抽象
慢性阻塞性肺疾病更新新的全球倡议向前,包括症状和风险理念融入到治疗的决定感动治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)的原则。然而,没有临床表型的概念,提到包括在内。人们认识到,COPD是一种非常异质性疾病,而不是所有的患者可用于治疗所有药物响应。应答者到疗法识别是慢性疾病至关重要提供最适当的治疗和避免不必要的药物。的经典定义的慢性支气管炎和肺气肿的表型,与重叠COPD哮喘和频繁exacerbator的新描述的表型一起,允许共享临床特征和结果,并且更重要的是,现有治疗类似的反应的患者进行简单分类。
这些临床表型可以帮助临床医生识别对特定药物干预有反应的患者。例如,在慢性阻塞性肺病中,只有频繁加重者有抗炎治疗的指征。其中,只有慢性支气管炎患者可以接受磷酸二酯酶-4抑制剂。重叠型哮喘患者对吸入糖皮质激素的反应增强,罕见的加重者应仅接受支气管扩张剂。这些明确的临床表型可能被纳入治疗指南。
的治疗慢性阻塞性肺病(COPD)的指导方针的历史是一个复杂的现实的简化的例子。包括在COPD的管理,1995年美国胸科学会(ATS)语句中的维恩图反映了疾病的复杂性和其不同的临床表现[1]。然而,当时有限的药物治疗选择使得临床实践中没有必要区分不同类型的患者。“一次治疗适用所有人”概念的演变导致药理学治疗方法的选择几乎完全基于2001年《慢性阻塞性肺病全球倡议》(Global Initiative for Chronic阻塞性Lung Disease, GOLD)文件中提出的气流阻塞的严重程度[2]和相邻版本到当前文档2013 [3.]。近期黄金计划的修订已向前移动,并改变了这种模式提出的症状的强度定向治疗和预后不良的风险(通过鉴定(经修改的医学研究委员会呼吸困难规模和/或COPD评估测试测量)气流阻塞和/或恶化的频率的程度)3.在三维评价中,正如Lopez- campos(4]。这显然是在考虑患者作为一个整体,不仅为气流阻塞的程度显著改善;不过,没有根据患者的文档中的临床特点差别待遇的提。
过去十年中,慢性阻塞性肺病和治疗疾病的新方案领域研究的指数增长已经成功开发了[5],大约在某些类型的患者使用的老药与慢性阻塞性肺病的新证据一起[6]。它已成为越来越明显的是,并非所有的患者同样以所有药品(不论症状的严重程度和/或风险的水平),并且需要确定“响应者”响应是至关重要的[7,8]。在这种情况下,临床表型慢性阻塞性肺病的概念已成为“[...]疾病的单独或者组合描述个体之间的差异与有关COPD到具有临床意义的参数的属性(症状,病情加重,响应治疗,疾病进展的速率,或死亡)” [9]。因此,表型应该能够将患者分为具有预后价值的亚组,并从临床角度确定最合适的治疗方法以获得更好的结果。
HOW MANY临床表型有?
许多先前的研究试图利用不同来源、严重程度和特殊性的人群来识别和量化慢性阻塞性肺病不同表型的患病率[10]。然而,关于不同COPD表型的数量和定义仍然没有一致的意见,从200万到3.28亿(全世界患者的估计数量)[11]。但是,必须有单独考虑每个患者为罕见疾病的复杂术语作为COPD涵盖的患者主要是由吸烟引起的不完全可逆的气流阻塞整个频谱的定义的过于简单化之间的妥协,和[12]。该中间步骤可以由一些表型,不仅具有生物或流行病学感而且预后和治疗价值的识别和描述出现,特别是在个体患者水平。
这是相关临床表型?
旧的ATS Venn图包括了所有COPD患者的临床类型及其重叠部分[1]。如果我们要界定“临床相关的”表型,我们需要确定这些表型,除了确定的临床结果,也与具体的治疗方法不同或选择性响应特征和患者的前瞻性验证。例如,从开创性的研究由乙urrows等。(13很明显,患者可以表现为主要的肺气肿或慢性支气管炎,这现在对治疗有影响,因为已经证明只有慢性支气管炎(和恶化)患者对新的磷酸二酯酶-4 (PDE)有反应4)抑制剂罗氟米司特[5]。因此,患者加重经常发作和慢性支气管炎的表型鉴定是在临床实践相关。临床或治疗意义的其它表型包括经常exacerbator和重叠COPD,哮喘。
慢性阻塞性肺病exacerbator表型是指患者有两个或两个以上病情加重,每年[14,15]。这种表型是根据临床记录和/或患者回忆,它已经表明,基于患者报告其病情加重的病史是诊断可靠[16]。COPD加重者表型提示预后较差[17],强调在临床记录中询问和记录病情加重史的重要性,并确定可能需要在支气管扩张剂中加入抗炎治疗的患者。
相反,COPD的发病率显示的流行病学研究,谁抽烟和年轻哮喘发展不完全可逆的气流阻塞(即。慢性阻塞性肺病的定义)与慢性气流阻塞但无哮喘病史的患者具有不同的疾病特征。在第一个病例中,变应性鼻炎、支气管高反应性和喘息的存在,以及较高的IgE血浆浓度明显更频繁,这表明哮喘和COPD之间存在重叠表型[18]。重叠型COPD-asthma表现型被定义为气流不完全可逆的阻塞,并伴有阻塞可逆性增加的症状或信号[19,20.],或作为COPD的与先前诊断的哮喘史的患者诊断40年[岁前21]。这些患者具有这两种疾病的共同特征,在鉴别诊断方面面临挑战,尤其是在初级保健方面[22]。这种混合表型的流行情况尚不清楚,但对其在COPD中的重要性有不同的估计。这在13%的COPDGene队列中被报道[21]。年代oriano等。(10据估计,年龄在50-59岁之间的COPD患者中有23%的人可能具有混合表型,这个百分比随着年龄的增长而增加。这种表现型的相关性已经在《加拿大人》中有所描述[23]和日本[24]的指南,是其对吸入糖皮质激素的增强反应[23- - - - - -26]。
这些表型识别对现有治疗有不同反应的患者,并允许根据COPD的严重程度调整更个性化的治疗方法。
其他COPD表型已经被提出,但它们在指导治疗时的重要性尚未确定。例如,快速下降的患者在1秒内用力呼气量的下降大于平均水平(FEV)1)。一个实际的问题是,如果不密切监测肺功能至少3年,这种表型是不可能识别的[27,目前并没有针对这些病人的特殊治疗方法。类似地,“炎症表型”在血清炎症标志物持续升高的患者中被描述[28]。它们与较差的临床结果有关,但到目前为止,还没有特效治疗方法已被确定为这些患者。目前吸烟者也可以表示与更坏的结果和治疗反应较差不同的表型,但我们认为,目前的吸烟者必须在所有的表型和密集的戒烟策略来确定必须在这些人通过。此外,表型称为“全身”或显著合并症,作为心血管,代谢或以其它方式,已被确定[29]。然而,我们认为,合并症应始终被视为所有患者的特征和可能伴随或任何复杂的临床表型的各个阶段或等级。除此之外,也没有特定的或差分处理具有或不具有共病(或合并症)COPD。
如何根据临床表型治疗COPD ?
根据对药物治疗的不同反应,近期COPD的治疗西班牙指南(东望洋埃斯帕诺拉德拉EPOC(GesEPOC))提出特征的经典类型肺气肿,慢性支气管炎,exacerbators和患者的组合四种不同的表型与重叠COPD哮喘[30.]。在GesEPOC中提出的表型如下:1)慢性支气管炎或肺气肿的罕见加重者;2)COPD-asthma重叠;3)以肺气肿为主的频繁加重者;4)以慢性支气管炎为主的频繁加重者[31]。
继黄金建议,频繁exacerbator被定义为每年两次以上发作[3.],基于ECLIPSE (COPD纵向评估以确定预测性替代终点)研究结果[14]。慢性阻塞性肺病加重者经常出现慢性支气管炎,其定义为每年3个月出现生产性咳嗽或咳痰,连续2年出现> [32,33]。在COPD支气管分泌过多已与增加气道炎症和支气管定植和呼吸道感染的风险增加,这可以解释为什么慢性支气管炎患者有病情加重[频率增加有关32- - - - - -34]。这些患者可以使用支气管扩张剂或吸入糖皮质激素进行治疗,并对PDE治疗作出反应4抑制剂roflumilast [5]。选定的经常恶化的病例可能对大环内酯类药物的长期治疗有反应[6]和喹诺酮类(尤其是当它们产生暗痰)35],而且,当吸入糖皮质激素,不能使用,粘液溶解剂可有效地减少恶化[36- - - - - -38]。
当频繁恶化者没有出现慢性咳嗽和痰液产生,并且可以确定典型的肺气肿临床和放射学症状时,这就建立了恶化者的肺气肿表型[39]。在这些患者药物治疗的基础是长效支气管扩张剂,在某些情况下,吸入糖皮质激素。
新的研究确定了加重的表型,包括细菌、病毒、嗜酸性粒细胞和pauci炎症。这些表型相当稳定,与处于稳定状态的临床表型相关[40,41]。例如,嗜酸性恶化的个体通常具有增加嗜酸性粒细胞周边的浓度,即使在稳定的状态[40],以及它们的加重全身皮质类固醇响应,这是相对于非嗜酸性恶化,可能有与安慰剂相比全身性类固醇较差的进化[42]。人们很容易联想感染加重和与慢性支气管炎表型exacerbator,需要具有重叠COPD哮喘表型,并用与肺气肿表型exacerbator寡炎症恶化,但验证性研究嗜酸性病情加重。
相反,不频繁exacerbator被定义为任何病人经历每年不到两年病情加重。识别该表型的重要性在于目前还没有抗炎治疗指示或许可用于不频繁exacerbators,具有优越的肺气肿或慢性支气管炎不论。这种表型的治疗是基于长效支气管扩张剂,单独或组合使用,并且在更严重的情况下可能增加茶碱的[43]。
最后,由于嗜酸性支气管炎症的优势,重叠的共病型哮喘与吸入糖皮质激素的反应增强有关[44,45]。因此,这些患者应吸入糖皮质激素与长效支气管扩张剂不论气流阻塞的严重程度,在以前的一些指南[认可的规定一起23,24]。西班牙准则也认识到了这个表型31]和共有文件已经诊断标准生成的,以确定患者的重叠COPD哮喘[46]。在这些标准中,最重要的是40岁以前的哮喘病史、痰中嗜酸粒细胞性炎症或周围嗜酸粒细胞增多、支气管扩张器试验后气流阻塞的可逆性增强。由于支气管扩张剂反应的再现性差,FEV的显著反应(> 400ml)1),或者至少两个正支气管扩张试验是必需的[46]。临床表型指导下的药理学治疗的简化示意图如下所示图1。
这篇文章的重点是药理学治疗,但我们不应该忘记,COPD的综合治疗必须包括戒烟策略、肺康复、锻炼、共病管理和选定患者的手术选择。
我们在哪里何去何从?
显然,根据临床表型的治疗办法代表COPD的管理显著的变化,从治疗集中在气流受限的严重程度由临床特征执导更加个性化的方式。大药理临床试验已包括COPD患者未选择的种群和不考虑到给定的药物应答者和非应答者的不同种群的存在的可能性进行分析的结果为治疗组之间的平均值的比较[47]。新的研究需要根据临床特征纳入亚组反应分析[5,6],甚至局限于特定的表型,以研究一组具有共同特征的患者对治疗的反应[48]。这些试验的结果将有助于这个复杂的疾病治疗个性化。在此期间,我们可以使用这里描述的经典表型很容易地识别患者,将不同的处理响应小组。我们相信,包括管理指引这些快速识别临床表型将有助于临床医生选择最有效的治疗病人。然而,这种方法应在今后的临床研究中得到验证。
脚注
利益声明
利益冲突的信息可以一起这篇文章在网络版中找到www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2012年7月31日。
- 接受2012年10月1日。
- ©ERS 2013