摘要
虽然肺栓塞严重程度指数(PESI)可以准确地识别出35%的急性肺栓塞(PE)患者为低风险,但有些患者在入院时被PESI视为高风险,可以在门诊环境中安全治疗。
本回顾性队列研究包括304名连续的急性PE患者,在入院时分为PESI III类。入院48小时后重新计算PESI (PESI)48),并且每个病人重新分类到相应的风险类别。该研究的主要结果是PE诊断后2天和30天之间的所有原因的死亡率。
26例(8.5%)患者(95% CI 5.4-11.7%)在PE诊断后第2天至第30天死亡。研究人员在48小时内将83名(27.3%)患者(95% CI 22.3-32.3%)重新分类为低风险(I类和II类)。这些患者的30天死亡率为1.2% (95% CI 0-3.5%),而高危患者的30天死亡率为11.3% (95% CI 7.1-15.5%)。重新分类的净改善估计为54% (p<0.001)。
在中间风险患者的队列急性PE,所述PESI的计算48允许识别那些在第一个月随访期间死亡风险极低的患者。
静脉血栓栓塞(VTE)是一种常见的和潜在的危及生命的病症,与每年发生在美国[> 600000事件的情况下1]。使用未分离肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或戊聚糖钠进行快速治疗,可明显降低复发和潜在致命事件的发生率[2]。皮下固定剂量的UFH、低分子肝素或fondaparinux不需要实验室监测,有利于门诊治疗或早期出院。门诊治疗已成为大多数深静脉血栓(DVT)患者的护理标准[3,4]。然而,由于急性肺栓塞(PE)呈现有更坏的短期结果和致命性复发性静脉血栓栓塞谁比那些只与急性深静脉血栓呈现较高的风险[1],医生都不愿意外界把他们的医院环境。
患者PE风险分层可以允许对低风险谁是病人门诊治疗合适人选的准确选择。对于PE患者预后确定两个临床模型中,肺栓塞严重程度指数(PESI)和简化PESI(sPESI),已被广泛地在外部验证[五-8]。这两种模型均包含客观、易于识别的因素,可在患者陈述后几分钟内确定,且不需要实验室或影像学评估(表1和2)。虽然PESI和sPESI准确地识别三分之一的低危患者的急性症状的PE,它会高估许多其他风险,高风险群体的总死亡率仅为10%[9]。这些数据表明,某些患者亚组最初被视为高风险由PESI或sPESI也可能在门诊环境安全处置。此外,对于预后评分(即PESI和sPESI)是有效的,措施应是响应于提高生存率的治疗方法。
这项研究的目的是评估重复PESI之间的关联测量抗凝治疗开始后(48小时PESI48)和全因死亡率的患者风险急性症状性PE,谁被归类在入院时到III类PESI的基础上的客观证实插曲。此外,我们试图探讨在这些患者入院时和48小时后的sPESI得分的效用(sPESI48),作为进一步分层这一中间风险组患者的另一种潜在方法。
方法
研究设计
对于未来的注册表,我们试图招收2003年1月1日和5月31日期间所有的急性PE患者的诊断,2009年所有患者都提供了按照伦理委员会的要求,为他们的潜在注册参与的知情同意书医院,而这项研究是经人类研究委员会。
患者,设置和资格标准
患者了Ramon y Cajal间医院的急诊科(马德里,西班牙)招募。合格标准为这项研究要求患者有急性症状的PE通过客观的检测证实。PE的诊断(如诊断肺栓塞的前瞻性调查[的标准由任一种高概率通气 - 灌注扫描结果证实10])患者尚无定论通气 - 灌注扫描[,一个下肢静脉加压超声正面为一近端DVT11]或先前所描述的标准来检测对比增强PE-协议螺旋胸部CT急性PE(CT)[12]。在PE诊断时使用前瞻性收集基线数据,调查追溯计算PESI。考虑将其纳入只有患者的研究谁是根据PESI分配到III级(86-105分)。
研究终端
用于验证的预测规则的主要成果是急性症状性PE的诊断后2天和第30天之间的所有原因的死亡率。次要结果进行了客观的证实非致命性症状复发性静脉血栓栓塞性或非致命性大出血。主要分析比较了III级病人死亡率谁可以在48小时被重新归类为低风险(PESI48I类和II类)与那些仍然处于高危状态的人(PESI)进行比较48类III-V)。作为次级分析,我们比较了那些根据sPESI也被划分为高风险的III类患者的结果,而sPESI将这些患者重新划分为低风险48(图。1)。
我们使用患者或代理面谈评估死亡率,和/或医院病历回顾。用客观的测试,患者自觉症状或复发性静脉血栓栓塞的迹象进行了评价。复发性DVT诊断由一个新的不可压缩的静脉段的外观,一个≥4毫米增加上静脉超声血栓,或新填充管腔内的缺陷或的先前填充不良的扩展的直径上的静脉造影[13]。复发性肺栓塞可通过肺段≥75%的新灌注扫描缺损,或在螺旋CT上出现新的腔内填充物缺损或以前填充物缺损的扩展而确诊[12]。参加训练的失明患者的临床信息的放射科医师评估的影像学检查。出血并发症被列为“重大”如果他们公开并要么在≥2.0G·DL的血红蛋白水平降低有关-1的,必需的≥2单位的血液输血或腹膜后分别或颅内。
治疗
患者最初住院并接受治疗剂量的肠外抗凝剂(静脉用血药UFH或基于体重的皮下低分子肝素(依诺肝素)),同时他们的治疗转换为口服维生素K拮抗剂治疗。经主治医师确认有PE和血流动力学障碍的患者可酌情进行溶栓治疗。在最初的“重叠”治疗期后,患者继续接受剂量调整的口服维生素K拮抗剂治疗(阿西诺香茅醇;目标国际正常比率(INR) 2.5(治疗范围2.0-3.0)。INR通常每天监测,直到达到治疗范围,然后在头几周每周监测两到三次,然后根据结果的稳定性每周一次到每月一次。出现抗凝治疗禁忌症的患者放置下腔静脉滤器,停用抗凝剂。
统计分析
基线特征表示为平均值±SD连续数据和分类数据数量和比例。两名调查员(C. Zamarro和V.戈麦斯)来评估每个病人的特点48小时PE诊断后,并根据用于PESI和sPESI标准确定每个病人的风险分类。对于PESI,风险级别I和II被分配到低风险类别,而风险类III-V被分配到高风险类别[五]。对于sPESI,患者被分类为低(0分)或更高的风险(≥1点)6]。在两名调查员之间分歧的情况下,第三研究者(D.门尼斯)建立通过与其他研究者共识最终得分。对于每一个预后模型的风险等级,患者30天的不良后果的比例(全因死亡,非致死性或复发性静脉血栓栓塞和非致死性大出血)确定。患者在人群风险等级和患者群体中的不良事件比例的比例与卡方检验与耶茨校正或Fisher精确检验和McNemar检验进行比较。为了评估低风险的测试和性能特点与的预测规则的高风险类别中,我们估计的灵敏度,特异性,阳性和阴性预测值。我们研究的病人谁将会被重新归类为高或低风险时,PESI在入院后48小时计算,计算的重新分级的净改善(NRI)和综合鉴别改善(IDI)值的比例[14]。我们使用统计软件包社会科学(SPSS,15.0版; SPSS公司,芝加哥,IL,USA)来计算估计胜算比和95%置信区间从二项式分布。
结果
在研究期间评估的4713例可能有急性症状的PE患者中,有1136例(24%)客观地证实了PE。由于16例(1.4%)患者拒绝知情同意,23例(2.0%)失访,评估人群为97%(1097例)符合条件的急性PE患者。这些,PESI分类13.5%的患者(148 1097),类我,21.3% (234 1097)II级,19.4%(213 1097)四级和17.8%(195 1097)类诉PESI分类307名患者(28.0%)为第三类,其中三人死亡后48 h内PE的诊断,导致最后一项研究的样本304例(图。1)。
表3显示患者的临床症状、诱发条件和相关表现。在304例研究样本中,26例(8.5%;95% CI 5.4-11.7%) PE诊断后第2天至第30天死亡。所有患者的主要和次要结果进行了评估。总的来说,有15例(57.7%)患者死于明确的或可能的PE, 1例(3.8%)死于颅内出血,10例(38.5%)死于其他原因(癌症5例,感染3例,肾功能衰竭1例,癫痫1例)。7名患者到达次要终点:3名患者出现了经客观证实的非致死性复发性静脉血栓栓塞发作,4名患者出现了非致死性大出血发作。所有参与研究的患者均可获得治疗信息。在304例患者中,272例(89%)患者接受了低分子肝素的初次治疗,30例(9.9%)接受了未分离肝素,5例(1.6%)接受了下腔静脉滤器,10例(3.3%)接受了溶栓治疗。
研究者重新分类83(27.3%)总分304名患者(95%CI 22.3-32.3%),为当PESI计算PE的诊断后48小时低风险(类I和II)(PESI48)。重分类是由于在心脏速率(N = 23),收缩压(N = 3),呼吸率(N = 8),温度(N = 23)和动脉氧合血红蛋白饱和度(N = 29)的变化。的27.3%(83选自304)的患者分类为通过PESI低风险4830天的死亡率为1.2% (95% CI 0-3.5%),而高危组的死亡率为11.3% (95% CI 7.1-15.5%)。值得注意的是,16例患者在诊断为PE后48小时计算PESI时,将其重新分为IV类(n=7)或V类(n=9),该组患者的死亡率为50% (95% CI 25.5-74.5%)。205名患者在48小时后仍留在III类,其中17人死亡。死亡率为8.3%(95%可信区间4.5-12.1%)。
根据sPESI, 304例入院时为PESI III级的患者中,有250例也是高危患者。48小时后,250例(95% CI 10.7-19.6%)患者中有38例(15.2%)被重新划分为低风险(sPESI)48)。这些患者的0%的30天死亡率,相比于保持高风险组中的12.3%(95%CI 7.8-16.7%)。
该PESI48低风险患者和sPESI48低风险患者的死亡率相似(1.2%(1 / 83)。与0%(84项中有0项))。非致死性复发性静脉血栓栓塞或大出血的30天发生率在两种预测规则的低风险层中相似(2.4% (95% CI 0-5.7%)。与4.8% (95% CI 0.2-9.3%))。
用于PESI的敏感性,特异性和预测值48预测30天死亡率和所有不良结果中列出表4。在sPESI的特点48作为一个额外的风险分层工具中列出表5。
使用PESI估计NRI为54% (p<0.001)48这是因为正确识别高风险的非幸存者人数增加了27%,正确识别低风险的幸存者人数增加了26%。IDI估计为0.03 (p<0.001)。心率≥110次·min-1结果被正确识别为低风险的幸存者净增加了28%。收缩压<100 mmHg可使血压升高3.6%;呼吸频率≥30次·min-1结果增长9.7%;温度<36°C,增加28%;而动脉氧血红蛋白饱和度<90%的幸存者中,有34%的人被正确识别为低风险。没有患者被重新分类为sPESI48随访期间死亡。在sPESI的计算48导致正确地确定为低风险的幸存者净增长11%。该IDI估计为0.02(P <0.001)。
讨论
目前的分析描述了一组中等风险急性PE患者的PESI和sPESI的纵向变化。结果表明,PESI和sPESI在干预48小时后发生变化,并且这种变化与随后的死亡率有关。
患者出现的症状和体征的宽光谱,其在其他合并症的上下文中,确定处理内容,处理设定的强度PE。该PESI比分已被证明准确地识别谁是病人在短期的不良事件,如死亡,复发性静脉血栓栓塞症,致命的PE和大出血[风险低7,8,15]。此外,一项国际随机试验显示,有急性PE症状的低风险病人(PESI I类和II类)可作为门诊病人安全治疗[16]。虽然PESI准确地将约三分之一有急性症状的PE患者确定为低风险[17],就有可能高估许多人的风险[18]谁可能仍然从早期放电受益。
我们的数据提供了一个重要的洞察在复合预后指标的短期变化如何被用于在一个大组治疗的患者中度风险PE的预测死亡率。我们注意到,治疗48小时后,PESI和sPESI减少了随访期间减少后续的死亡率。也许更重要的是,患者重新分类为高风险类别具有很高的短期死亡率。在PESI变化48主要归因于心率、体温和动脉血氧血红蛋白饱和度的改善。
虽然不同的研究表明,经胸超声心动图和心脏生物标志物应结合,以优化风险分层并进一步分类中度风险急性症状性PE [19,20],早期溶栓治疗的临床益处还没有被证实为这组患者[21]。因此,一种方法可能包括一系列超声心动图检测和生物标志物测量。然而,超声心动图并不是PE患者的常规检查方法,它是一种操作依赖且耗时的检查方法。我们的结果表明,PESI的计算48是一种描述治疗早期反应的准确而简单的方法;它可以识别额外的8%的急性PE患者,他们在随访的第一个月有很低的死亡风险。相反,诊断为PE后48小时再分为IV类和V类的患者的死亡率高达50%。这些患者应在监测环境中观察,未来的研究应评估超声心动图和心脏生物标志物的预后特性是否在这一组高PESI评分的患者中得到改善,尽管标准的抗凝治疗。也许这是另一组可能受益于溶栓的患者。
值得注意的是我们研究的一些局限性。首先,由于这项研究没有要求进行治疗,我们无法估计治疗对患者预后的潜在影响。其次,虽然研究人员在队列中前瞻性地收集了临床数据,但我们回顾性地计算了临床评分。重要的是,sPESI仅在PESI之后计算,因此直接比较两个分数可能不可行。最后,我们的研究没有直接评估临床模型对PE管理的影响。因此,未来的研究将需要解决重新计算临床评分对确定可提前出院的中度风险患者的有用性。
总之,本研究表明,PESI和治疗性干预的第一个48小时这种变化之后并且该sPESI变化涉及随后的死亡率。这些数据提供了支持使用PESI和sPESI的鉴别急性PE为缩住院。
致谢
皇家研究院的成员·拉蒙-卡哈尔de Investigacion疗养地肺栓塞研究小组(·拉蒙-卡哈尔医院,马德里,西班牙):d·巴里奥斯s Briongos h·卡斯蒂略,j . corr l·加西亚诉戈麦斯,c . Gotera d·吉梅内斯,c . Jurkok d . Kopecna Lazo p ., a . Lietor e·马林c·莫雷诺J.C. Murciano,穆里尔,r, m . Recio J.M. Del Rey a .山姆·d·桑切斯,a . Sueiro维森特和r·维达尔。
脚注
赚取CME认证通过回答对该文章存在疑问。你会在这个刊物或打印的副本后面在网上找到这些www.ersjournals.com/misc/cmeinfo.xhtml
支持声明
这项工作已在部分来自FIS(08/0200),2008年SEPAR,和2010年NEUMOMADRID支持补助。
感兴趣的语句
为R.邮船感兴趣的说明可以在这里找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到2011年12月22日。
- 公认2012年4月2日。
- ©2013人队