从作者:
我们感谢s.e nKrüger和同事们的宝贵意见和建议。
关于肺炎严重程度指数(PSI),虽然这一终点的众所周知,但社区获得的肺炎(CAP)研究中的大多数风险评分和预后标志物关注30天的死亡率。死亡率可能不是与感染直接相关,而是由于随访期内的同血症,晚期或二次并发症是直接相关的。事实上,在Procalcitonin引导的抗生素治疗和患者中患者的住院治疗(Prohosp)的研究,死亡均匀分布在30天的随访中,如Kaplan-Meier Plot中所示。当在入院后的前3天内限制对短期死亡率的分析时,ProCalcitonin(PCT)显示出优异的预后性能(曲线下面积(AUC)0.68)。此外,考虑到我们的研究中的初始但随访PCT水平显着提高了PCT的预后性能。这也是如此军团菌sp. CAP研究[1]和重症监护单元(ICU)研究[2,3.].因此,我们提倡使用PCT的预测住院限额设置主要是结合临床风险评分,也包含了静态风险因素,如年龄和并发症,并考虑动能的标志随着时间的推移,不减少的水平指向不利的结果。
在我们的研究中,PCT区分的差异有几种可能的解释(AUC 0.60) [4]之前的Capnetz学习(AUC 0.80)[5].首先,抗生素预处理可能会影响PCT的预后表现,因二次治疗失败而入院的患者PCT水平较峰值有所下降,但这些患者仍处于不良结局的高风险。然而,将我们的分析局限于未进行抗生素预处理的患者,并没有显著改善PCT的预后性能(AUC 0.61)。其次,由于研究设计与CAPNETZ的差异,ProHOSP患者的平均病情严重程度更高,体现在住院治疗率更高(94.6)与66.6%),住院患者中位PCT值较高(0.51与0.24μg·L−1)和较高的死亡率(5.4与4.5%) (5,6].此前已有研究表明,PCT初始水平<0.25 μg·L−1排除阴性预测值为90%的细菌性CAP [7],并安全区分需要使用抗生素的肺炎呼吸道感染患者与不需要使用抗生素的支气管炎患者[6,8].因此,在风险较低的人群中,PCT实际上可能有助于区分CAP患者(因此预期风险较高)和非CAP呼吸道感染患者(死亡率较低)。在早期降钙素原指导下的抗生素使用治疗和下呼吸道感染(ProRESP)研究中,观察PCT的预后表现也支持这一点。在243例总队列患者中,有87例伴有CAP, PCT预测死亡率的预后性能为0.78。但在本研究中,仅考虑CAP患者,PCT的AUC降至0.55。再次,当考虑到ProHOSP中所有的呼吸道感染患者时,PCT的AUC为0.65,而局限于CAP患者时下降到0.60 [4].最后,在ProCAP研究中,仅包括CAP患者,PCT的AUC为0.61 [9].这些发现表明,在较低的风险环境和/或具有混合呼吸道感染的人群中,初始PCT水平可能有助于识别概要患者,从而提供更多预期死亡率的预后信息。相比之下,在较高的风险群体中,初始PCT可能具有有限的预后精度,并且重复的PCT测量显然是优选的。
将分析限制在高危患者(PSI分级>4或CURB-65评分>2(混淆,尿素>7 mmol·L)−1,呼吸频率≥30次·min−1(如收缩压< 90mmhg或舒张压≤60mmhg且年龄≥65岁)),只有一个PCT临界值为0.25 μg·L−1如S.Krüger和同事所建议的,表明幸存者和非救世主的分离,特别是在早期研究期间,然而,这一情况不会在整个30天期间达到统计学意义(图1)。这也是根据匹兹堡,帕巴,美国的概要研究,证明低PCT在高风险概念患者中排除死亡率的显着影响[10].
结果表明:1)>0.25 μg·L增加PCT水平−1在混合呼吸道感染的低风险人群中,剂量依赖地确定(菌血症)CAP高风险患者;2)随访期间PCT水平未下降,尽管使用抗生素治疗,但患者对治疗无反应,可能导致不良结局;PCT含量<0.25 μg·L−1有助于排除高临床风险评分的CAP患者的死亡率和其他不良结局。最近完成的一项随机对照降钙素原与生存研究(PASS)调查了PCT作为预后标志物是否能改善ICU患者的管理[11];对于ICU以外的呼吸道感染患者也应做出类似的努力,以研究PCT是否增加了有用的预后信息,从而改善CAP患者的日常临床管理和预后。
致谢
ProHOSP研究组包括以下人员:U. Schild, K. Regez, R. Bossart, M. Wolbers, C. Blum, S. Neidert, H.C. Bucher, F. Mueller, J. Haeuptle, R. Zarbosky, R. Fiumefreddo, M. Wieland, C. Nusbaumer, A. Christ, R. Bingisser和K. Schneider (all University Hospital Basel, Basel, Switzerland);R. Thomann, R. Schoenenberger和R. Luginbuehl (all Buergerspital Solothurn, Solothurn, Switzerland);T. Fricker, C. Hoess, M. Krause, I. Lambinon和M. Zueger (all Kantonsspital munensterlingen, munensterlingen, Switzerland);C. Henzen和V. Briner(都是卢塞恩坎顿医院,卢塞恩,瑞士);T. Bregenzer, D. Conen, A. Huber和J. Staehelin(瑞士阿劳所有Kantonsspital Aarau);C. Falconnier和C. Bruehlhardt(都是Kantonsspital Liestal, Liestal,瑞士)。
脚注
兴趣表
P. Schuetz和B. Mueller的利益声明可以在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml.
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