文摘
从第一个艾滋病病毒/艾滋病的描述,肺是网站最常受到疾病的影响。大多数病人开发一个肺并发症在感染艾滋病毒的历史,主要是传染性病原学的。
重要的流行病学变化与艾滋病毒相关的肺部感染发生。总体而言,处方的卡式肺预防和引进高效抗逆转录病毒疗法(HAART)是主要的原因。
目前,最常见的细菌性肺炎诊断在发达国家,特别是肺炎球菌肺炎,第二个最常见的原因是肺孢子菌肺炎和第三是肺结核。然而,在非洲,肺结核艾滋病毒可能是最常见的肺部并发症。
肺部感染仍然是最重要的原因之一在这些患者中,发病率和死亡率和住院的第一原因HAART的时代。实现这些患者肺部感染的病原学的诊断是很重要的,由于其预后影响。
艾滋病的报道出现在1981年首次出版,当五个同性恋男性在洛杉矶(美国CA)被诊断为卡氏肺孢子虫(目前耶氏肺孢子菌)肺炎1]。自那时以来,艾滋病毒感染已成为一个大流行,仍然是最重要的一个21世纪的全球健康问题(2]。全球艾滋病毒携带者的数量正在增加,因为持续不断的积累新的感染(甚至有所减少)和更长的生存时间。全世界有3330万人感染艾滋病毒在2009年底1999年与2620万年相比;增加了27% (2]。
联合治疗与多个代理对抗HIV,称为鸡尾酒疗法(高活性抗逆转录病毒疗法),成为发达国家广泛使用的1996年和1997年之间。因此,机会性感染的发生率有所下降,感染艾滋病毒的人的预期寿命增加了3,4]。然而,这并没有发生全球统一,因为抗逆转录病毒疗法(ART)尚未提供给数以百万计的艾滋病感染者,主要集中在资源有限的国家。此外,很大一部分在发达国家不接受高效抗逆转录病毒疗法的患者,因为他们有一个延迟艾滋病毒诊断(即。疾病诊断的高级阶段)或他们不主动关心尽管HAART的可用性(5,6]。
从第一个艾滋病病毒/艾滋病的描述,呼吸道一直是网站最频繁受到疾病的影响。根据尸检结果发现,肺的影响发病率从100%的早期流行鸡尾酒疗法时代的70% (7- - - - - -11]。多达70%的艾滋病患者肺部并发症在疾病的演变,主要的传染性病原学(11]。下呼吸道感染是艾滋病患者的25倍更普遍比一般的社区,发生在每1000 person-yrs[90例12]。目前,肺部感染,不仅艾滋病机会性感染,发病率和死亡率的主要原因,最常见的住院原因之一在全球艾滋病毒感染的人13]。20 - 25集的发病率每年每100名住院已经观察到(14,15]。这些数字的大小反映肺感染HIV患者的问题。此外,它已建议肺孢子菌肺炎(PCP)、结核病和细菌性肺炎是一个十分糟糕的后续艾滋病,甚至一个永久的肺功能下降(16- - - - - -19),虽然不是所有研究同意这些发现(20.]。
感染艾滋病毒的患者肺部感染的流行病学
很少有研究系统地描述艾滋病肺部感染的全谱(14,21- - - - - -23]。大多数研究者都聚焦于特定目的的肺炎。因此,没有共识艾滋病患者肺部感染的诊断算法。诊断不同决定应该根据流行病学特性在一个特定的地理区域(24]。因此,结核病的发病率在艾滋病患者存在着很大的差别在不同的地理区域,根据疾病的患病率。在非洲,结核病可能是最常见的肺并发症艾滋病毒,其次是社区获得性肺炎(23,24]。然而,卡式肺囊虫肺炎是常见的在非洲,尽管发病率似乎增加(24- - - - - -26]。仍然是投机这一趋势是否代表一个真正的患病率增加卡式肺囊虫肺炎早期的报告是否低估了实际的患病率(25]。在西欧在1990年代,卡式肺囊虫肺炎是最常见的种由艾滋病诱发的疾病,而肺结核是更常见的在东欧。在西欧,结核病仍然是更常见的在韩国比朝鲜27]。特有的真菌是常见的艾滋病患者生活在流行地区,但特殊的病人,从来没有居住在或者前往疫区28]。
肺部感染艾滋病毒的流行病学明显改变了在过去的几十年。有几种解释这些变化。卡式肺囊虫肺炎的一般处方主要预防自1989年以来的主要原因之一,自1996年以来,使用高效抗逆转录病毒疗法是其他潜在的解释。卡式肺囊虫肺炎预防后的发生率肺孢子菌感染大大减少了在美国和欧洲。此外,一些研究表明,预防功效(使用)可以减少细菌感染艾滋病毒患者的发病率<每毫米200 CD4淋巴细胞3;然而,并不是所有的研究都同意这个声明(29日,30.]。高效抗逆转录病毒疗法的介绍后,艾滋病肺部感染的相对发病率的目的发生了变化,与细菌性肺炎取代卡式肺囊虫肺炎的最常见原因这些感染(30.,31日]。然而,鸡尾酒疗法对肺部疾病的发病率及预后,以non-opportunistic感染和恶性肿瘤,还不是众所周知的。
发展每个感染风险的强烈影响的程度inmunosuppression,病人的人口学特征、当前或以前居住的地方,以及他们是否正在使用常见的艾滋病感染的预防服务(28]。遗传因素可能是重要但不精确定义的。
肺部感染患者的艾滋病毒感染
细菌性肺炎是目前最常见的引起肺部感染艾滋病毒感染的患者,其次是卡式肺囊虫肺炎和结核,不同的发病率根据地理区域(表1)[14,15,32]。此外,地方性真菌、寄生虫和病毒大大有助于肺部疾病的负担全球感染艾滋病毒的病人。
细菌性肺炎
目前,细菌性肺炎是最常见的感染艾滋病病毒感染者,以及最常见的入院诊断(14,15,33]。艾滋病毒感染与细菌性肺炎的发病率> 10倍增加(12,18]。
静脉注射毒品和吸烟的危险因素为细菌性肺炎的发展在这组患者(29日,33- - - - - -35]。吸烟与增加两到五倍的风险(18,33]。其他危险因素包括年龄、可检测艾滋病毒负荷和先前的复发性肺炎(35]。细菌性肺炎可能发生在整个感染艾滋病毒,但发病率增加CD4细胞数量减少(21,29日,33]。80%的病例细菌性肺炎发生的CD4细胞计数<每毫米400个细胞3和复发性肺炎,CD4细胞计数<每毫米300个细胞3。美国疾病控制中心(CDC)添加1992年复发性细菌性肺炎是一种由艾滋病诱发条件。中位数CD4淋巴细胞计数在细菌性肺炎的情况下是每毫米200个细胞3,明显高于中位数CD4淋巴细胞计数在结核病或卡式肺囊虫肺炎14]。此外,细菌性肺炎的艾滋病毒负荷低于中位数结核病或卡式肺囊虫肺炎14]。最近,它已经表明,病毒载量的控制对细菌性肺炎的发展产生重大影响33]。
相对较少的报道特点鸡尾酒疗法对细菌性肺炎的影响(27]。一些观察性研究表明,鸡尾酒疗法将与细菌性肺炎的发生率下降(36,37]。< 200患者CD4细胞每毫米3,这个下降可能是非常重要的37]。此外,鸡尾酒疗法的最大的影响将减少院内感染而不是社区获得性感染(38]。数据从一个连续的随机试验与断断续续的艺术表明,肺炎的风险明显高于间歇治疗患者中(33]。在这项研究中,艺术减少细菌性肺炎的风险,甚至对人的CD4细胞计数≥50033]。然而,细菌性肺炎的相对百分比是肺浸润的原因会增加近年来虽然机会性感染的比例会下降(14,15]。
在一般人群中,链球菌引起的肺炎是最常见的细菌引起的感染艾滋病病毒的成人社区获得性肺炎,涉及∼20%的细菌性肺炎(40%的那些特定的诊断)(12]。有冲突的数据是否侵入性肺炎球菌病的发病率本身拒绝post-HAART时期。值得注意的是速度的增加感染艾滋病毒患者菌血症合并肺炎球菌病在一些研究(> 50%),和高复发性肺炎球菌肺炎(10 - 25%)39]。
数据关于艾滋病毒阳性患者的肺炎球菌疫苗的有效性仍有争议(12,13]。肺炎球菌多糖疫苗的临床试验是确定肺炎与疫苗接种有关的风险增加(40,41]。然而,一些观察性研究报告收益与23-valent肺炎球菌多糖疫苗接种感染艾滋病毒的成年人(42- - - - - -47]。相关研究也表明,疫苗接种肺炎球菌菌血症的风险较低45,48]。大多数艾滋病专家认为,接种肺炎球菌疫苗的潜在好处大于风险。1999年,CDC和美国传染病学会(IDSA)指导方针建议单一剂量的多糖疫苗应尽快在艾滋病毒感染的诊断成人CD4 t细胞计数>每毫米200个细胞3没有收到一个在过去的5年(49]。感染艾滋病毒的成年人的CD4细胞计数·μL < 200细胞−1可以提供肺炎球菌多糖疫苗。临床证据还没有确认这组疗效,但有证据表明那些好处也开始鸡尾酒疗法(45]。再接种疫苗可以考虑最初接种的人当他们的CD4细胞计数·μL < 200细胞−1和他们的CD4细胞计数增加·μL > 200细胞−1为了应对艺术(50]。的时间主要在感染艾滋病毒的患者的肺炎球菌疫苗的保护作用是未知的。尽管没有证据证实临床受益复种,它可能被认为是每5年(50]。尽管这些建议,肺炎球菌多糖疫苗已经在感染艾滋病毒的成年人使用。临床试验评估9-valent儿童肺炎球菌结合疫苗显示有利影响减少侵入性疾病的发病率的第一集引起的血清型疫苗中包含(51]。另外,有一个强大的影响减少病毒相关肺炎。在最近的一次临床试验,显示的是7价肺炎球菌结合疫苗保护从复发性肺炎球菌感染引起的感染艾滋病病毒的成人疫苗血清型或血清型6 (52]。
流感嗜血杆菌占10 - 15%的病例的细菌性肺炎病原学的诊断(14,15,53]。引起肺炎的流行病学和临床特点流感嗜血杆菌在这组患者前面描述的(53]。它主要影响晚期艾滋病患者,亚急性临床表现已经观察到在∼30%的病例。超过一半的患者有双肺浸润。
与未感染人群相比,铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌都报告为社区获得性病原体增加频率在感染艾滋病毒的人54,55]。
金黄色葡萄球菌是第三个最常见的细菌性肺炎(原因14,15]。注射吸毒者可以开发右侧三尖瓣瓣膜金黄色葡萄球菌与感染性心内膜炎肺栓塞(小,外围环形病变,可能形成空洞与时间)。受影响最严重的病人没有前期瓣膜损害的历史。
虽然铜绿假单胞菌经常被发现是细菌性肺炎的病原学的代理在早期研究[29日),目前,只有几集是由微生物(14,15]。在早期研究中执行高活性抗逆转录病毒疗法出现之前的时代,有一个更高的院内肺炎和发病率铜绿假单胞菌是一个频繁的微生物在这些情况下(56]。此外,由于社区获得性支气管肺的感染铜绿假单胞菌患者非常先进immunosupression状态(通常CD4淋巴细胞·< 50毫升−1)已被描述。高效抗逆转录病毒疗法的介绍后,病人在短的时间内保持在这种状态下,和住院艾滋病患者有所下降。因此,由微生物引起的感染也拒绝了。
军团菌感染是罕见的,但一些研究表明它更频繁地发生40倍比一般人群艾滋病患者(57]。一些作者所描述的艾滋病患者预后差军团菌肺炎、更多的并发症;然而,其他研究显示一些显著差异(57]。
其他不常见的感染包括红球菌属和诺卡氏菌属。红球菌属等可引起肺部感染患者的艾滋病毒感染,通常在建立先进的免疫抑制。r .武器装备肺炎的特点是一个懒惰的发烧,咳嗽和空洞的浸润,模仿结核病。治疗是基于抗菌药物敏感性测试。虽然诺卡氏菌病不是很常见的感染艾滋病毒的患者(0.2 - -2%),因为,至少在某种程度上,与使用预防,发生率约为> 140倍在这些患者比一般人群中,尤其是在那些有CD4细胞计数<每毫米100个细胞3(58]。影像学的肺参与包括单个或多个结节或质量(有或没有空化),间质浸润,肺和胸膜腔积液整合。诺卡氏菌病经常被最初误诊为结核(因为是普遍的,上部叶参与诺卡氏菌属种虫害是弱酸性快速),侵袭性真菌病和恶性肿瘤。因为倾向诺卡氏菌属种虫害引起中枢神经系统感染、脑成像应该执行在所有患者肺诺卡氏菌病。磺胺类药是最常见的药物用于治疗(59]。
由于肺炎肺炎支原体和衣原体肺炎在艾滋病毒感染患者似乎是相对罕见,尽管这些病原体的作用还没有系统的研究。
在HIV-seropositive细菌性肺炎患者的临床表现通常是未感染艾滋病毒的患者类似。菌血症常与细菌性肺炎。最常见的胸部roentgenographic表现是单方面的或大叶性整合,尽管reticulonodular浸润扩散和不完整的大叶性浸润也可能被识别。的一个子集流感嗜血杆菌肺炎表现为双边浸润,卡式肺囊虫肺炎并没有什么区别”。然而,由于肺炎铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌通常是与空化有关。
最初的抗生素治疗方案将针对最常见的病原体。患者治疗类似于同样的诊断没有感染艾滋病毒。
肺孢子菌肺炎
卡式肺囊虫肺炎是由p .卡式肺无处不在的生物,也归类为真菌,但股票与原生动物生物学特性。而最主要的传播方式p .卡式肺是不确定的,有数据支持的可能性增加空气传播的微生物(60,61年]。这将支持建议避免在同一个房间里放置一个免疫功能不全的病人作为一个卡式肺囊虫肺炎患者(60]。肺孢子菌可能在没有殖民呼吸道感染的临床症状或体征;虽然殖民的临床意义不是很好理解,患者殖民肺孢子菌可以作为病原体水库(62年]。
在美国早期研究显示卡式肺囊虫肺炎肺感染的最常见原因(占85%)和艾滋病患者的住院的第一原因(7,63年]。据估计,75%的患者会出现卡式肺囊虫肺炎一生中(64年]。卡式肺囊虫肺炎的速率大大降低发达国家作为一个主要的结果p .卡式肺预防1987年和最近的鸡尾酒疗法的广泛管理(65年- - - - - -67年]。尽管出口下降,卡式肺囊虫肺炎是最常见的种由艾滋病诱发指标条件和最常见的机会性感染在北美和欧洲27]。尽管如此,p .卡式肺肺炎仍然发生在那些不接受HAART或anti-PCP预防;很大一部分病人(50%)没有已知感染艾滋病毒(68年]。这种情况下强调执行HIV感染的早期诊断的重要性,尤其是在病人风险(5,68年]。
卡式肺囊虫肺炎主要发展在病人的CD4细胞计数< 200细胞·毫升−1。中间细胞CD4细胞计数是20每毫米3,艾滋病病毒的血浆病毒载量通常> 10000本·毫升−1(14]。
和卡式肺囊虫肺炎感染艾滋病毒的人通常更sub-acute课程比其他免疫功能低下的患者,症状持续时间更长。发热的临床表现包括,逐渐增加非生产性的咳嗽和呼吸困难几个星期,两国间质浸润和高alveolar-arterial梯度。最常见的体检结果是发烧,tachypnoea和吸气发出爆裂声,但胸部的体检是不起眼的∼50%。
正常胸片最初是在卡式肺囊虫肺炎患者的四分之一。胸部x光照片通常表明perihilar浸润在轻微的疾病和双边、对称的间质浸润来自一只蝴蝶图案的种脐严重疾病(69年]。次数少,卡式肺囊虫肺炎可能呈现单边或者不对称的透明。薄壁囊肿或气瘤在10 - 20%的情况下。会发生气胸;事实上,涉嫌卡式肺囊虫肺炎应该增加气胸时观察患者感染艾滋病毒。空化,胸廓内的腺病和胸腔积液少见;他们的存在可能表明另一种诊断。高分辨率ct (HRCT)对卡式肺囊虫肺炎(100%)有高灵敏度和特异性的89% (70年,71年]。消极的HRCT允许排除卡式肺囊虫肺炎。
最常见的实验室异常值与卡式肺囊虫肺炎感染艾滋病毒的患者是乳酸脱氢酶(LDH)水平升高,出现在90%的患者,预后意义(72年]。然而,LDH水平升高可能与其他肺部疾病发生,尤其是分枝杆菌和真菌感染。最近,低水平的等离子体年代腺苷甲硫氨酸被证明是卡式肺囊虫肺炎的敏感和具体指标;此外,成功治疗的水平增加了卡式肺囊虫肺炎(73年]。最近,高水平的血液(1→3)-β-d葡聚糖展示了良好的相关性与卡式肺囊虫肺炎,虽然这个测试还有待定义的精确作用[74年]。尽管卡式肺囊虫肺炎可以怀疑基于临床和放射学结果,诊断通常应该确认。
特定的卡式肺囊虫肺炎的诊断需要的微观可视化特征囊肿和/或营养形式彩色呼吸道标本。它通常是由支气管肺泡灌洗(BAL),诱导痰,在极少数情况下,肺活检(13]。支气管镜检查与BAL卡式肺囊虫肺炎的首选诊断过程,报道敏感度为90 - 98%。最快速和最侵入性的诊断方法是通过分析痰诱导食盐水的吸入。同时该方法的特异性接近100%,灵敏度范围从55%到92% (75年]。这种可变性特别相关的技能团队诱导痰液(76年]。几个PCR检测为卡式肺囊虫肺炎的诊断,开发和测试落下帷幕,诱导痰液和非侵入性口腔清洗标本77年]。一般来说,PCR检测更敏感但不太特定的比传统的微观卡式肺囊虫肺炎的诊断方法。目前,pcr测试没有广泛使用。治疗前可以发起一个明确的诊断,因为生物坚持有效治疗后临床标本数天或数周开始(78年]。
使用仍然是首选的药物的治疗和预防感染,但选择的最佳选择代理尚未建立。卡式肺囊虫肺炎的发生在患者符合使用预防是极不寻常的,但它是相对更常见的病人接受其他预防策略。推荐的治疗PCP持续时间是21天,完成治疗后,患者应立即开始卡式肺囊虫肺炎预防(50]。糖皮质激素与反肺孢子菌治疗降低死亡率与严重的卡式肺囊虫肺炎有关,尤其是在患者异常氧气交换的时候演讲(氧气分压小于70毫米汞柱或arterial-alveolar氧压差> 35毫米汞柱)(50,79年]。某些菌株的p .卡式肺dihydropteroate合酶突变(井下供电)基因,一个重要的酶抑制的磺胺类药。井下供电突变与使用预防措施的使用和持续时间有关,但不是与可能使用治疗和预后最差的失败(68年,80年- - - - - -82年]。一旦免疫反应是记录和持续使用鸡尾酒疗法(> 200年增加CD4细胞计数细胞·毫升−1至少3个月),卡式肺囊虫肺炎预防可能会停止(50,83年]。最近,一项观察性研究表明,停药患者的预防可能是安全的101 - 200细胞的CD4计数·毫升−1和抑制病毒载量84年]。治疗和预防PCP的替代方案可以了疾控中心的最新指南/ IDSA [50]。
结核病和其他mycobacteriosis
巧合的结核病和艾滋病流行创造了一个毁灭性的国际公共卫生危机。至少三分之一的全球感染艾滋病毒感染的人结核分枝杆菌,艾滋病毒感染,就全球而言,最大的风险因素为开发结核病(85年]。此外,结核病是死亡的主要原因为艾滋病毒携带者在低收入和中等收入国家86年]。感染艾滋病毒的人一个大得多的风险从最初的潜伏性结核感染活动性结核病而没有感染艾滋病毒的人(87年,88年]。使用鸡尾酒疗法已发现被关联到一个显著的减少结核病的风险,但发病率仍高于一般人群(89年- - - - - -92年]。启动高效抗逆转录病毒疗法的患者在研究随访时间为4.5年,结核病的风险,只有当CD4阈值下降>每毫米500个细胞3(93年]。
非洲正在经历最严重的结核病疫情以来,抗生素的出现,由于利率大幅增加在过去的二十年里86年,94年,95年]。相反,在美国和西欧,结核病的发病率的下降在感染艾滋病毒的病人已经观察到在过去的几十年;然而,在欧洲,发现了显著的地区差异与利率4到7倍比其他欧洲地区(欧洲西南部96年,97年]。
结核病可以发生在任何阶段的艾滋病毒疾病,但随着CD4细胞计数下降,结核病的发病率增加。人员增加的风险暴露包括居民和员工的医疗设施,监狱和无家可归者收容所;这种疾病可以在高静脉注射毒品使用者。
临床表现很大程度上取决于免疫抑制的水平。在人的CD4细胞计数>每毫米350 - 400细胞3,临床表现类似于人没有感染艾滋病毒。通常,这些人是局限于肺部疾病,他们现在结核病射线照相模式的重新激活(上肺区fibronodular浸润有或没有空化)。人是谁的CD4细胞计数<每毫米200个细胞3结核病常常表现为主要模式(中下游肺区浸润,淋巴结肿大或milliary模式);空化是不太常见,胸部也可能是正常的。先进的免疫抑制患者经常有肺外结核病和传播。亚临床结核病是越来越认可。事实上,有一个族群的人与艾滋病毒培养阳性肺结核是完全无症状(92年]。
最重要的诊断检测结核病反复咯血痰样本涂片和培养;要收集三个样品,最好是在清晨在不同的日子。在一些研究中,两个标本收集当天会给类似的结果(85年]。痰诱导nebulisation食盐水也是一个有用的方法的病人无法产生咯血痰或痰涂片阴性。低患者的CD4细胞计数(特别是<每毫米100个细胞3)播散性结核病是常见的,和文化的血液和尿液有很好的收益。文化选择媒体仍是最敏感的检测方法结核分枝杆菌在临床标本。测试对一线人员应进行隔离。核酸扩增检测放大的数量结核分枝杆菌诊断标本的DNA,并对微生物的快速识别有用。这些测试的灵敏度与文化是∼95%患者积极的抗酸的细菌涂片,但在人与抗酸的细菌涂阴痰或肺外疾病、核酸扩增检测敏感性和阴性预测价值较低,并且应该小心使用和解释(98年]。特异性非常高(> 95%)。这些测试的适当使用尚未完全确定。最近,分析爱视宝®MTB / RIF(造父变星®,,,美国),一个自动化核酸扩增检测,显示提供一个敏感结核病和利福平耐药性检测直接从痰在< 2 h (99年]。这个测试可以加快诊断、控制和治疗耐多药结核病。
结核病治疗的原则在感染艾滋病毒的人一样阴性个体(50]。然而,结核病的治疗可以通过药物的相互作用和重叠的复杂毒性当治疗艾滋病和结核病与此同时服用。药理(主要是利福平,也利福)诱导肝CYP3A4酶能加速新陈代谢的蛋白酶抑制剂(pi)和非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTIs)导致sub-therapeutic的抗逆转录病毒药物。利福平的患者不应使用PI-based方案;尽管利福平的降低水平NNRTIs(依法韦伦和奈韦拉平),前者是影响较小。利福是利福平的替代品,可以管理与π或NNRTIs与适当的剂量调整。最近的研究表明,利福平治疗艾滋病结核病中扮演着重要角色:复发率高两到四倍时不包括利福平在延续阶段(前2个月治疗后)85年,One hundred.]。Rifampin-based结核病治疗efavirenz-based艺术可能是艾滋病结核病的首选治疗方法(101年]。关于艺术开始在这些患者的最佳时机,一些临床试验已证明艺术在结核病治疗开始的临床受益,而不是在以后时间间隔(102年- - - - - -105年]。早期HAART(前2周期间发起)减少了艾滋病毒疾病进展和艾滋病毒感染患者HAART-naive结核病死亡细胞和CD4细胞计数< 50每毫米3。患者的CD4 + t细胞>每毫米50细胞3鸡尾酒疗法可以开始后8周内结核病治疗的开始。HAART完成后不应该推迟到结核病治疗,至少对于患者CD4 t细胞数≤500细胞/毫米3(102年]。免疫重建炎性综合症的风险更高(IRIS)是在病人开始艺术跨度为早些时候,但没有死亡相关的专门虹膜。临床试验显示,与强的松治疗1个月减少了虹膜的发病率在肺结核患者开始鸡尾酒疗法的同时,结核病治疗(106年]。世界卫生组织(世卫组织)指南建议,无论CD4细胞计数,患者合并感染艾滋病毒和结核病应尽快开始抗逆转录病毒治疗结核病疗法是容忍107年]。更详细的信息在结核病的治疗艾滋病患者和管理药物的相互作用可以了疾控中心的最新指南/ IDSA [50,108年]。
在开发环境中,所有的人都应该被测试为潜伏结核感染艾滋病毒诊断时,他们应该如果他们有积极的治疗潜伏结核感染的诊断测试,没有活跃的TBs的证据,也没有之前活跃或潜伏性结核病治疗的历史50]。结核菌素皮肤试验被通常的方法来确定潜伏结核感染。最近,干扰素(IFN) -γ释放化验的发展一直是一个重要的进步潜伏结核感染的诊断。然而,INF-γ释放的敏感性分析可以减少艾滋病病毒感染(109年,110年];低CD4计数与较高的相关不确定这些化验的结果109年]。最近在艾滋病病毒感染者结核病预防指南在资源有限的设置建议艾滋病患者应该与临床进行结核病筛检算法;患者不报告任何当前的症状咳嗽、发烧、体重减轻或盗汗不大可能有活动性结核病,应该提供治疗潜伏性感染(111年]。执行一个结核菌素皮肤试验不会要求开始治疗潜伏性感染(111年]。潜伏性结核感染治疗方案包括异烟肼为9个月每日或每周两次。最近发表的临床试验表明,异烟肼和利福霉素的12周的课程可能是一种有效的替代(112年]。
由于肺感染分枝杆菌sp.除了结核也与频率增加感染艾滋病毒的人。至少有12个不同的分枝杆菌感染被报道;最常见的是鸟型分支杆菌复杂的(MAC)。MAC感染被认为主要是在美国和在非洲是很少见的。MAC感染主要发生在患者的CD4细胞计数< 50·毫升细胞−1。最常见的表现是传播疾病。∼25%的患者的胸片异常。最常见的模式是一个双边、下叶渗透暗示粟粒状的传播;肺泡或结节状浸润,肺门或纵隔腺病也可以发生。两个连续的发现痰样本阳性MAC是肺部感染的暗示。治疗包括大环内酯物,通常与乙胺丁醇(克拉霉素,50]。第三种药物中利福、环丙沙星或阿米卡星可以添加在广泛的疾病患者。可以停止治疗患者持续抑制艾滋病毒复制和细胞CD4细胞计数> 100·毫升−1> 6个月。
在一项研究中流行区域在南欧,mycobacteriosis是艾滋病患者的肺部浸润的第三个原因(15]。这么高的速度,再加上频繁mycobacteriosis协会与其他肺感染,支持常规的性能分枝杆菌文化在所有艾滋病患者肺部浸润在流行地区15]。
卡式肺囊虫肺炎以外的真菌感染
一些研究表明流行真菌感染的发病率下降以来HAART的引入。这是很难证明,这些感染的发病率尚未完全确定(50,113年]。三大特有的真菌荚膜组织胞浆菌,Coccidiodes inmitis和皮炎芽生菌。他们是被吸入。这些疾病可以代表原发感染引起的外生风险敞口或重新激活潜在的焦点。感染病人居住外流行地区通常表示潜伏期感染病灶从以前居住在这些领域114年]。复活后可能发生甚至几年移动到其他地理区域。流行地区包括美国西南部,北墨西哥和中美洲和南美洲部分地区。
组织胞浆菌病是最常见的流行霉菌病的艾滋病患者。大多数情况下的播散性组织胞浆菌病和球孢子菌病发生与CD4淋巴细胞计数≤每毫米100个细胞3,但焦点肺炎是最常见的CD4细胞计数>每毫米250个细胞3。芽生菌病是一种罕见的,但在感染艾滋病毒的人严重并发症。所有这些流行真菌感染有广泛表现在感染艾滋病毒的患者频繁肺参与。治疗是基于两性霉素B和氮杂四唑(50,115年]。
中断抑制唑治疗患者似乎是安全的组织胞浆菌病有:收到伊曲康唑治疗≥1年;消极的血培养;< 2的组织胞浆菌属血清抗原酶免疫测定单位;CD4细胞计数>每毫米150个细胞3;在鸡尾酒疗法和6个月(50,116年]。焦coccidioidal肺炎患者的抗真菌治疗,接受艺术和有CD4细胞计数细胞>每毫米250个细胞3,有可能停止二级预防治疗12个月后。然而,弥漫性肺疾病患者或传播球孢子菌病,治疗应该继续下去。人接受ART治疗的病人的CD4细胞计数>每毫米150个细胞3≥6个月可以停止伊曲康唑治疗后芽生菌病至少1年(50]。
青霉菌marneffei(青霉病)流行在东南亚,中国南方,最近,在印度。青霉病发病率和死亡率的一个重要原因在感染艾滋病毒的患者生活在流行地区或旅游相关接触过这种生物;鸡尾酒疗法的使用导致的发病率显著下降。大多数情况下观察到病人的CD4细胞计数的·μL < 100细胞−1。患者常出现传播疾病,呼吸系统通常涉及(反映收购的可能吸入的路线)。
推荐的治疗是两性霉素B口服伊曲康唑紧随其后。所有成功完成青霉病治疗的患者都应该管理二级预防口服伊曲康唑。中断对青霉病二级预防建议病人接受艺术和有CD4细胞计数>每毫米100个细胞3≥6个月(50]。
当隐球菌病发生在感染艾滋病毒的人,传播疾病是常见的和大多数患者表现为脑膜炎。肺部感染的门户,第二临床相关网站后的感染中枢神经系统。隐球菌病病例的数量大幅下降,在发达国家引入后的鸡尾酒疗法(117年]。表示肺隐球菌病的急性感染艾滋病毒的人似乎比在其他主机。症状的严重程度和传播程度成反比CD4淋巴细胞计数;大多数患者有症状的病例发生在<每毫米100个细胞3。隐球菌肺炎艾滋病患者最常见的礼物与分散两国间质浸润,经常模仿卡式肺囊虫肺炎(118年]。此外,单边间隙渗入,焦整合、结节、空化、胸腔积液和门的腺病已报告(118年]。文化咯血痰样本可以是积极的,但使用支气管镜的抽样获得更高的收益。传播crytococcosis患者血清隐球菌抗原是积极的,但可以是负的孤立的肺病患者。评估患者的肺隐球菌病应包括调查传播感染血清和脑脊液隐球菌抗原测试,以及血液和脑脊液文化(119年]。多达75%的艾滋病患者隐球菌阳性血培养。
推荐的治疗是两性霉素B脱氧胆酸盐结合结合氟胞嘧啶使用≥2周fluconazol紧随其后。二级预防可以停止时持续增加(如。> 6个月)每毫米≥200个细胞CD4淋巴细胞计数3在高效抗逆转录病毒疗法(50]。
侵袭性曲霉病是一种相对常见感染艾滋病患者,总发病率的早些年∼1%的艾滋病毒流行120年]。感染后不常见鸡尾酒疗法的出现(121年,122年]。曲霉病最常发生在患者CD4细胞计数<每毫米100个细胞3。侵入性疾病发展的风险因素是中性粒细胞减少和皮质类固醇的使用,但这些往往是缺席。肺癌是最常见的曲霉属真菌感染和描述的两种形式的肺病已经感染艾滋病毒的患者:侵入性肺疾病,占> 80%的情况下,和支气管疾病。胸部x光照片可能证明扩散,焦或空洞的渗透入侵性肺炎患者;“光环”和“空气新月”登录计算机断层扫描肺的侵入性疾病的暗示。描述了几种形式的气管支气管炎:阻塞性支气管曲霉病、溃疡性气管支气管炎和pseudomembranous气管支气管炎。胸部x光照片可能是正常的或可能揭示肺不张或实质浸润[120年]。侵袭性曲霉菌感染的诊断明确要求的检测曲霉属真菌在文化和组织学证据表明组织入侵。曲霉属真菌是无处不在的,它的存在在鼻咽分泌物、唾液和BAL流体可能代表污染或殖民。基于循环更新测试真菌抗原(主要是血清半乳甘露聚糖抗原)被用来诊断曲霉病,但是他们并没有被正式评估患者的艾滋病毒感染。治疗曲霉病的感染艾滋病病毒的人口还没有系统地检验,但目前,伏立康唑是侵袭性曲霉菌感染的首选药物治疗(123年]。两性霉素B脂质配方,echinocandins和posaconazol替代品。治疗不是成熟,而是应该继续的长度至少直到CD4细胞计数>每毫米200个细胞3和有证据的临床反应50]。没有数据可用于建立一个推荐的治疗中患者成功地完成了最初的疗程(50]。
病毒感染
呼吸道病毒感染艾滋病毒的患者可能导致肺部并发症,虽然信息原因,呼吸道病毒感染的危险因素和结果在这些病人很稀缺124年- - - - - -126年]。此外,每个代理的各自作用可以根据人口和季节变化研究(124年,127年,128年]。流感是呼吸道疾病的常见原因与成人艾滋病毒,尽管HAART治疗的患者数量似乎已经减少了流感在医院(124年,129年]。艾滋病毒感染者通常被认为是在从严重的风险增加相关并发症,主要进行的研究的基础上在高活性抗逆转录病毒疗法出现之前的时代130年]。然而,最近的研究表明,艾滋病毒感染大流行性流感病毒甲型H1N1患者都控制在鸡尾酒疗法有着相似的临床结果的non-HIV患者(131年,132年]。每年接种流感疫苗为成人感染艾滋病毒疾病预防控制中心推荐的,只不过它们,尽管这一建议没有得到普遍支持(50]。唯一的临床试验显示有20%的绝对减少呼吸道症状和100%的风险防范实验室确诊流感症状感染艾滋病毒的患者接受流感疫苗与接受安慰剂(133年]。两个系统评价得出的结论是,接种流感疫苗的成年人感染艾滋病毒可能有效抗体反应(尽管变量134年,135年]。然而,需要更多的信息来证实有效且安全的疫苗接种是如何在这些患者中,尤其是那些拥有非常低的CD4计数(129年]。最近,人类的角色metapneumovirus感染成人艾滋病毒感染被描述(126年]。
cytomegaloviru的临床意义年代(CMV)作为肺病原体感染艾滋病毒的患者常常不清楚。视网膜炎和胃肠道疾病是最常见的表现,但肺炎是罕见的。巨细胞病毒肺炎的惟一原因是不常见的,直到细胞CD4细胞计数< 50每毫米3。共存带来的一个特定的问题是巨细胞病毒和其他病原体的发现BAL流体,特别是p .卡式肺。迄今为止,巨细胞病毒在这种共存的作用还不清楚。建立标准,巨细胞病毒肺炎的原因很难创建。巨细胞病毒肺炎的诊断可以设置的肺间质浸润、巨细胞病毒包涵体的识别和特定的细胞病变肺的变化,以及缺乏其他病原体通常与肺炎在这个人口。
寄生虫感染
寄生虫感染导致实质性的发病率和死亡率在全球艾滋病患者。负责生物包括刚地弓形虫,类圆线虫属stercoralis,隐孢子虫和Microsporidium。
弓形虫肺炎是最常见的寄生在人与艾滋病毒感染。尽管脑炎是最常见的表现弓形虫,肺炎已成为第二最常见的演示(136年,137年]。活动性肺结核弓浆虫病通常不会发生,直到CD4细胞计数低于每毫米100个细胞3。肺弓形虫病可能是临床上的卡式肺囊虫肺炎、结核、隐球菌病或组织胞浆菌病。胸部x光照片通常显示两国浸润,细reticulonodular浸润和卡式肺囊虫肺炎或粗结节性模式类似于与结核病或真菌性肺炎所看到。大多数情况下的弓形虫疾病是由于激活潜伏性感染。因此,几乎所有人与弓形体病阳性血清弓形虫免疫球蛋白G抗体。它的缺乏使的诊断弓形虫肺炎不太可能。肺弓形虫病的诊断通常是由支气管镜检查与落下帷幕,但其敏感性和特异性是未知的。
有一些案例报告的肺病s . stercoralis隐孢子虫和Microsporidium,这发生在传播感染的设置。
诊断肺感染患者的艾滋病毒感染
没有共识艾滋病患者肺部感染的诊断算法。一些调查人员推荐的实证方法基于临床特征和当地流行病学。他们还建议,诊断技术只能考虑经验治疗失败的病人(23]。其他作者认为目标应该是实现非侵入性标本的病原学的诊断通过最初,紧随其后的是侵入性技术如果这些标本non-diagnostic [139年]。一项研究表明,没有一个与死亡率增加相关病原学的诊断(14]。这样,重要的是要记住,它总是吸引人的一个诊断和启动治疗,艾滋病患者的多个并发进程是常见的,尤其是在那些CD4细胞计数较低(14,97年]。多个并发感染的发生可以延迟和复杂的适当的治疗。此外,它必须考虑的鉴别诊断肺浸润在艾滋病患者包括传染病和非传染性的条件。
最初的感染艾滋病毒的患者肺部感染的诊断方法始于一个适当的病史和体格检查。由于鉴别诊断是广泛的、历史的线索可能有助于缩小的可能性,并选择初始经验性治疗。
临床评估
历史信息应该包括:1)当前和先前的工作,爱好和习惯(的风险r .武器装备在马的育种者和新型隐球菌凯弗斯和鸽子育种者);2)居住或旅行地区结核病流行或地方性真菌;3)评估任何可能的接触活动性结核病;4)使用静脉注射药物;5)时间长的嗜中性白血球减少症(感染革兰氏阴性或风险更高曲霉属真菌);6)感染和抗生素暴露前的历史复活旧感染的风险(当CD4细胞计数减少和高风险的生物抵抗抗菌素使用之前);7)经常使用机会性感染的预防;8)历史和当前使用的艺术;和9)最近的CD4细胞计数(见下文)。提出投诉,这些抱怨的时间应该获得的。
体检应该寻找迹象表明肺外或传播疾病联系在一起的呼吸道和肺发现投诉。的皮肤可以展示表现pulmonary-associated细菌、真菌或病毒感染。检查眼底视神经盘可能表明存在病毒(CMV),真菌或分枝杆菌感染(主要是结核)。
CD4细胞计数
肺部并发症发生在感染艾滋病毒的人的序列相似CD4淋巴细胞的损耗。结果,CD4细胞计数提供了信息的肺部疾病患者易感。然而,CD4 t淋巴球计数测量在感染的急性期不应被用来确定艾滋病的阶段,CD4细胞计数的下降已经指出在各种感染(140年]。
细菌性肺炎(特别是肺炎链球菌)和结核病可能发生早期艾滋病毒感染过程中,当CD4细胞计数>每毫米500个细胞3,虽然经常都出现免疫功能下降。
卡式肺囊虫肺炎和其他真菌疾病(隐球菌,真菌感染流行,通常传播),传播non-tuberculous mycobacterioses肺参与,弓形体病和巨细胞病毒感染通常发生在CD4计数<每毫米200个细胞3。
成像研究
平坦的胸部x线摄影是一个适当的初始成像研究感染艾滋病毒的病人怀疑肺部感染。任何新的异常,包括肺浸润、胸膜积液和/或胸内的腺病,应采取一个明确的诊断。某些射线照相模式以及时间的出现和发展速度可以协助早期诊断(表2,图1)[141年]。
胸部电脑断层扫描已成为艾滋病病毒的诊断评估的一个重要组成部分病人怀疑有肺部感染,因为他们比普通胸片更敏感的检测早期肺间质疾病、淋巴结病、结节。
具体的诊断测试
总收率高的微生物分析自发咯血痰样本(> 50%)在感染艾滋病毒的患者肺浸润值得一提的是(14]。在细菌性肺炎的情况下,收益率痰文化的范围从35%到60% (14,142年]。此外,其可用性和易用性表现突出这种技术的实用性(142年]。此外,需要执行系统的分枝杆菌痰文化应该考虑这些病人。
诱导痰并不优于好咳出痰样本诊断肺结核,但它有助于疑似结核病患者,无法产生痰液(143年,144年]。诱导痰,如果积极,是卡式肺囊虫肺炎的诊断。痰诱导的值设置的其他肺部感染是未知的。
血培养是诊断产量高的细菌性肺炎(主要是肺炎球菌和流感嗜血杆菌肺炎)在感染艾滋病毒的人。此外,文化的血液h . capsulatum和分枝杆菌可能会提供一个明确的诊断;积极的结果逆相关的频率CD4细胞计数(145年]。
抗原和抗体检测通常没有价值的诊断感染艾滋病毒急性感染的主机。明显的例外包括化验检测而设计的组织胞浆菌属多糖抗原和隐球菌抗原。组织胞浆菌属抗原可以检测到尿液中传播感染患者的90%,和75%的弥散性急性肺组织胞浆菌病(146年]。灵敏度最高当尿液和血清测试。血清隐球菌抗原不太可能积极在局部隐球菌肺炎而播散性隐球菌病。试验具有良好的特异性。组织胞浆菌属和隐球菌抗原也可能有助于评估反应或治疗。
另一个无创性检查,可能有一个重要的诊断作用是肺炎球菌抗原的检测尿液。没有具体研究在感染艾滋病毒的患者,但在普通人群中获得的结果显示这一组可能的用途。
没有非典型肺炎(不同的诊断嗜肺性军团菌)在不同系列的常规血清学诊断分析表明,这些病原学的代理可能是没有必要在大多数情况下。
因为它的高产量和低并发症率,fibreoptic支气管镜检查仍然是选择的过程诊断艾滋病病毒感染者中的许多肺部疾病。在一项研究中,这个测试取得了56%的病例的病原学的诊断肺浸润[14]。使用支气管镜检查确诊感染最常见的包括引起的感染p .卡式肺分枝杆菌、真菌和病毒病原体。Fibreoptic支气管镜检查很少表现为细菌性肺炎的诊断感染艾滋病毒的病人。在这些情况下,绕过污染从上呼吸道,double-lumen导管系统或保护建议落下帷幕。半定量收集标本应该执行的文化。之前任何抗生素使用支气管镜的过程明显降低其灵敏度。
经胸廓的针愿望使用计算机断层扫描指导高收益率在诊断周围结节和局部浸润的原因;弥散性疾病患者的收益率低得多。
外科肺活检,通过开胸或胸腔镜手术,仍是最大的过程实质肺病的诊断敏感性。
诊断算法
一个可能的诊断算法感染艾滋病毒的患者肺浸润所示图1。然而,需要更多的研究,以建立最佳的诊断算法对于这些患者,应考虑地理流行病学差异。
管理的艺术感染艾滋病毒的患者肺部感染
启蒙的艺术ART-naive患者肺部感染
临床医生治疗感染艾滋病毒的患者经常启动时必须考虑艺术ART-naive人最近诊断肺部感染。开始的早期艺术与虹膜的风险有关,药物相互作用和高丸负担,但延期风险推进免疫抑制和死亡率。启蒙的艺术在结核病患者在结核病和其他mycobacteriosis前面讨论的部分。最近的一项临床试验的患者何时开始艺术活动机会性感染(包括结核)表明,早期启动(14天内开始治疗机会性感染)与开始相比减少了50%的艾滋病死亡或进展艺术机会性感染治疗完成后(147年]。最常见的机会性感染在这个审判是卡式肺囊虫肺炎(63%),其次是细菌感染(12%)。得出结论,需要更多的研究为其他感染(147年]。事实上,最近的一项研究警告说,隐球菌脑膜炎患者的早期艺术管理(诊断后72小时内)可以与死亡率增加有关148年]。基于这些数据,并根据当前的指导方针,它可以建议对大多数患者肺部机会性感染,艺术应该启动后约2周内开始感染的治疗(50,149年- - - - - -151年]。患者肺隐球菌脑膜炎,短延时启动前可能被视为艺术治疗(150年]。必须考虑潜在的药物治疗机会性感染和艺术之间的交互。
感染艾滋病毒的患者肺部感染的重症监护
年初以来,艾滋病的流行,呼吸衰竭最常见的指示了重症监护室(ICU)承认在艾滋病毒感染患者152年]。早期的HIV流行,呼吸衰竭由于卡式肺囊虫肺炎是迄今为止最常见的障碍,促使入住ICU和结果是一致的153年,154年]。ICU护理医生被认为是徒劳的。从那时起,ICU招生所致呼吸衰竭的比例下降了,但呼吸衰竭仍是最常见的指示入住ICU在当前时代的鸡尾酒疗法(152年,155年];细菌性肺炎和卡式肺囊虫肺炎的主要原因是急性呼吸衰竭,但卡式肺囊虫肺炎的比例有所下降155年- - - - - -157年]。生存对重症感染艾滋病毒的病人继续提高在当前的时代,可以媲美non-HIV ICU患者的总生存期(155年,158年]。因此,临床医生应该不再考虑感染艾滋病毒的驱动因素确定的结果在艾滋病毒感染和呼吸衰竭患者159年,160年]。
感染艾滋病毒的患者肺部感染的预后
总体而言,研究分析艾滋病患者肺部感染的预后因素是稀缺的。高活性抗逆转录病毒疗法出现之前的一系列要求入住ICU患者肺感染,卡式肺囊虫肺炎和机械通气与高死亡率相关153年]。艾滋病毒感染和肺部浸润患者的研究表明,没有一个独立病原学的诊断与高死亡率(14]。这是特别关注的一个因素,因为它专注于需要改善诊断技术和产量优化诊断算法。
大多数调查都聚焦于卡式肺囊虫肺炎,据报道[10 - 30%的死亡率14,15,68年,161年]。几乎没有变化,死亡率在过去20年(14,161年]。低氧血在表示强烈的程度与预后相关的卡式肺囊虫肺炎:病例死亡率< 10%轻度至中度患者的疾病,而这是> 20%的患者显著异常气体交换(162年,163年]。其他因素包括年龄、并发症,营养不良,注射毒品,卡式肺囊虫肺炎发作之前,高LDH水平,标志着落下帷幕,嗜中性低血红蛋白水平和高胆红素水平在住院,落下帷幕流体中巨细胞病毒的存在和CD4细胞计数< 50细胞每毫米3(14,68年,161年,164年]。改善生存被描述在HAART的子群的时代严重卡式肺囊虫肺炎患者ICU。是否改善的结果是由于HAART的直接影响或一般的改善ICU护理(特别是防护通风策略)仍不清楚(161年]。
先前的研究已经表明一个变量为艾滋病细菌性肺炎死亡率(5 - 30%),尽管他们中的大多数从10%到15%不等(12,14,29日]。post-HAART系列中的相关的死亡率低于之前报道(3.4%),这可能与由肠杆菌科和肺炎的发病率较低铜绿假单胞菌(在先前的研究与更高的死亡率)和一个更大比例的患者更高水平的CD4计数(14,15]。高死亡率的预测因素是描述Karnofsky分数≤50,中性粒细胞减少,CD4细胞计数<每毫米100个细胞3氧气分压的< 70毫米汞柱,休克的存在和影像学进展的疾病(165年,166年]。在许多研究中,细菌性肺炎相关性的死亡率没有增加在感染艾滋病毒的患者与对照组相比12,167年]。然而,这些肺炎病死率比例比较困难,因为没有艾滋病毒感染通常发生在成人明显比那些与艾滋病毒感染和不同的并发症。实际上,不同的研究结果不一致在这个问题,最近的两项研究显示,细菌性肺炎死亡率增加感染艾滋病毒的风险与免疫的病人(19,168年]。
脚注
支持声明
在2011年期间,j·m·米罗收到一封INT10/219研究强化格兰特(I3SNS和PRICS项目)研究院祝您健康卡洛斯三世,马德里,西班牙,和部门de你好de la Generalitat加泰罗尼亚,西班牙巴塞罗那。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年12月28日。
- 接受2011年8月15日。
- ©2012人队
引用
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