或功能障碍的方法);和临床结果(死亡)。研究质量采用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表进行评估[14].
meta分析的研究选择
要考虑进行荟萃分析,ct评估的右室扩张或功能障碍的迹象必须在至少五项研究中报告。如果有以下数据,则纳入meta分析:1)CT表现为右心室扩张或功能障碍的患者中有/没有研究结果的患者人数;或2)计算右心室扩张或功能障碍的CT标记物的死亡风险指标。研究人员联系了研究作者,要求获得允许纳入荟萃分析的数据。
统计分析
我们确定了CT血管造影评估的右心室扩张或功能障碍患者死亡的合并优势比(ORs)和95%置信区间(CI)。我们计划对以下情况进行单独分析:1)30天死亡;2)血流动力学稳定的患者;3)肺栓塞死亡;4)不同的CT血管造影右室扩张评估方法和不同的截断点;5)关于住院时间超过3个月和3个月之间死亡的研究报告;6)右心室功能障碍。
使用Mantel-Haenszel方法汇集数据[15];我们根据固定效应模型在缺乏显著异质性的情况下和随机效应模型在存在显著异质性的情况下报告结果[16].我们使用随机效应模型是因为除了研究中的抽样误差外,它还考虑了研究之间的差异。对于呈现零细胞的研究,添加0.5是为了正确估计风险措施。对于与死亡显著相关的右心室扩张或功能障碍标志物,通过预测值的meta分析计算其阴性预测值和阳性预测值[17].通过科克伦卡方检验和I2异构性的测试。我的2测试测量了研究结果的不一致性,并描述了研究估计中由于异质性而不是抽样误差造成的总变异的比例[16,18].在p<0.10和I2> 50%。漏斗情节用于评估出版物偏见[15].
使用RevMan 5.1 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK)和STATA/SE 10.1 (StataCorp, College Station, TX, USA)进行统计分析、森林图和发表偏倚分析。为了纳入定量分析,研究必须提供足够的数据来计算效应量。我们从直接从研究中获取的研究特异性or或从细胞计数中估计的粗or中计算出总or值(95% CI)。我们还从研究中直接获取特定的CIs,如果它们被报告或使用相应的标准误差计算。该研究在没有任何外部支持的情况下进行。
结果
总体而言,发现了1504篇论文,其中36篇符合纳入标准。图S1中的文献搜索和学习选择的流程图。学习选择的审稿人之间的协议很好(κ统计0.85)。研究的主要特点显示在表1.8项研究采用前瞻性设计,27项研究采用回顾性研究。至少39例,最多1596例患者被纳入个体研究。7项研究对患者进行了住院期间的随访,17项研究对患者进行了长达30天的随访,12项研究对患者进行了长达30天至3个月的随访。两项研究报告了在同一研究人群中评估的右心室扩张的不同征象。这些研究都被纳入了荟萃分析,但在每个单独的分析中只有一项研究被纳入。
ct血管造影右室扩张标记
右室扩张的CT评估方法、扫描仪特点及图像重建的应用[47]显示在表2.
在大多数研究中,评估了右心室扩张作为左右心室比率。34研究报告了左右心室短轴直径比,四项研究右侧脑室体积比和对左右心室比率的一项研究。在16项研究中,在28项研究中,在横向双维图像中评估了左右心室短轴直径比,并在16项研究中进行重建的4室图像。右左右心室比率的截止值在研究中是不同的,并报告表2.
CT评价右心室扩张的meta分析
我们进一步评估了36项关于CT血管造影右室扩张的预后价值的研究,以纳入meta分析。最初排除了15项研究[10,19,20.,22,26,31,33,35,38,39,41,43,46,50,52].其中6例是在与作者接触后纳入分析的[22,35,38,39,43,52].在8项被排除的研究中,5项研究观察到CT右心室扩张与不良结局之间的关联。
因此,27项研究(4767例患者)符合纳入右左心室比(直径、面积或体积)与3个月内死亡的meta分析[11,21- - - - - -25,27- - - - - -30.,32,34- - - - - -36,38- - - - - -40,42- - - - - -45,47- - - - - -49,51- - - - - -53].右-左心室比值的增加与死亡之间存在相关性;随机效应模型计算的总OR为2.11 (95% CI 1.61-2.76, p<0.00001)2的44% (图1).这种关联在回顾性研究的亚组中得到证实(21项研究;或2.13 (95% ci 1.56-2.91);我251%)和前瞻性研究(6项研究;或1.99(95%置信区间1.13-3.50);我214%) (图1).漏斗图如图S2所示。
与不同技术开发的CT扫描仪进行的研究中的研究强度相似(平均探测器≥16或<16)。
30天死亡
在报道30天死亡的15项研究(4661例患者)中,发现死亡与右心室扩张(测量为右-左心室直径比)之间存在相关性(OR 2.08 (95% CI 1.63-2.66);p < 0.00001,我214%) (图2) [11,22,24,28,32,34,36,38- - - - - -39,43- - - - - -44,47,49,52,53].漏斗图如图S3所示。
横向图像测量的右左心室直径比的合并估计阴性预测值为95% (95% CI 93-97%),阳性预测值为10% (95% CI 6-15%)。30天内死亡与右心室扩张之间的相关性在一项单独的分析中得到了证实,该分析通过横断面图像评估了右-左心室直径比(11项研究,3982例患者;或2.25(95%置信区间1.69-3.00);p < 0.00001,我214%)或重建的四腔室视图(4项研究,679例患者;或1.67(95%置信区间1.04-2.70);p < 0.04,我219%)。与不同临界值相关的结果在图3和4.
6项研究(2254例患者)报道了血流动力学稳定患者的左心室直径比(均测量横向图像)[11,32,34,44,49,53].这些研究的meta分析显示,右左心室直径比患者30天死亡风险增加,OR为1.64 (95% CI 1.06-2.52;p = 0.03,我20%) (图5).漏斗图如图S4所示。
八项研究(2925名患者)在30天内报告导致肺栓塞死亡[11,32,36,38,39,44,49,53].对这些研究进行分析发现,右左心室比率与肺栓塞导致的死亡之间存在相关性(OR 7.35 (95% CI 3.59-15.09);p < 0.00001,我216%)(图S5)。漏斗图如图S6所示。右左心室比值对30天内肺栓塞死亡的阴性预测值为99% (95% CI 98 ~ 100%),阳性预测值为5% (95% CI 2 ~ 12%)。当分析局限于7项关于右心室与左心室比例的研究时,证实了相关性(OR 7.78 (95% CI 3.53-17.14);我228%)(图S7)和专门报道血流动力学稳定患者的5项研究(1994例患者;或3.48(95%置信区间1.36-8.91);我20%)(图S8)。
3个月内死亡
7项研究(782例患者)报道了指数肺栓塞后3个月内左右心室直径比和死亡率。除了一项研究外,所有研究都报告了横断面图像测量的右心室-左心室直径比[23,27,35,42,44,51].对这些研究的分析表明,右心室直径比与死亡之间存在显著相关性;随机效应模型测量的OR为4.65 (95% CI 1.79 ~ 12.07;p=0.002),异质性显著(I251%)。其中5项研究(647例患者)报告了在就诊时血流动力学稳定的患者的独立数据[27,35,41,44,50].对这些研究的分析显示,右心室直径比与死亡之间具有统计学意义的相关性,通过随机效应模型测量的OR为5.14 (95% CI 1.45-18.19, p=0.01),具有显著的异质性(I263%)。漏斗图未显示上述任何分析中的发表偏倚。关于IVS弯曲和其他CT特征的预后价值的数据在补充材料中给出。
讨论
该meta分析显示,在急性肺栓塞患者的一般人群中,肺CT血管造影时右心室扩张与30天死亡风险的增加有关,以及在诊断时血流动力学稳定的患者。增加的风险被证实是由肺栓塞引起的死亡。
血流动力学稳定的患者的最佳管理仍然是急性肺栓塞患者中最具争议的问题之一。在这些患者中,需要对死亡风险进行分层,以调整临床管理。通常由超声心动图评估的右心室功能障碍与住院死亡风险增加有关。最近,CT血管造影在评估右心室扩张中的作用已被确定,如果得到证实,可使危险分层更简单,并在紧急情况下迅速可用。最近发表的一项荟萃分析显示,次大块肺栓塞患者的死亡风险增加[54].确认这个协会在真正的“短期”阶段(30天)和3个月不同CT测量(横向和4-chamber图像,和静脉注射鞠躬),和在一个大的人口(约4000名患者),我们的研究为CT血管造影术的角色在肺栓塞患者危险分层。更具体地说,我们的发现支持使用单一测试来诊断肺栓塞和评估死亡风险。
CT血管造影右室扩张对死亡的阴性预测值高达95%。然而,99%的肺栓塞死亡的阴性预测值在30天内允许识别血液动力学稳定的急性肺栓塞患者,这些患者可以在短期住院期间甚至作为门诊患者进行管理。使用对死亡敏感性较高的临界值(右左心室比值≥0.9)可提高该治疗方法的安全性。目前,只有一项随机对照试验比较了死亡风险低的急性肺栓塞患者的家庭治疗与住院治疗[55].在这项研究中,使用肺栓塞严重程度指数鉴定了低风险患者。在前瞻性研究中评估了鉴定急性肺栓塞患者鉴定急性肺栓塞患者的准确性,并在前瞻性研究中评估了有希望的结果[56].CT血管造影对右心室扩张的评估可以潜在地提高临床预测规则在门诊诊断低风险患者时的准确性。
CT血管造影右室扩张对死亡的阳性预测价值很低(~ 10-15%)。这一发现与通过超声心动图和生物标志物得到的结果相似。因此,在单个患者中使用这些标志物之一进行治疗升级的想法可能是不合适的。可以想象,在CT血管造影右心室扩张的患者中,进一步的危险分层将改善临床管理。超声心动图和肌钙蛋白是否能提高CT血管造影对死亡的阳性预测价值尚不明确。一项前瞻性研究表明,CT右心室扩张加肌钙蛋白增加可增加预后价值[57].目前,尚无研究旨在验证ct引导下急性肺栓塞的治疗方法。肺动脉栓塞溶栓(PEITHO)研究旨在评估溶栓治疗与安慰剂相比在右心室功能障碍和肌钙蛋白增加的血流动力学稳定患者中的临床益处[58].由于部分患者在CT血管造影时诊断为右心室功能障碍,本研究可以为这些患者的基于CT血管造影的治疗策略提供证据。
有几种方法被提出用于评估急性肺栓塞患者的CT血管造影右室扩张。右-左心室直径比更常用来测量右心室扩张,因为它计算简单,反映了超声心动图中右心室扩张的概念。我们发现右-左心室直径比值截断值越高,死亡风险越高。不同的方法被用于评估CT血管造影中右心室与左心室的比率。meta分析显示,无论采用何种方法(直径比、体积比或面积比),CT右心室扩张均可用于对急性肺栓塞患者进行分层。事实上,单独的分析显示了横向和重建图像的相似结果。用重建图像评价右心室扩张需要时间进行重建和测量。横断面图像的测量与肺栓塞的诊断相同,在图像采集结束时立即可用,不需要进行后处理。
作为我们分析的另一个发现,改进的扫描仪技术(探测器的数量)似乎与改善与右心室扩张相关的死亡风险预测无关。可以想象,改进的技术可以提高评估肺小结构(节段或亚节段动脉)的准确性。
我们的研究还展示了IVS向左心室和死亡率鞠躬之间的关联。鉴于关于IVS鞠躬的有限研究报告,血管动力学稳定患者的单独分析是不可能的。我们的研究中的任何研究都没有使用ECG门控程序,这可能是评估IVS鞠躬的具体目标的限制。
CT入路的一个局限性是不能通过超声心动图对右心室的肺动脉高压、右心室运动减退和三尖瓣运动进行功能评估。
除了元分析方法(结合异构数据集)的内在内部,我们的研究还有几个局限性。例如,关于在研究中血管动力稳定性的定义的差异。在该荟萃分析中,无法评估Interobserver协议在评估右心室扩张或CT的功能障碍。但是,Interobserver协议被证明对评估右左右心室直径比率有益[11].在30天以上和3个月内死亡的分析中发现显著的异质性。然而,风险分层的主要临床意义与医院管理有关。因此,30天的预后价值是临床医生最感兴趣的。
总之,我们发现,CT血管造影评估的右心室扩张可用于识别血流动力学稳定的急性肺栓塞患者,这些患者的死亡风险或高或低。在前瞻性研究中,对于CT血管造影右室扩张和右室扩张的肺栓塞患者,应该评估不同的治疗策略(包括家庭治疗和早期出院)。
致谢
我们愿意承认g .艾维瑞姆(放射学的部门,特拉维夫Sourasky医疗中心,特拉维夫和萨克医学院,特拉维夫大学,特拉维夫,以色列),n Ceylan(放射学的部门,针对大学医学院,伊兹密尔,土耳其),a可•福尔兰正(放射学的部门,匹兹堡大学医疗中心,匹兹堡,PA,美国),F. Klok (Leiden University Medical Center, Leiden, Netherlands), M.T. Lu (application Imaging Science Laboratory, department of Radiology, Brigham and Women 's Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA), M.S. Nural (Ondokuz Mayis University,医学和放射学院,土耳其Samsun),F.J. Rybicki(应用影像科学实验室,放射科,Brigham和妇女医院,哈佛医学院,波士顿)和S.K. Venkatesh(诊断放射科,国立大学医院,新加坡,马来西亚国立大学卫生系统)提供的未发表的数据包括在本分析。
脚注
有关编辑评论,请参阅1554页.
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利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.www.qdcxjkg.com.
- 收到了2013年8月23日。
- 接受2013年12月27日。
- ©2014人队