摘要
严重脓毒症是急性肺损伤(ALI)最常见的原因之一,与高死亡率有关。该研究的目的是看看是否基于保护策略的方法,具有平台压力<30 cmh2在存活脓毒症运动国际数据库中,O与患有ALI的脓毒症患者的低死亡率相关。
使用了来自165个重症监护单位的15,022名脓毒症患者的国际多中心数据库的回顾性分析。
脓毒症患者和机械通气(n = 1,738岁)具有更多伴随器官功能障碍和更高的死亡率(48.3%与33.0%, p<0.001)。在伴有ALI和机械通气的患者中,吸气平台压力维持在<30 cmH2通过卡方检验,O与较低的死亡率相关(46.4%)与55.1%,p <0.001)和Kaplan-Meier和log-ange测试(p <0.001)。在多变量随机效应Cox回归中,平台压力<30 cmh2O与较低的死亡率显著相关(风险比0.84,95% CI 0.72-0.99;p = 0.038)。
脓毒症中的ALI与较高的死亡率相关,特别是当没有实施吸气压力受限的机械通气方法时。
急性肺损伤(ALI)与多种原因有关[1].患有败血症患者的ALI发生的最高发病率[2]而败血症相关ALI的死亡率最高[3.].在全球范围内实施肺保护策略后,目前的确切发病率尚未报告[4.].死亡通常是由多系统器官引起的,而不是单纯的肺衰竭,而败血症相关ALI患者的预后比无败血症的患者更差[5.].
在过去的二十年中,基于使用低潮汐积和压力限制的基于肺保护通气的肺保护通气是肺保护通气的几个研究,这是使用低潮汐卷和压力限制的患者的更好的结果是机械通风应用中最大的进展之一[4.那6.].然而,研究继续表明,这些肺保护性通气策略的采用程度较低。幸存脓毒症运动(SSC)为严重脓毒症和脓毒症休克患者的床边管理制定了一项质量改进计划,包括实现吸气平台压维持在<30 cmH2O供机械通气病人使用[7.].
本研究的目的是Ali在大型败血症患者队列中的影响的流行病学分析,如果吸气平台压力保持在<30 cmh的情况下,机械通气的影响2O与伴有和不伴有ALI患者的较好预后相关。
材料和方法
研究设计
我们对1,738名机械通风患者的多中心研究进行了回顾性分析,该患者共有15,022名脓毒症患者(ICU)共15,022名脓毒症患者。分析集由2005年1月至2008年3月从其发射进入SSC数据库的主题构建。该先天的数据分析计划仅限于纳入≥20名受试者和≥3个月受试者。这里的分析仅限于每个位点的前2年受试者。医院提供的数据平均持续时间为15.6个月(中位数为14个月)。受试者以基线严重脓毒症信息为特征:脓毒症入院来源(急诊科、ICU或病房);感染部位(肺、泌尿道、腹部、中枢神经系统、皮肤、骨骼、伤口、导管、心脏、器械或其他);急性器官功能障碍(心血管、肺、肾、肝或血液学)。在各个医院,数据被输入当地的SSC数据库,进入预先建立的、不可修改的字段,记录具体行动和发现的时间。当地数据库的数据包含私人健康信息(PHI),使各个站点能够审计和审查当地的做法和合规情况,并向参与该倡议的临床医生提供反馈。从PHI剥离的数据每30天提交到重症监护医学协会(Mount Prospect, IL, USA)的安全主SSC服务器。这项观察性研究的进一步细节可以在其他地方找到[7.].
数据收集和定义
要注册,受试者必须具有疑似的感染部位,并满足两种或更多种全身炎症反应综合征标准[8.和一个或多个器官功能障碍标准。收集临床和人口学特征和出现严重脓毒症的时间标准,以分析基于时间的措施。患者的临床特征,依从性指标,使用保护性机械通气策略为基础的方法(定义为平台压<30 cmH2O)和医院死亡率分析了有和无ALI患者。
ALI定义为动脉血氧饱和度(P.啊,一个2)/吸气氧含量(F阿,我2)比例<300 mmHg,双侧渗透加机械通风。最糟糕的P.啊,一个2/F阿,我2在诊断为严重脓毒症时,记录入ICU后前24小时的数据库录入及中位平台压。当患者被纳入研究并机械通气时,吸气平台压维持在<30 cmH2O必须尽快完成,并在前24小时进行评分。如果患者在入院时没有进行通气,但最终进行了通气,吸气平台压维持在<30 cmH2质量指标分为两组绩效指标:在严重脓毒症和/或脓毒症休克出现6小时内完成的复苏bundle,以及在24小时内完成的第二组管理bundle。
统计分析
患者临床特征的概述统计数据作为分类变量和中位数的百分比,其相关的间条件范围用于连续变量。Pearson的Chi-Squared测试用于测试分类变量的差异,并且Wilcoxon Rank-Sum用于测试连续变量的差异。Pearson的Chi-Squared测试用于测试12个关键质量指标的组之间的差异。对数秩检验用于比较维持机械通风平台压力<30 cmh的患者之间的医院存活曲线2以及那些没有这样做的人。使用随机效应Cox比例风险回归(共享gamma脆弱模型)来估计平台压力<30 cmH的患者的死亡风险2与压力≥30 cmH者比较2O用于机械通气的ALI患者。由于数据的层次性质,使用了随机效应回归。受试者被嵌套在特定的ICUs内;因此,使用icu内和icu间的变异性来估计用于检验模型系数的标准误差。给出了未调整结果和调整结果。一种风险因素建模方法被用来确定哪些协变量被包括在模型中。只包括作为混杂因素或作为效果修正因素的协变量。评估了以下协变量:地区(北美、欧洲或南美);败血症入院来源(急诊科、病房或ICU);感染部位(尿路感染、腹部、脑膜炎、皮肤、骨骼、伤口、导管、心内膜炎、器械或其他); broad-spectrum antibiotic treatment; fluids; vasopressor use; drotrecogin alfa administration within 24 h; and steroids within 24 h. The method of fractional polynomials was used to determine whether the continuous variables were linear in the log hazard. The proportional hazard assumption was checked in the final Cox model. All analyses were performed using Stata 10.1 (Stata Corporation, College Station, TX, USA).
结果
共有15022例败血症患者被纳入SSC数据库。其中,7877例机械通气,1738例(22.1%)患者存在ALI。
在伴有ALI和机械通气(ALI/MV)的患者中,肺炎是最常见的感染源;脓毒症的发作在重症监护室比在急诊科更常见。重症监护室的患者发生器官衰竭的数量明显高于病房和急诊的患者(平均±)sd分别为2.02±1.04、1.99±1.04、1.89±0.97;p < 0.001)。表1显示,与其他患者相比,发生ALI/MV的患者更容易出现败血症后的器官功能障碍。发生ALI/MV的患者的死亡率明显高于未发生ALI/MV的患者(48.3%)与33.0%, p < 0.001) (图1).当比较机械通气的7,877名患者时,患有或不含ALI的患者仍有不同的死亡率(48.3%)与45.7%, p = 0.054)。
表2说明1,738名患有Ali / MV,390名(22.4%)患者的患者的基于保护机械通气策略的方法(IE。平台压力≥30 cmH2采用非保护性机械通气策略的患者死亡率较高(55.1%)与46.4%, p = 0.0021) (图1).在器官衰竭的严重程度方面,患者之间没有观察到显著差异(2.92与2.93适用于平台压力≥30和<30 cmh2O,分别;p = 0.910)。
表3和4.提出了机械通气患者伴和不伴ALI的SSC质量指标的描述。中位吸气平台压<30 cmH2o在介绍后的前24小时与ALI和非ALI群体的存活率显着相关(分别为0.010和P <0.001)。
保护策略的效果(平台压力<30 cmH2O)随着时间的推移评估机械通气。使用Kaplan-Meier医院生存曲线(图2)对数秩p值为0.075。当对结果进行调整以进行混淆因子(区域,败血症录取来源,在24小时内施用的Drotrecogin Alfa,使用随机效应Cox比例危险回归回归模型,保护机械通气策略的生存效益很大(危害比(HR)0.84,95%CI 0.72-0.99; P = 0.038)(表5).此外,在一组机械通气但没有ALI的患者中也发现了同样的有益效果(HR 0.77, 95% CI 0.70-0.85;p < 0.001) (表6).
讨论
本研究的主要发现是Ali的存在与机械通风脓毒症患者的死亡率增加相关,而使用平台压力<30 cmh的基于保护策略的方法2o不仅与阿里患者患者增加的生存率有关,而且还与机械通风但没有ALI的患者。
“严重脓毒症捆绑包”是根据2004年研究小组发表的建议而制定的[9.],并与2008年的修订刊物保持一致[10]以易于管理的格式设计,供大多数机构使用,以创建针对其机构的定制协议和路径。在严重脓毒症/脓毒症休克患者中,SCC指南建议的实施已被证明与改善预后相关,这一点已在bundle目标的依从性方面得到改善[7.].在广泛报告中,实施严重的欲绝绩效改善计划并有针对性地确保在其他环境和国家进行积极的血液动力学复苏[11那12].murphy等等。[13]报道了212例ALI并发脓毒性休克的患者,早期和晚期保守的晚期液体管理与较好的患者预后相关Akr.等等。[14]报道,从肥皂中包含的3,147名患者(急性病患者的脓毒症发生)研究中,高潮量和阳性液体平衡与Ali /急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的较差的结果相关。然而,仍然缺乏基于限制性脓毒症/脓毒症休克患者的限制性吸气高原压力的保护性肺策略的结果数据。
肺保护性通气,目标是降低潮气量,将平台压力限制在<30 cmH2O,可用于容积控制或压力控制通气,以避免急性肺实质损伤和细胞因子释放到肺泡和体循环[15可能导致多器官功能障碍。肺保护性通气策略试图通过限制肺膨胀峰值和防止呼气末塌陷来避免这些后果[16].一个重要的问题可能是确定呼吸失败的严重程度是否与降低的遵守性导致更高的高原压力。在一些临床环境中,目前尚不清楚较高的死亡率是否可能是由于高原压力较高或更高的严重程度,或者基于所提供的不同临床管理。在本研究中,作为疾病严重程度的参数,在有或没有平台压力<30 cmh的情况下没有发现患者2在器官功能障碍的数量中观察到o。此外,推荐了肺保护通风策略,以防止Ali / Ards患者的潮气肺泡塌陷和过度扩散,是唯一在公布的研究中表明死亡效益的临床干预措施[4.那17那18].此外,肺保护策略是一种生理学上健全的、经过验证的通气模式,以避免呼吸机诱导的肺损伤[19].机械通气造成的维利损伤可导致卷塑料,巴罗拉姆和电动局[20.].所有这些机制可引发生物物理和生化损伤,从而增加肺泡 - 毛细血管渗透性和炎症介质的释放,并涉及“Biotrauma”的概念[21].在脓毒症和ALI患者中,释放介质进入体循环,导致全身炎症,可能导致一些患者多器官衰竭和随后的死亡[22那23].肺保护性通气策略与ALI患者炎症反应更迅速的衰减有关[24].肺保护性通气策略可能在一定程度上减轻这种由高毒性病原体引发的压倒性全身炎症反应综合征。此外,如果在急诊科或病房发现败血症,37%至40%的患者在ICU期间接受了保护性通气。如果患者在ICU期间发现败血症,只有22%的患者接受了保护性通气。我们怀疑其原因是基于入院的病人的性质。重症监护室的病人器官衰竭的数量明显高于病房和急诊科的病人。根据SCC研究结果所提取的数据[7.,急诊科脓毒症患者病死率为27.6%,重症监护室为41.3%。多变量死亡率预测模型也显示,与急诊作为住院来源相比,ICU与预后较差独立相关(OR 1.37, 95% CI 1.27-1.48;p < 0.0001)。
根据我们的研究结果,需要考虑的一个重要点是,当使用平台压<30 cmH的保护性机械通气策略时,无ALI的机械通气患者也有更好的结果2O实施。Gajic等等。[25]发现,从332名从一开始就没有急性肺损伤的患者中,与ALI发展相关的主要危险因素是使用大潮气量。Determann等等。[26[对常规的机械通气进行随机控制未粘平预防试验进行了比较与无ALI的危重患者机械通气开始时潮气量降低。在两个研究组中,基线血浆白细胞介素(IL)-6水平具有可比性(中位数为50(四分位范围为21-122)与51(四分位范围20-182)ng·mL-1分别在常规潮气量组和低潮气量组;p = 0.74)。常规潮气量组4 d后血浆IL-6水平下降(21 (9-99)ng·mL)-1),但随着时间的推移在较低的潮气体积组(11(5-20)ng·mL)中的减少更加明显-1)(p = 0.01)。有趣的是,审判出于安全原因过早停止,因为与较低的潮气量组相比,常规潮气组的肺损伤的发展较高(13.5%)与2.6%, p = 0.01)。
这项研究有几个优点。首先,该分析在大量患者中进行。此外,该队列由同质的严重脓毒症患者组成。其次,纳入分析的患者代表了一个群体,该群体公平地代表了一种系统但现实的方法,与随机临床试验不同,可能存在选择偏差[24那26那27].第三,本研究不仅评估了限制吸气压力的方法对脓毒症患者机械通气的影响,而且还评估了符合脓毒症管理束适用元素的管理的有益效果。
目前的研究有几个潜在的局限性,应该加以解决。第一个是它的观察设计所固有的。本研究中纳入的患者是自愿的、自我选择的(由机构),而不是随机的;因此,可能存在无法预见和无法测量的偏差,从而影响结果。其次,一些患者可能没有被准确地纳入ALI组,因为仅使用临床评估来确定是否存在非心脏性肺水肿,以及其他特征,如胸部x线照片中涉及的肺象限的数量,没有被记录。加强这一临床评估的是排除心脏术后、COPD和既往肺部疾病患者,以提高诊断的准确性。第三,一些可能证明使用较高潮气量的混杂因素没有被记录(因此没有被考虑在内)。严重酸中毒或相关脑损伤可能需要较高的潮气量;在给定的潮气量下,腹部压力的增加可能导致平台压力的增加。对VILI和气压创伤机制的进一步了解,使控制更高的潮气量以防止肺泡过度膨胀势在必行。 There still exits a reasonable controversy regarding the optimal tidal volume for ventilation and the best parameter to monitor its effect (IE。高原压力)。目前的做法涉及的潮汐量比过去使用的要低。低潮气量和极限高原压力的使用可能代表“同一枚硬币的两面”。第四,由于未记录呼气末正压(PEEP)水平,所以膨胀压未知。然而,最近的一项荟萃分析[28比较高的试验与患有ARDS的成年人的较低水平揭示了在组之间未观察到医院死亡率的显着统计学差异。然而,较高的水平与ARDS患者亚组中的提高生存率相关,阿里患者的答案仍然未知。最后,在本研究和基于流行病学方法的基础上,尚未考虑影响机械通气设定和结果的几个因素(平台压力> 30 cmh的时间段2O,机械通气方式,神经肌肉阻滞的使用,镇静方案,等。).
综上所述,本研究表明,脓毒症中ALI的发生与较高的死亡率相关。基于保护性机械通气策略的方法在不同人群ALI/ARDS患者中有较好的疗效。在伴有或不伴有ALI的严重脓毒症患者中实施限制吸气压力的机械通气策略与生存率的提高有关。我们的数据表明,这一策略应该被强有力地纳入脓毒症患者(无论是否伴有ALI)的管理绩效指标中。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 已收到2011年12月16日。
- 公认2012年4月2日。
- ©2013人队