文摘
耐多药结核病(MDR)——(TB)和广泛耐药(XDR)一样,据报道,导致家庭传播。
这是一个回顾性队列研究的活动性结核病发生在家庭接触者暴露于耐多药结核病。
246年704名接触者的家庭,最初的筛选确定12(1.7%)结核病例(普遍情况下)和17(2.4%)联系,随后开发活动性结核病(二次例)后平均持续时间(范围)17(5 - 62.5)个月。八个普遍情况下和三个二级例耐多药结核病。结核病发病率45.0每100人000人每年254.9整体和耐多药结核病。广泛耐药结核在索引中耐多药结核病患者显著增加识别结核病流行情况的概率为4.8 (95% CI 1.02 - -22.5),和找到一个次生结核的风险为4.7 (95% CI 1.7 - -13.5)。分子指纹确认家庭耐多药结核病的传播。20可收回隔离来自27个广泛耐药结核指数情况下,限制片段长度多态性分析显示集群中13例(65%),有11个(55%)由于最近的传输通过n - 1的方法和一个可识别的家庭来源只有三个11例(27.2%)。
广泛耐药结核相对于耐多药结核病显著增加家庭传播结核,可能反映了长期/高传染性,表明长期家庭监控的必要性。广泛耐药结核可能很大程度上传播以外的家庭设置。
结核病仍是一个传染病公共卫生的重要性。特别关注的是耐多药的发生(MDR)一样,定义为至少杆菌耐异烟肼和利福平,和广泛耐药(XDR)一样,这与其他抵抗任何氟喹诺酮类耐多药结核病,以及至少一个的三个二线注射药物(硫酸卷曲霉素、阿米卡星、卡那霉素)。耐多药结核病和广泛耐药结核病的报道需要长期治疗,治疗失败的风险高(1,2]。缓慢的细菌学的转换和治疗失败可能会增加在社区内传播的风险,所显示的报告中次生结核传播家庭(3,4]。然而,很少有研究系统地评估这种传播风险的大小在一个定义的地理区域,如一个大都会的城市。
指定为中华人民共和国的特别行政区,和自主性就其自己的基础设施包括住房、交通、医疗、香港是一个拥有700万人口的大都市。分类由世界卫生组织(世卫组织)作为中间区域结核病负担。结核病例的年均发病率和通知香港稳步下降,从7072例每000人口100(109年)到1997年的5193例每000人口100(74)2009年(5]。culture-confirmed结核病例的1%左右是耐多药结核病(每年30 - 40例),其中大约10%是广泛耐药结核病[5]。大约40 - 50%的耐多药结核病(15 - 20例)例新病例没有先前的结核病治疗的历史(6,7]。这是常规的做法在香港屏幕家庭对活动性结核病的结核接触无论痰涂片状态(8]。胸片(CXR)是主要的筛查工具。最初接触消极的屏幕都是建议立即寻求医护人员的帮助对任何随后的暗示的结核病症状与体征。进一步的检查进行CXR异常或可疑症状的存在。因为普遍新生儿卡介苗疫苗接种覆盖率(2000年以前在小学和广泛的复种)(9),结核菌素皮肤试验不常用联系人除了在年轻的孩子接触的调查(5岁以下)的痰检阳性指数情况下2005年之前。由于没有普遍同意预防性治疗耐多药结核病,耐多药结核病例的密切接触者为活动性疾病随访半年没有任何预防性治疗。目前的研究是一个回顾性队列分析本地的家庭接触者暴露在耐多药结核病。
方法
所有耐多药结核病患者通知确定了从1997年到2006年全港结核病从注册中心和实验室监测数据报告之前(10]。
所有耐多药结核病患者的接触调查记录(索引)综述了识别所有的家庭接触者,定义为个人生活和睡觉在同一个家庭的指示病例至少1个月。他们最初的筛选和后续随访结果也从联系确定调查记录。在研究结束时,所有人的姓名和身份证号码识别与全港性结核病接触者保存注册表和死亡注册表检测结核病例和死亡日期后积极监测。观察审查时接触死于结核病或没有结核病以外的任何原因由研究结束的时期(2011年5月31日)。结核病的速度发展计算每组活动结核病例的数量。诊断结核病例和临床信息的验证了通过检查相关的医疗记录。一个活跃的结核病被定义为疾病证明隔离结核分枝杆菌,或者在没有细菌学的确认的情况下,疾病诊断在临床、放射学和/或组织学依据连同适当的应对结核病治疗。
各自的普遍的和次要的结核病例的发生之间的关系在家庭接触者暴露在耐多药结核病检测和指示病例的特征。普遍被定义为一个案例的结核病检测初步筛查,而第二个案件指在随后的监测期间发现的。单变量分析的分类数据是由皮尔逊卡方测试或确切概率法,是合适的。普遍的重要预测因子和二级结核病病例物流风险模型和Cox模型,分别。小动物——一张长有p值< 0.05为显著。使用SPSS统计分析进行16版。
作为当地监测的一部分,DNA指纹图谱与限制片段长度多态性(RFLP)分析是进行:1)耐多药结核病的流行和二级案例中确定筛选确定相同的联系结核分枝杆菌应变是家庭内传播;2)所有广泛耐药结核病例队列来评估分子聚集的程度;使用标准化的方法以245 - bp右侧探针和内部分子量标准(11]。集群被定义为两个或两个以上的组隔离有相同的IS6110 RFLP图案,允许存在,缺乏或不超过一个乐队的转变。
本研究经伦理委员会批准的卫生部(香港特别行政区、中国)。所有病人的时候被告知保健临床收集的数据将用于统计分析和研究目的。
结果
表1总结270例耐多药结核病例的特点与分类和临床结果分类根据标准提出的Lasersonet al。(12]。45%以上是新病例没有之前的历史结核病治疗(Laserson MDR案例类别1),大约有13%是新移民。总共有142(51.8%)曾经吸烟者。并发症出现在141年(52.2%)。自愿的艾滋病毒检测是提供给所有的结核病患者,艾滋病病毒的总发病率积极性很低(1.1%)。8(2.9%)例显示潜在流行病学联系家庭(四个家庭),包括两双(1.5%)的广泛耐药结核病例和两双(1.5%)其他的耐多药结核病例。
图1显示家庭接触者追踪的流程图。不包括14个耐多药结核病患者没有家庭接触者和10失踪联系记录,246指数耐多药结核病患者家庭接触分析。在736个家庭联系人,32个被排除在外,因为他们没有参加筛查。704名家庭接触者中包括在最终的分析中,12例(1.7%)普遍发现:三个广泛耐药结核病例与三个广泛耐药结核指数情况下;一个广泛耐药结核,四个耐多药结核病,三个药物敏感结核病与七个耐多药结核病的结核病例和一种文化负面指标情况。平均每个索引的联系人数量三(范围1 - 8)。RFLP分析11 index-prevalent接触对中显示,100%的一致性和广泛耐药结核病的三双,100%在一个耐多药结核病的一致性指数广泛耐药结核病例配对一接触,50%四non-XDR耐多药结核病对和谐,没有和谐三个耐多药结核病病例配对指数三个接触药物敏感结核病。
在692家庭接触者没有结核病发现在最初的筛选,17(2.5%)继发性病例被发现在15户,包括6名(两个广泛耐药结核,两个药物敏感结核病和两个culture-negative TB)暴露于广泛耐药结核病例中94联系,和11(一个耐多药结核病,两个链霉素和isoniazid-resistant结核病,两种药物敏感结核病和六culture-negative TB) 598名接触暴露于non-XDR耐多药结核病。RFLP八index-secondary之间的联系对显示,100%的一致性在一双广泛耐药结核患者中,100%的一致性一双non-XDR耐多药结核病患者,100%的一致性两个耐多药结核病病例配对指数两个接触non-MDR-TB(链霉素和isoniazid-resistant),也没有一致性四个耐多药结核病病例配对指数有四个接触药物敏感结核病。这两个指数的两对耐多药结核病病例匹配与non-MDR-TB再处理案件。6669(平均随访时间为±sd8.77±3.98)人每年总的来说,1005年(10.58±4.23)5664人每年在接触暴露于极端耐药结核和(8.51±3.88)暴露于non-XDR耐多药结核病人每年在联系,给结核病发病率为254.9,597.0,和194.2情况下每100人000人每年。
表2和3展示各自的指示病例之间的关系的特点和普遍的结核病例的发生和次生结核病例家庭接触者暴露于耐多药结核病。607家庭接触患者暴露于220耐多药结核病non-XDR指数,9个普遍结核病例(包括四分之一广泛耐药结核病和耐多药结核病例)和11个二级病例(包括一个耐多药结核病病例)被发现;而在97个家庭接触者暴露于26日指数广泛耐药结核的病人,三个普遍结核病例(所有广泛耐药结核病例)和六个二级情况下(包括两个广泛耐药结核病例)被确定。逻辑回归分析表明,痰涂片消极和广泛耐药结核病的指示病例显著增加的可能性识别家庭接触者中流行的结核病例暴露于耐多药结核病,4.3和4.8,分别。Cox回归分析表明,腔的肺病和广泛耐药结核病的指示病例显著增加的危害二次家庭接触者暴露在耐多药结核病例分别为3.7和4.7。
以上和二次回归分析在普遍情况下是基于所确定的全部阳性病例接触者追踪,而不是分子一致的情况下,作为联系的一些病例culture-negative并不是所有的积极文化可收回了RFLP分析。RFLP分析执行11可收回的隔离(八个耐药和三个完全易感)12流行病例和8个可收回隔离(四个耐药和四个完全易感)17个二级案例中家庭接触者追踪显示整合三个集群广泛耐药结核病例,B和C;一个广泛耐药结核耐多药结核病集群D;两个耐多药结核病集群E和G;和两个耐多药结核病与链霉素和isoniazid-resistant结核病集群F和H (表4)。在敏感性分析中使用普遍,二次“真正积极”的情况下确定RFLP,广泛耐药结核病仍是一个重要的预测流行病例(p = 0.013)和暗示的趋势协会还发现二次病例(p = 0.068)。
RFLP分析20 non-duplicate可收回隔离来自27个广泛耐药结核病例包括在这项回顾性队列显示另外9例集群外的集群(8例)和C(1例)。总的来说,分子聚类13个(65%)被发现的20可收回广泛耐药结核标本(9例在集群和集群C 4例;75%的新病例,58.3%再处理的情况下)。无视不完整的抽样的影响(13和使用n - 1的方法14](除了第一例病例在最近的每个集群都算作造成传输),11个20例(55%)有广泛耐药结核病例被认为是来自最近的传播,但只有三个集群(1例和2例集群C)或27.2%以上11例家庭中有一个可识别的源。图2显示的时间发展四个广泛耐药结核分子簇一non-XDR耐多药结核病例(包括集群D)。
讨论
在这项研究中,124例(45.9%)的耐多药结核病例通知在香港从1997年到2006年之前没有抗结核治疗的历史。RFLP分析证实了家庭耐多药结核病的传播。高度(65%)的分子聚类被发现在广泛耐药结核隔离,强调最近传播的重要性(55% n - 1方法)等大约四分之一的传播发生在家庭内。12(1.7%)的家庭接触者中流行的结核病例被发现,大约有三分之二是耐多药结核病例。18(2.5%)次生结核病例被发现在剩下的家庭接触者情况下发生在次生结核255每100人000人每年的耐药模式。普遍的和次要的结核病例的发生在一个家庭可以独立预测指示病例的特点:结核病痰涂片消极和广泛耐药结核病的流行情况,和空洞的肺病和广泛耐药结核病的次生结核病例。
耐药结核病是主要或收购。主要耐药发生由于耐药结核菌株的传播而获得性耐药发展,因为治疗不足。传统上,获得性耐药的主要机制被强调为耐药结核病的发展。然而,最近耐多药结核病报告,新病例的流行没有先前的结核病治疗一直都在上升高流行艾滋病设置(南非:55%15])和艾滋病低流行率设置(中国上海:60%16];拉脱维亚:37% (17];日本:45%18])。在目前的研究中,我们发现了一个类似的比例高(> 45%)的新病例中耐多药结核病患者(即。Laserson MDR案件类别1),并观察分子聚集率更高研究中的广泛耐药结核病例(65%)比之间的聚类速度报道一般结核病患者(29.2%)在香港(19]。同样高聚类也被报道在日本广泛耐药结核患者(71%)(18)和欧洲(82%)(20.),再次强调最近传播的重要性对这些广泛耐药情况。大部分在香港主要耐多药结核病的耐药性可能大幅下降的预期在耐多药结核病例(获得性耐药21]。
我们的研究显示普遍结核和结核发病分别在1.7%和2.5%的家庭接触者。事件或流行,总体而言,结核病是发现在4.1%的耐多药结核病接触,这是高于相应的患病率1.9%和1.7%的家庭接触者之间的报道药物敏感结核病在同一位置(8,22),但低于5%的报告率在2011年的另一个耐多药结核病接触研究23在一个荟萃分析)和4.5% (24]。在涂片积极性和空洞的疾病证明是结核病的重要预测因子之间的接触暴露于主要药物敏感结核病在我们之前的研究22),本研究发现重大关联一个病人的发生流行和广泛耐药结核指数二次接触暴露于耐多药结核病例。这可能反映了长期持续的传染性指数与广泛耐药结核病例。提高意识的结核病症状(如。慢性咳嗽)在一个已知的结核病流行的存在情况下的家庭可能会导致早期的医疗咨询,这可能强调的阴性涂片地位之间的关系指数情况普遍在同一个家庭。
八可收回隔离中17次情况下被接触者追踪,只有4例整合菌株所证明的RFLP耐多药结核病(xdr - TB集群C2,集群G和两个耐多药结核病与链霉素和isoniazid-resistant结核病集群F和H)。不同的电阻模式的发生在单个分子簇可能导致进步的采集源的电阻应变长期感染期间而接受治疗或多个克隆的存在(相同的应变)显示不同程度的耐药性在受感染的主机。
RFLP分析证实了耐多药结核病的传播的家庭接触者中,回归分析显示广泛耐药结核有较高家庭传播的风险在所有耐多药结核病例。在临床进一步检查细节在这些家庭(表4),其中大部分涉及广泛耐药结核患者持续痰培养积极性,因为违约或治疗失败。尽管广泛耐药结核患者的总体预后差,与慢痰文化转换,高百分比的1年内治疗失败和早期死亡率(1,2,15),一些广泛耐药结核患者可以存活数年(如指数C1的祖父)的情况下,因此对他们的家庭构成巨大风险。
在这项研究中,大约有四分之一的大概最近家庭内传播广泛耐药结核病例可追踪来源。正在传输的主要比例因此似乎发生在家庭之外。香港拥有700万人口的生活在一个面积1104公里2,是世界上人口最稠密的地区之一。可想而知,聚集效应的传播风险中非常频繁的人际接触可能占高比例的分子聚集情况下没有明显的流行病学联系。在挪威,一个广泛耐药结核患者失访导致爆发的15广泛耐药结核病例相同的应变与相同的RFLP和spoligotyping DNA模式,这占全国40%的耐多药结核病例从1994年到2005年,突出的传播风险社会中的这种情况下(25,26]。有人建议,耐药性的产生和进化健身成本,从而衰减的总体毒性和传播病原体(27]。这个前提可能并不适用于一些耐药结核分枝杆菌菌株,如。那些Ser315Thr突变katG基因,最近报道耐多药结核病的聚类(28)和广泛耐药结核病患者(18]。最近的研究也表明,补偿性突变异烟肼(29日)和利福平(30.)耐药基因赋予高竞争力的健身在体外和在活的有机体内,支持这些耐药菌株的传播。
近年来,耐药结核病高发的专家设置失败的主张长期治疗耐多药结核病患者在休养所(传染性风险降到最低31日]。然而,在缺乏有效的治疗方法,严格的隔离可能很难实施,因为这可能意味着终身禁闭。谨慎也可能被要求减少麻烦的宣传,这将影响被动发现病例,和不明身份的耐药病例可能带来更大的风险在社区内传播。在这方面,世界卫生组织表示,耐药结核病的强制隔离应该只作为最后的手段,当使用其他手段失败了(32]。这些优点和缺点的建立为耐药结核病疗养院应与公众共享和最后的共识应该基于社会的价值判断。
总之,高比例的新病例和分子簇在耐多药结核病患者在香港通知强调了耐药性的贡献主要在人口密集的社区,它的耐多药结核病患者获得性耐药的下降趋势。广泛耐药结核的出现相对于non-XDR索引中耐多药结核病病人家庭的风险大大增加了结核病的传播。尽管如此,这项研究表明,广泛耐药结核在香港主要是传播低风险家庭之外的社会联系中设置。
确认
我们感激肺结核和胸部的一线员工服务,卫生防护中心,卫生部门,协助追踪接触者;和肺结核的临床和微生物人员参考实验室公共卫生实验室中心,用于执行RFLP化验和其他微生物诊断程序。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了5月4日,2012年。
- 接受2012年6月27日。
- ©2013人队