摘要
在手术前进行后孤立性肺结节(SPN)的柔性支气管镜的诊断价值仍在pneumologists,放射科医师和心胸外科中的争论。
采用前瞻性观察方法,对225例来源不明的SPN患者常规行柔性支气管镜检查。
225名患者中,80.5%为肺癌,7.6%为肺外原发肿瘤转移,12%为良性病因。在所有225例患者中,4.4%的患者(或5.5%的肺癌患者)发现未被怀疑的支气管内病变。此外,在41%的病例中,柔性支气管镜明确了潜在的病因。84例肺癌患者的支气管镜活检结果为阳性(46.5%)。4例因软性支气管镜检查结果而取消手术(侵犯右主支气管(肺功能受损不允许全肺切除)1例,小细胞肺癌1例,细菌性肺炎2例),1例手术策略改为双叶切除术。
柔性支气管镜术改变了5例患者的手术方式。这些结果提示常规柔性支气管镜检查应列入SPN患者术前常规检查。
在手术前进行后孤立性肺结节(SPN)的柔性支气管镜的诊断价值仍在pneumologists,放射科医师和心胸外科中的争论。有在SPN的管理显著差异;而放射科医生往往建议下计算断层摄影短期随访或针穿刺(CT)引导,pneumologists和胸外科医生喜欢更积极的方法,尤其是在患者的恶性肿瘤的较高可能性[1]。
新的肺结节有很高的恶性可能性。美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians, ACCP)的循证临床实践指南中,通过筛查或偶然发现的SPN中,直径为11-20 mm的恶性比例为33-60%,直径为>20 mm的恶性比例为64-82% [2]。较小的肺结节很少有恶性的病因。
ACCP的第二版循证临床实践指南建议,对于SPN不确定、直径至少为8-10毫米、可供治疗(外科)治疗的患者,应非常有限地使用支气管镜(或经胸穿刺活检)[3]。反对常规术前支气管镜检查的理由是,它很少改变肿瘤分期和/或手术禁忌症[4,五]。
在大多数德国专业医院胸/部门,支气管内的状态例行评估术前通过在局部麻醉下纤维支气管镜,以便:排除其他肿瘤支气管表现;检查声带功能;找到解剖变异;和获取组织样本,如果可能的话,从结节为病理分析,以及用于细菌化验[支气管肺分泌物6]。这一策略的目的是确定宏观和显微的发现,可能改变或排除计划的手术入路。
在这项前瞻性研究中,我们想评估常规术前柔性支气管镜在SPN患者中的潜在作用。
材料和方法
该研究于2004年6月至2007年3月在德国柏林的Lungenklinik Heckeshorn进行,采用前瞻性观察的方法对患有SPN的成年人进行了研究。我们评估SPN患者的影像学定义为≤3cm的单圆形不透明,其边缘清晰并被肺实质包围。无肺不张、肺门增大或胸腔积液等相关表现。只有出现不明原因病变的病人被包括在内。这些结节是在胸部CT扫描或经CT证实的胸片上发现的。为了评估气管支气管树,并从SPN取活组织切片进行组织学或细胞学检查,在获得书面知情同意后,对所有连续225例患者常规行局部麻醉下的柔性化合镜检查。这项研究得到了柏林皇家医学院伦理委员会的批准。
柔性支气管镜和支气管活检是在支气管镜检查套件由pneumologist如下进行:在仰卧位置的患者接受用咪达唑仑,丙泊酚或芬太尼清醒镇静。用2%利多卡因喷雾局部麻醉在鼻孔和喉咙被灌输以提供额外的患者舒适度。在程序的开始,喉部的全面检查和气管支气管树,包括亚段支气管,是为了寻找任何异常进行。接着,将SPN是使用C型臂荧光镜可视化。从结节活检在157例(77.7%)出的225例患者中谁病灶可达透视指导下服用。为了达到SPN,钳子,刷子和/或导管被引入下C形臂荧光镜控制。另外,在所有情况下期间细菌学检查纤维支气管镜获得支气管分泌物。出于安全原因,并排除气胸,胸片拍摄于翌日钳活检或如果临床症状发展越快。
对于因柔性支气管镜检查导致组织不确定的患者,手术是直接计划的,但对于有手术危险因素的患者则首先转移到放射科医师那里,在ct引导下进行经胸穿刺活检。根据患者的临床和功能状况,以及组织学和解剖表现,在排除远端转移后,采取肺叶切除、楔形切除、节段切除、非典型切除、双侧切除或全肺切除术(当时我院尚未引进正电子发射断层摄影(PET))。
统计分析
使用商业可用软件(SPSS Statistics 19;SPSS Inc.,芝加哥,IL,美国,Microsoft Excel;微软公司,华盛顿州,华盛顿州)。使用非配对t检验和Mann-Whitney检验分析结节大小的统计差异。p值<0.05为显著性。定量变量以中位数(四分位范围)表示,范畴变量以比例表示。
结果
共纳入225例患者,其中男性135例(60%),女性90例(40%)。中位年龄67岁,平均年龄66±18岁。198例恶性病因中男性118例(60%),女性80例(40%)。在27例良性病因中,17例(63%)为男性与10(37%)的女性。这些病人的平均年龄与恶性肿瘤为67岁,平均年龄为67±9岁,和那些与良性疾病也分别为68岁和63±15岁。
放射结果
位于右上叶71例,左上叶75例,右下叶43例,左下叶27例,中叶9例。spn的大小在0.5 - 3cm之间,中位数为2.5 cm,均值为2.29±0.6 cm。恶性和良性结节的平均直径分别为2.3 cm和2.2 cm (表1)。
支气管镜的结果
225例患者通常均行柔性支气管镜检查通过底的路线。从宏观上看,有10例(占所有病例的4.4%,占181例肺癌病例的5.5%)发现了未被怀疑的中央支气管树的恶性侵犯。组织学上,6例为腺癌,4例为鳞状细胞癌。额外的支气管内肿瘤表现在3例位于右上叶(两次支气管2、大叶性支气管相邻主支气管n = 1),在左肺上叶在四种情况下(支气管一两次,两次支气管三),在两种情况下左下叶支气管,在中间叶支气管在一个案例中。
所有225种SPNs的病因见表2。157名(77.7%)患者在透视引导下进行柔性支气管镜检查时接受SPN活检(其余22.3%无法到达SPN)。SPNs活检的组织学/细胞学结果显示恶性肿瘤88例(56%)(组织学阳性n=42例(48%),细胞学阳性n=46例(52%)),良性病因2例(软骨瘤1例,肉芽肿1例)(表2)。此外,肺炎两例确诊细菌学。因此,在总体上,底层形态(或细菌)诊断提供通过柔性支气管镜检查92例(41%)(181例肺癌中46.5%,包括2例小细胞肺癌中的1例)。
较小程度的解剖变异(如。在225例患者中,有15例(6.7%)在右上叶发现一副节段或二副节段而非三副节段,但对手术入路无影响。
纤维支气管深受所有患者的耐受性,有没有观察到严重的并发症,除了一个案件有气胸检测放射学的第二天,这可自行缓解。
细菌学结果
支气管分泌物的细菌学发现通过柔性支气管镜检查:口腔菌群205例(91.1%);流感嗜血杆菌7例(3.1%);链球菌引起的肺炎两个(0.9%)的情况下;金黄色葡萄球菌7例(3.1%);莫拉克斯氏菌属复活两个(0.9%)的情况下;和结核分枝杆菌两个(0.9%)的情况。在两名患者,每个证明流感嗜血杆菌和复活的,在抗生素治疗后SPN完全消失,提示肺炎的原因,不再需要手术。
手术的结果
225例患者中有200例(88.8%)行手术切除。4名患者被排除在外由于灵活的支气管镜检查的结果如前所述,一个病人拒绝手术和其他病人的功能被认为是风险太高,由于先进的慢性阻塞性肺疾病、严重心功能不全、multimorbidity或年龄,尽管主要手术方法设想。
在175例(87.5%)病理诊断为恶性病因,25例(12.5%)病理诊断为良性病因(表2)。肺癌是最常见的病因学与腺癌158例(79%)病例的主要细胞类型在129年(81.6%)情况下,紧随其后的是鳞状细胞癌16例(10.1%)情况下,大细胞癌10例(6.3%)情况下,在两个(1.3%)例良性肿瘤,1例小细胞肺癌(表2)。
下列手术过程中使用:肺叶切除术(N = 131),段切除(N = 30),非典型切除(N = 36),bilobectomy(一种肿瘤涉及中部和下部凸角; N = 2),和肺(n = 1的)。对于肺癌,最频繁应用程序是与肺叶切除系统性纵隔淋巴结清扫(表3)。
讨论
我们对225例SPN患者进行了前瞻性的术前检查,结果显示4.4%的患者(181例肺癌患者中的5.5%)未被怀疑的支气管内病变。此外,15例(6.7%)显示气管支气管树的解剖变异。相当多的病例(41%)可以通过透视引导下的周围支气管镜活检(46.5%的肺癌病例)明确其基本形态。这种产率甚至可以通过额外的活检技术来提高,如带或不带支气管超声的针吸术[7-12],但不包括在我们的常规方案中,否则可操作的SPN。在两例中发现细菌性肺炎是引起SPN的原因。
据我们所知,这是第一个评估柔性支气管镜在SPN术前检查中的作用的前瞻性研究。1993年,Torrington和K白尾海雕[4]发表了关于柔性支气管镜在的SPN的评价实用程序(在定义为≤6厘米即时间)的回顾性研究。在他们的91箱子,纤维支气管镜发现一个没有料到的声带癌和5例附加粘膜下或支气管内肿瘤的表现,这都是在同一个解剖部位,并没有影响到计划的手术过程。由于从结节活检的诊断率很低(十分之九的30个支气管活检和只有四个出66细胞学标本在癌症患者阳性),他们得出结论,常规术前纤维支气管镜没有可测量与结节患者受益。这些结果显然是为什么常规术前灵活支气管镜不应SPN [推荐理由3]。然而,Torrington和K白尾海雕[4声明“在我们的机构放弃使用这一既定做法之前,我们计划对其产出进行前瞻性研究”。Goldberg等。[五[[endnoteref: 13]]在回顾性研究了仅33例患者的柔性支气管镜作为术前分期程序的作用后,也得出了柔性支气管镜并没有获得额外有用信息的结论。
然而,Gasparini等。[7]回顾性检查570个例的SPN(或肿块)和在气管支气管树而导致在23例患者禁忌12例手术和修改手术策略72(12.6%)可见病变检测。一种ristizabal等。[13]回顾性研究除了胸部CT在64名肺癌患者肺结节或肿块柔性支气管镜的值,并且通过CT,其中三个是真实的SPN检测11(17%)没有料到的支气管内的参与情况。
Chhajed等。[14]回顾性评价例程柔性支气管镜的非钙化在肺部结节≤3厘米大小的作用(与PET的组合)。他们在六(8%)观察到额外的支气管肿瘤的表现在纤维支气管镜出74例,但如果改变手术方式没有描述。然而,他们发现PET是在19的35例非诊断性纤维支气管镜有价值的建议进行PET如果纤维支气管镜不提供诊断。在我们医院PET-CT是在2007年只介绍,因此没有在这项研究中应用。PET在术前工作了患者SPN的作用仍在争论[2,3,15]。在对八项大型研究的回顾中,Wahidi等。[2发现PET成像对识别恶性SPN的敏感性为80-100%,而特异性则低得多(40-100%),而且变化更大。最近对四项研究的综述证实了这一点,这些研究显示敏感性为88-97%,特异性为83-89%(准确度为89-93%)[16]。PET除了能区分恶性和良性病因外,还能改善肺癌的术前分期[17,18尽管Ia期远处转移性疾病的患病率很低[19]。
在我们的研究中,前瞻性纳入225例患者,所有患者都符合之前描述的SPN纳入标准。在225例病例中,恶性肿瘤占88%,其中181例(91.4%)为肺癌。这种高比例很可能是由于预先选择了我们专科胸科医院的病人。一项对已知或疑似恶性肿瘤行手术切除的患者的研究也发现了类似的结果,恶性肿瘤的发生率为73% [20.]。相比之下,在一项对肺癌筛查研究的综述中,恶性SPN的患病率要低得多,在1.1%至13%之间变化[2]。在法国的一项多中心研究中lzahouri等。[21,在11515次CT扫描中,152例偶然发现SPNs,其中30例(26%)为恶性。
中央支气管树的料到附加恶性参与由柔性支气管镜在10(5.5%)检测到我们的181名肺癌患者,其中改变了外科策略在两名患者的:在一个bilobectomy成为必要,在另一方面,与肿瘤生长在右主支气管,受损的肺功能没有允许肺。在6.7%的中央气管支气管树的一个变种的发现曾在我们的情况下,对手术的策略没有影响。
此外,在我们的225例病例中,有92例(41%)采用了柔性支气管镜诊断。157例(77.7%)患者在透视引导下行SPN活检,其中88例(56.1%)为恶性肿瘤,47.7%为组织学检查,52.3%为细胞学检查。因此,在大多数情况下,这些结果不需要进行术中组织学诊断(并说服一些患者同意所提议的手术入路)。组织学上也诊断了两个良性病变,一个软骨瘤和一个肉芽肿,但都进行了手术,以确保诊断。2例支气管分泌物化脓性患者,经软支气管镜检查,细菌学诊断为未被怀疑的肺炎,均对抗生素治疗有反应,因此,可以避免手术。众所周知,肺炎可表现为SPN,临床上可无症状[22,正如我们的两个病人所证明的那样。
在我们的181肺癌病例的病理学结果表明腺癌是随后鳞状细胞癌(12.7%),大细胞癌(6.5%),小细胞癌(1.0%)和最常见的细胞类型(78.5%)类癌(1.0%)。肺癌细胞类型的这种分布类似由G编制的数据阿等。[3从文学作品中。17例(7.5%)为肺外原发肿瘤的单独转移,这些肿瘤以前不知道或被认为不太可能引起SPN;只有4例(23.5%)的支气管镜活检显示其恶性病因。
其中27例良性病因的SPN,肿瘤如错构瘤(N = 7),纤维瘤(N = 5)和软骨瘤(N = 1)为最常见的。10例感染性病因(结核n = 3时,非结核性分枝杆菌n = 2时,曲霉肿n = 2时,肺炎N = 3),三种情况的不确定的原点和一个圆形肺不张的肉芽肿。
此外,在支气管镜检查中,我们发现了15个支气管树的解剖变异。这可能对手术策略有兴趣,但在我们的研究中没有影响。此外,有时它可能有助于外科医生了解SPN的确切部分,以便在手术中定位,特别是当非典型切除计划。除了CT,灵活的支气管镜联合透视引导是一种合适的技术来指定结节到相应的节段。
结论
总之,225例的SPN间,没有料到的支气管内参与在10肺癌患者中发现的(所有的SPN的4.4%或所有181名肺癌的5.5%)。在一种情况下这些发现排除手术由于对手术入路的必要再扩展功能限制,并且在第二情况下,从肺叶切除到bilobectomy手术的扩展是必要的。在进一步的两种情况,其中细菌性肺炎被诊断为SPN的原因,手术中变得不必要。此外,由于外围支气管镜活检明确的基本形态在相当多的情况下,我们的研究结果表明,常规纤维支气管镜,这是一种安全的技术,应该被包含在手术前进行后的患者SPN。因此,在我们看来,术前纤维支气管镜有几个优点相比,支气管镜检查,同时为计划中的手术进行。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2012年1月30日。
- 公认2012年3月22日。
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