文摘
本研究的目的是描述临床、生物和社区获得性(CA)的辐射特性军团病(LD)和确定住院病人死亡率的预测。
人口数据、危险因素、临床和生物特性,医疗管理,并发症,结果从540年住院患者证实CA LD前瞻性记录。
8.1%的病人(44 540)死亡。生存的预测后雄性kaplan - meier分析(p = 0.01),年龄< 60岁(p = 0.02),一般症状(p = 0.006),重症监护室(ICU)保持(p < 0.001),和类ii iii肺炎严重程度指数评分(p = 0.004)。六被确定死亡的预测因子多变量分析:年龄(每10年增量)(相对风险(RH) 1.50, 95%可信区间1.21 - -1.87),女性性(RH 2.00, 95% CI 1.08 - -3.69),入住ICU (RH 3.31, 95% CI 1.67 - -6.56),肾功能衰竭(RH 2.73, 95% CI 1.42 - -5.27),皮质类固醇疗法(RH 2.54, 95% CI 1.04 - -6.20)和c反应蛋白(CRP) > 500 mg·L−1(RH 2.14, 95%可信区间1.02 - -4.48)。规定适当的抗生素治疗是70.8%在入院的患者(292 412)和99.8%(537 538)的病人诊断后确认。
总之,女性的性别、年龄、ICU停留,肾功能衰竭,皮质类固醇治疗和增加的CRP水平在CA LD死亡的重要危险因素。
军团病(LD),于1977年首次描述(1),是由革兰氏阴性杆菌属军团菌。嗜肺性军团菌血清组1 (Lp1),观察到在人类疾病最常见,占∼90%的病例。它负责零星和流行,社区(CA)和院内(HA) LD的情况下,所有这些可以引起严重疾病和死亡2]。
LD的暗示临床表现通常由严重急性肺炎、混乱、肝细胞溶解,hyponatraemia和肾功能衰竭。LD的风险因素包括吸烟,男性,慢性心脏或肺部疾病、糖尿病、终末期肾功能衰竭,器官移植、免疫抑制、癌症,和年龄> 50岁(2,3]。总病死率(CFR)在法国大约是10 - 15% (4- - - - - -6)和死亡率在重症监护病房(icu)从15到33%不等7]。
很少有前瞻性研究评估与LD相关的因素的结果,尤其是死亡,他们中的大多数涉及到数量有限的病人。这些调查之前进行的时代快速诊断和增加使用喹诺酮类治疗。
的目标目前的前瞻性,多中心队列研究来描述临床特征和评价因素与CA LD患者住院死亡率。
方法
的信息来源
报告LD的强制在法国自1987年以来。医生和微生物学家必须报告确诊和疑似病例LD的国家公共卫生监测研究所(德研究所Veille防疫线(发票),圣莫里斯,法国)。报告病例的数量增加了多年以来,特别是自1997年引入尿抗原检测(8]。监测敏感性也增加了在同一时间内9]。2005年,1527年报告了LD例与估计发病率为2.5每100000名居民(4]。
定义
证实了LD病例定义为急性疾病与临床和影像学肺炎的迹象,再加上至少下列生物标准之一:1)Lp1从临床样本中隔离(痰、支气管肺泡灌洗液或支气管送气音);或2)尿液中可溶性抗原的存在(Lp这个例子测试)。4倍增加的患者Lp1抗体滴定度并不包括在内。
明确的或可能的HA LD病例被排除在外(HA LD被定义为LD的病人住院整个段开始和结束10天前2天出现症状;患者住院期间的一部分被定义为可能的HA LD (10])。
时间适当治疗被定义为的天数从发病到管理的抗生素治疗(至少一个细胞内药物,大环内酯物或氟喹诺酮类)活跃的反对军团菌。
整体病死率被定义为死于任何原因发生在第一次后30天LD诊断。
病人的选择
从2006年4月1日到2007年6月30日,在法国的大都市住院患者确诊CA LD由于Lp1是前瞻性地确定通过强制性的通知系统。医生履行义务报告要求立即被要求参与这一前瞻性研究和报名情况下获得写后,知情同意。来检测潜在的选择性偏差,注册病例相比,病例报告发票在同一时期,但不包括在目前的调查。
数据收集
一个标准病例报告形式完成网站收集数据承认,在住院期间,30天随访。收集到的变量是:1)人口数据(出生日期和性别);2)LD的危险因素(吸烟习惯、饮酒、糖尿病、癌症、免疫抑制或皮质类固醇治疗);3)临床特征在发病住院治疗,包括呼吸速率、舒张期和收缩期动脉血压、心率、动脉氧张力(P啊,一个2)、温度(> 38.5°C),一般症状(发冷、厌食或肌痛)、呼吸道症状(呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血或胸或胸膜痛),胃肠道症状(恶心、腹泻或腹痛),神经症状(混乱或头痛);4)放射录取结果;5)实验室数据(血清肌酐、肌酸磷酸激酶、天冬氨酸转氨酶,丙氨酸转氨酶、c反应蛋白(CRP)和白细胞数);6)严重程度的标准,如肺炎严重程度指数(PSI) [11)承认,入住ICU机械通气;7)时间施行适当的抗生素治疗,和8)并发症发生率(肾或肝功能衰竭)和结果(死亡或恢复/放电)。
统计分析
提出了连续变量值(范围)。分类变量是作为集团从他们的百分比。
患者分层为幸存者和那些LD诊断后30天内死亡。这两个子组比较确切概率法的分类与非参数变量或Mann-Whitney紫外线测试连续变量。病人生存之日起计算诊断住院死亡之前,基于kaplan meier方法。后续审查在30天。生存率较生存分布进行了比较。独立变量与生存相关用Cox回归模型被确定基于相对危险的95%置信区间。检查风险假设成比例。最后Cox模型评估潜在的相互作用和适当的假设成比例的风险。
变量与p≤0.15中输入初始的多变量模型。向后逐步选择了瓦尔德测试比较模型。假定值< 0.05(双尾)被认为是显示统计学意义。所有统计分析商用统计软件包(SPSS 16.0版Windows;美国SPSS Inc .,芝加哥,IL)。
道德
本研究通过法国数据保护权威。
结果
在研究期间,1595例LD归因于Lp发票1和报道,540名患者住院的CA LD(33.9%)参加本研究;395男性和145女性,平均年龄60岁(范围17 - 100岁)。
所有病例被证实在医院,他们包括在内,通过积极的尿抗原检测Lp1通过检测试纸测试,主要是BinaxNOW®(因弗内斯医疗、高威,爱尔兰)。此外,积极的文化和血清转化被报道在93年(17.2%)和66年(12.2%)情况下,分别。93年临床分离株分布在36个基因型(STs)。大约50%的隔离被只有四个STs占,ST23是最常见(23.7%)。其他常见的STs包括相约(7.5%)、ST146(6.5%)和ST47 (11.8%)。马伯3/1-positive隔离主要(87株);只有6个(6.5%)隔离不应对马伯3/1(四个Olda隔离和两个贝灵汉隔离)。
收购LD的主要风险因素是吸烟(53.5%)、饮酒(18.7%)、糖尿病(15.7%),癌/恶性肿瘤(6.3%)、皮质类固醇治疗(5.7%)和免疫抑制治疗(3.3%)。74%的患者至少有一个已知的危险因素的LD,无论年龄。没有已知的危险因素中确定剩下的139名(27.7%)患者。
44例在住院期间死亡,对应于总病死率达8.1% (44 540)。四个病人诊断后24小时内死亡。LD病例报告相比,在这项研究中,输入的发票,但不包括那些(n = 540)没有统计学差异按性别、年龄和地理分布。
有趣的是,culture-confirmed病例病死率(15.1%,14 93)大于,在应变不确定的病人(6.7%,30 447;p = 0.012)。
死亡仅仅归因于LD在17(38.63%)的44个病人和LD并发症27例(61.36%)的44个病人。报道的并发症包括:心血管并发症(n = 10),呼吸系统并发症(n = 8)、恶性肿瘤(n = 3),冲击(n = 3), multiorgan失败(n = 2),神经系统并发症(n = 2),肾并发症(n = 1)和菌血症(n = 1);有些病人可能受到多个并发症。
人口统计学、临床、生物和影像学特征生存和nonsurviving病人之间的比较;nonsurvivors老年人(p < 0.001),女性(p = 0.02)和更频繁的PSI高危人群在入学(p < 0.001) (表1)。
皮质类固醇治疗明显更频繁nonsurvivors (p = 0.03),然而,令人惊讶的是,吸烟更频繁的幸存者(p < 0.001)。其他潜在的风险因素,比如癌症/恶性肿瘤、糖尿病、免疫抑制治疗,没有显著和死亡联系在一起。
表2总结了显著差异在临床、生物和辐射特性在医院的幸存者与nonsurvivors。
Nonsurvivors更经常困惑(p = 0.02),并有呼吸困难(p = 0.02),更高的呼吸(p = 0.03)和心脏频率(p = 0.02),并降低平均收缩压(p < 0.001)和舒张期血压(p = 0.01)。更加频繁,他们也有血清肌酐水平> 160μmol·L−1(p < 0.001),血清CRP > 500 mg·L−1高(p = 0.003)和中性粒细胞计数(p = 0.009),但他们的淋巴细胞水平降低(p = 0.001)。他们更频繁地multilobar或双边浸润(p = 0.001) (表2)。
幸存者被临床上更多的症状在承认,比例有体温> 38.5°C (p = 0.001),发冷(p = 0.004),恶心(p = 0.04)和头痛(p < 0.001)。
虽然只有14.4%(174)的25日之前收到适当的经验性抗生素治疗的患者住院(大多数收到β-lactams;数据未显示),超过70.8%(292 412),几乎所有的病人(538年99.8%,537)被给予适当的抗生素在入学(经验)和LD诊断确认后,分别为(表3)。中位数时间适当的抗生素治疗是nonsurvivors短(3.0与4.0天;p = 0.1),但差异不显著。
ICU承认,需要机械通气和住院并发症(呼吸重复感染,肾和肝衰竭,呼吸困难的预先存在的疾病)更有可能发生在nonsurvivors (表3)。正如所料,高危组患者根据PSI (IV和V类录取)死亡的风险更高(p < 0.001) (表1)。
生存率较表明病人生存的概率在第一次后30天LD诊断与男性有关(p = 0.01),年龄< 60岁(p = 0.02),一般的存在(p = 0.006)和消化(p = 0.05)的症状,而入住ICU (p < 0.001)和PSI类IV-V (p = 0.004)显著相关的生存概率较低(表4和图1)。
在多变量分析(独立因素与死亡率表5)年龄(每10年增量;p < 0.001),女性性(p = 0.03),入住ICU (p = 0.001),肾功能衰竭(p = 0.003),皮质类固醇治疗(p = 0.04)和c反应蛋白水平升高(p = 0.04)。
讨论
我们所知,这540名患者的研究是最大的潜在,医院调查描述的临床和生物学特性和结果证实CA LD在现代的时代。例如,生物参数或LD患者住院并发症的比例很少记录在这种情况下,我们认为我们的分析是一个有用的零星的LD案例的描述。所有诊断都尿抗原检测,证实了一个更可靠的比血清学筛查方法。然而,报道值集中测试的敏感性和特异性分别为0.74和0.99,分别在系统回顾和荟萃分析15)、LD马伯3/1-negative所致Lp1被商用大大减少经常诊断化验(14]。
我们相当大的患者人群,登记在一个有限的时间段,代表一大群在同一时期,据媒体报道,全国1595名患者提供一个准确的描述在法国CA LD住院的病人。
8.1%的病死率和死亡率是一致的常规国家监测报告的LD在法国(11%)和其他地方。LD致死率介于5 - 25%的免疫活性的主机(16)33%严重LD (17在一项由D), 8.5%ominguez等。(7)最近的调查,12.9%的Jespersen等。(18]。
在我们的研究中,culture-confirmed病例的病死率明显高于全球CFR,这可能与诊断方法的可变性(肺样本的文化可以常常在严重的LD)规定,重要的传播军团菌在疲惫不堪的病人,或更致命的毒株。
各种重大人口贫困的风险因素的结果,包括皮质类固醇治疗和癌症/恶性肿瘤。然而,糖尿病、免疫抑制药物和吸烟没有和死亡联系在一起。
预后较差的老年患者,出现呼吸困难,呼吸频率高、混乱、低血压或multilobar浸润符合经典的预后因素中遇到CA患者住院肺炎(CAP) (19]。血清肌酐> 160μmol·L−1和CRP > 500 mg·L−1与死亡率显著相关,而hyponatraemia没有保留的多变量分析。升高的CRP值与患者死亡率有关帽(20.)或肺炎球菌病(21]。
PSI类IV-V,入住ICU和机械通风的需要加上死亡率,与84年的前瞻性研究结果一致LD病人要求入住ICU,变量与较差的预后结果的单变量分析包括心脏病、糖尿病、血清肌酐≥1.8 mg·dL−1、感染性休克、射线肺渗透扩展、机械通风、hyponatraemia(血清钠< 136毫克当量·L−1),P啊,一个2/吸入氧气分数比< 130和血尿素水平≥30 mg·dL−1。急性生理和慢性健康评估II评分> 15在入学和血清钠水平≤136毫克当量·L−1死亡是唯一的独立因素相关(22]。
最近,一些作者比较不同限制疾病的严重性(SOI)分数,如PSI、抑制- 65(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸频率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁),crb - 65(混乱、呼吸频率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁),并观察到高风险患者更好的识别与控制- 65和crb - 65的分数,而PSI更好的区分低风险病人(23,24]。不幸的是,我们的研究并没有设计比较SOI分数,和因为一些变量包含在这些分数没有收集,回顾计算或比较是不可能的。
我们发现症状患者体温> 38.5°C,发冷、肌痛、恶心和头痛有更好的存活率,这表明,早期诊断是通过一个典型的临床感染和导致更好的病人管理的照片。它还强调了需要怀疑LD的情况下与一个不完整的或非典型临床图片。
令人惊奇的是,结果是女性比男性差。性从感染死亡率的影响是有争议的。在手术进行的一项观察性队列研究单位,与肺部感染死亡率也显著大于女性25]。女性独立预测死亡率的多变量分析机械通气病人群体的(26]。在另一大群严重罹患卫生保健相关感染病在icu住院患者,死亡率明显高于女性(27]。相反,男性死亡率的预测在90天的住院肺炎(28]。最后,与性有关的传染病研究的结果产生了不一致的结果,这取决于类型的感染和目标人群。然而,一些数据靠拢在雌性肺感染病死率增加。还需要进一步的具体调查来阐明这一观点。
短时间内适当抗生素治疗通常是表示提高LD患者的结果。这是前面描述的LD病人收住icu。喹诺酮或红霉素管理局8 h ICU的到来与更好的生存有关(16]。可能增加死亡率从10%到27%的患者得不到适当的抗生素治疗的经验治疗入院时(29日]。令人惊讶的是,在我们的研究中,中值时间适当治疗后临床症状的LD nonsurvivors短(但不是统计学意义)。
我们的调查有一定的局限性。患者选择的基础上积极的Lp1测试,也可以介绍一种偏见是我们没有在其他血清型信息,因为有限的敏感性测试,正如前面所讨论的那样。
队列中的死亡人数很低,所以我们只能确定最相关的危险因素。选择性偏差可能占了上风,因为:1)减少严重的LD不需要住院治疗并不包括;2)即使这项研究并没有设计监控质量的临床实践,医生可能已经不太可能在这样一项研究报告死亡病例。此外,存活率没有考虑患者可能在30天随访期间死亡。病人生存不是自发病之日起计算,而是自诊断。开始日期通常很难获得,因为记忆偏向于更严重的初期症状。此外,这些信息可能很难收集在ICU的患者。然而,我们进行多变量分析,包括发病和诊断之间的时间间隔,并发现它不是与生存(p = 0.975),表明这种偏见,如果存在,是非常有限的。最后,一些混杂变量可能已经错过了。我们的分析旨在测试大量的变量,因此,增加一个错误结论的机会。缺乏权力也可以承认一些因素,如基因型,获得的子样品组。额外的分析还需要更好的文档基因型的影响严重程度,和适当的时间起始治疗必须进一步探讨。
总之,年龄、女性、ICU停留,肾功能衰竭,皮质类固醇治疗和CRP水平明显增加与CA LD住院患者的死亡率有关。更少的症状患者有一个贫穷的结果。LD的肺炎和相关的死亡率仍然是一个重要原因可以在削弱高的人。识别高危人群的死亡率会增加医生意识,有助于减少。具体,前瞻性LD研究,比较不同SOI分数,应该执行。
确认
作者感谢所有医生的病人登记。编辑协助O.M. Da Silva(加拿大Deux-Montagnes IRTC Inc .)是感激。
军团病法国研究小组成员:j]。Bedos(医院等,CH凡尔赛宫、凡尔赛宫、法国);c . Brun-Buisson (Inserm U657和服务德复活医学研究院,GH Sud-Est Francilien, AP-HP和大学Paris-Est完成,完成,法国);c . Campese(研究所de Veille防疫线(发票),圣莫里斯,法国);p . Chavanet (CHU de第戎,第戎,法国);d .切(发票);c . m(里昂大学和济贫院土木里昂,里昂,法国);j。Desenclos(发票);j . Etienne(里昂大学和济贫院土木里昂); S. Jarraud (Université de Lyon and Hospices Civils de Lyon); P. Léophonte (CHU Larey, Toulouse, France); S. Pires-Cronenberger (Hospices Civils de Lyon); R. Poirier (CH du Pays d’Aix, Aix-en-Provence, France); G. Potel (CHU de Nantes, Nantes, France); R-M. Rouquet (CHU Larey); M. Roussel-Delvallez (CHRU de Lille, Lille, France); J-P. Sollet (Centre Hospitalier Victor Dupouy, Argenteuil, France); P. Vanhems (Université de Lyon, Hospices Civils de Lyon, and CNRS, UMR 5558, Lyon); and P. Weinbreck (Université de Limoges, Limoges, France).
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
本研究支持的国家公共卫生监测研究所(de Veille防疫线研究所),法国大学的传染病和热带疾病(des大学医疗学院de疾病Infectieuses et热带)和法国社会传染性疾病(法国de Pathologie Infectieuse de法语语言)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年5月6日。
- 接受2011年9月9日。
- ©2012人队