文摘
本研究的目的是探讨预后价值,在社区获得性肺炎(CAP)的患者,原降钙素(PCT)与建立炎症标志物c反应蛋白(CRP)和白细胞(WBC)计数单独或结合crb - 65(混乱,呼吸率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱)和年龄≥65岁)的分数。
总共有1671例证明帽患者参加这项研究。PCT、CRP、白细胞和crb - 65分都是决定录取和患者随访生存28天。
与CRP和WBC、PCT水平显著增加帽子的严重程度,以crb - 65分。70年患者在随访期间死亡,PCT水平较入院时显著高于水平的幸存者。接受者操作特征分析为生存,曲线下的面积(95%置信区间)PCT和crb - 65相当(0.80 (0.75 - -0.84)与0.79(0.74 - -0.84)),但都明显高于与c反应蛋白(0.62(0.54 - -0.68)),白细胞(0.61 (0.54 - -0.68))。PCT识别低风险病人在CRB 0 - 4类。
总之,原降钙素水平:社区获得性肺炎入院时预测的严重程度和结果与类似的预测准确性crb - 65分数和更高的预测精度与c反应蛋白和白细胞计数。原降钙素水平可以提供独立的识别患者的死亡风险较低crb - 65(内部混乱,呼吸率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱)和年龄≥65岁)风险类。
社区获得性肺炎(CAP)是最常见的致命的传染性疾病在西方工业化国家1,2。成人患者的管理指南帽推荐severity-based诊断和治疗方法。预后评分为帽开发评估肺炎严重程度以验证临床判断和决策指导治疗的设置3- - - - - -10。在欧洲,抑制(困惑,尿素> 7更易·L−1、呼吸率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱),年龄≥65岁)的分数或crb - 65(混乱,呼吸速率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱),年龄≥65岁)分数目前提倡优先分数由于其简单性和适用性的动态设置7,11。
一些炎症标记物,如白细胞(WBC)计数和c反应蛋白(CRP)水平,通常用于评估肺感染。然而,这些标记的价值仍然是非常有限的。最近,原降钙素(PCT)已成为一个不错的选择。水平迅速增加细菌感染,但在病毒性疾病仍然很低。高血浆PCT浓度通常出现败血症,脑膜炎和肺炎12- - - - - -17。PCT似乎也在脓毒症和肺炎预后因子18,19。
因此,本研究的目的是调查PCT的预测值与炎症标记物的白细胞和c反应蛋白相比,和临床crb - 65分数。此外,结合使用crb - 65和PCT进行了研究以确定是否优于单独crb - 65在预测短期死亡帽。
材料和方法
设置
CAPNETZ代表德国竞争力研究网络帽1,20.。网络包含10个本地临床中心(LCC)在德国。这些中心代表各级医院和医生在私人诊所的医疗保健提供参与帽治疗。在CAPNETZ,所有新帽病例报道通过网络哨兵实践研究和医院监测相应的LCC。
CAPNETZ项目是经当地伦理委员会批准。书面知情同意之前就从每个病人获得网络中包含的研究。
研究人群
入选标准:年龄≥18岁,一个新的肺浸润诊断的胸片和至少一个以下临床症状:发热、咳嗽、脓性痰,焦胸部迹象,呼吸困难和肋膜炎的疼痛。系统性免疫缺陷的排除标准条件,活动性结核病或住院前< 4周感染。治疗的病人的决定是主治医生的自由裁量权。没有试图实现标准化的评估标准使住院肺炎严重程度或决定。
所有患者在首次评估报告和后续期间,根据标准化的数据表。14岁,180天之后病人或家属都是联系个人或通过电话进行结构化面试结果参数(如。解决症状,抗菌治疗和死亡)的长度。
招聘本研究期限10月1日2002年9月30日,2005年。本研究的目的,在28天内死亡的患者参与被视为nonsurvivors。
微生物调查
实验室程序CAPNETZ病人先前描述1。简单地说,它包括痰样本和咽愿望与革兰氏染色剂和文化、血清学检测的血液样本衣原体肺炎和肺炎支原体和尿液样本的检测链球菌引起的肺炎和嗜肺性军团菌血清组1。根据标准执行检测呼吸道病原体的方法,建立了微生物的指导方针21。
测定PCT、CRP和白细胞计数
白细胞计数是由医院实验室。血清CRP测定通过商用浊度测定法测定(贝林诊断,马尔堡,德国)。血清PCT由一个immunofluorescent试验(B.R.A.H.M.决定年代Kryptor PCT敏感;B.R.A.H.M.年代AG, Henningsdorf,德国)。血清PCT测试样品都集中存储在-70°C CAPNETZ材料银行在乌尔姆,德国,直到测量。分析需要50μL血清,EDTA或肝素血浆,功能检测灵敏度(定义为最小值与一个interassay变异系数< 0.06 ng·毫升的20%)−1和较低的检出限0.02 ng·毫升−1。实验室测量进行盲法的方式没有知识的微生物结果或病人的临床状态。
测定crb - 65
crb - 65分由四个变量:混乱,呼吸率≥30次·分钟−1收缩压小于90毫米汞柱,舒张压≤60毫米汞柱,和年龄≥65岁3,5。给每个参数存在,导致crb - 65 0 - 4的得分。crb - 65得分与病人数据计算获得录取。
统计数据
连续变量表示为±sd或中位数(四分位范围),除非另有说明。比较两组非参数计算的Mann-Whitney紫外线测试。多组比较,克鲁斯卡尔-沃利斯使用了单向方差分析。使用卡方测试执行频率比较。比较白细胞的预测价值,CRP, crb - 65分数和PCT和预测概率来自逻辑回归模型包括crb - 65和PCT、接受者操作特征(ROC)曲线构造和曲线下的面积(AUC)确定。结果变量是在28天内生存。crb - 65和PCT的手术特点进行评估计算敏感性,特异性,预测值和似然比。不同的变量与生存的关系是由Cox比例风险评估分析(单因素和多变量分析)。风险率和95%置信区间(CIs)的危险因素和显著性水平为卡方测试提供(瓦尔德)。PCT水平被日志转换正常。 In order to test whether PCT adds predictive value to CRB-65, the likelihood ratio Chi-squared test for nested models was used. Kaplan–Meier survival curves were generated to visualise the distribution of times from baseline to death, and a log-rank test was performed in order to compare the survival curves between groups. All statistical tests were two-tailed and a p-value <0.05 was considered statistically significant.
结果
病人
研究人口由1671患者意味着±sd(范围)61±18岁(18 - 98)岁的1113例(66.6%)患者住院和558(33.4%)住院治疗。大约有55%是男性。致病病原体被发现在472名(28.2%)患者;典型的细菌感染在219年被发现(13.1%);205年非典型细菌感染(12.3%);病毒感染在48(2.9%)和混合两种或两种以上病原体感染58例(3.5%)。典型患者细菌帽显示PCT水平较高的患者相比非典型细菌或病毒帽。在28天随访,125例(7.5%)患者失访,70名患者死亡。因此,剩下的1546人口的患者的死亡率(1001年545例住院治疗,住院病人)为4.5%。门诊病人的死亡率显著低于住院患者(n = 2 (0.4%)与n = 68 (6.8%);p < 0.0001)。
肺炎严重程度和死亡率
总共1508数据集的计算完成crb - 65。crb - 65分数的分布及其与门诊病人和住院病人死亡率是表1中提供⇓。越来越严重的帽子根据crb - 65不伴有明显的逐渐增加白细胞(图1 c⇓)或CRP值(图1 b⇓)。相反,PCT水平与越来越严重的帽子显著增加(p < 0.0001;图1一个⇓)。中位数(四分位距)PCT水平:0.10 (0.07 - -0.21)ng·毫升−1crb - 65班0;0.15 (0.09 - -0.52)ng·毫升−1在课堂上1;0.29 (0.12 - -1.80)ng·毫升−1在二班;0.77 (0.22 - -10.17)ng·毫升−1在3班;和3.33 ng·毫升(0.51 - -9.58)−1在4班。
住院治疗
的决定使住院与越来越crb高度相关(表1 - 65分数⇑)。因此,患者住院的水平明显高于有白细胞(中位数(四分位范围)12.3 (9.2 - -16.2)与9.0(6.9 - -12.1)几千·μL−1;p < 0.0001), c反应蛋白(124.0 (51.6 - -225.2)与35.0 (8.9 - -100.5)mg·L−1;p < 0.0001), PCT (0.24 (0.11 - -1.08)与0.08 (0.06 - -0.12)ng·毫升−1;p < 0.0001)。患者之前抗菌治疗显示显著降低PCT水平(0.10 (0.06 - -0.18)与0.17 (0.09 - -0.76)ng·毫升−1;p < 0.0001), c反应蛋白(74.0 (19.0 - -160.5)与97.4 (34.0 - -207.0)mg·L−1;p < 0.0001),白细胞(9.9 (7.4 - -13.6)与11.6(8.6 - -15.4)几千·μL−1;p < 0.0001),而与那些未经抗菌治疗。
预测死亡的帽子
增加crb - 65分数与死亡率增加(表1所示⇑)。中PCT水平明显高于在承认nonsurvivors相比,那些幸存者(0.88 (0.32 - -3.38)与0.13 (0.08 - -0.38)ng·毫升−1;p < 0.0001;图2一个⇓)。各自的CRP值分别为132.8 (79.0 - -232.3)与85.4 (25.1 - -192.0)mg·L−1(p = 0.0006;图2 b⇓)和白细胞13.7 (9.1 - -18.8)与11.0(8.1 - -14.8)几千·μL−1(p = 0.0014;图2 c⇓)。
白细胞的准确性,CRP, PCT和crb - 65预测死亡28天ROC曲线显示在图3中提供⇓。PCT的AUC (95% CI)最高(0.80(0.75 - -0.84)),没有明显不同与crb - 65分(0.79 (0.74 - -0.84);p =无意义的)。然而,AUC为CRP (0.62 (0.54 - -0.68);p < 0.01),白细胞(0.61 (0.54 - -0.68);p < 0.01)显著降低而PCT和crb - 65分数。crb的结合使用- 65和PCT甚至提高了精度预测死亡(AUC为组合模型(95% CI) 0.83 (0.77 - -0.88);与crb相比p < 0.01 - 65年)。
预测潜在的crb - 65和PCT的结合使用
最优预测精度(最小的假阴性和假阳性结果)PCT预测死亡0.228 ng·mL−1,敏感性(95% CI)的84.3%(73.6 - -91.9)、66.6%的特异性(95% CI)(64.1 - -69.0)、阳性似然比为2.52和阴性似然比为0.24。阳性和阴性预测值分别为98.9%和10.7,分别。结果单和多变量Cox比例风险回归分析提供了表2⇓。详细、PCT增加白细胞、CRP和crb - 65显示显著危害比单变量分析。在多变量Cox比例风险回归分析,只有PCT和crb - 65仍是28天死亡率的独立预测指标。利用似然比卡方测试嵌套模型,PCT被证明增加重大价值crb - 65(卡方24.05;p < 0.0001)。
图4⇓显示分层kaplan - meier曲线1671 CAP患者分成四组根据四分位数PCT。基线PCT水平增加(患者生存率较p < 0.0001), 28天死亡率更高。
图5⇓显示kaplan meier低风险患者的生存曲线(crb - 65 0),中度风险的患者(crb - 65 1 - 2)和高危患者(crb - 65 3 - 4),每个分层据PCT截止0.228 ng·mL的水平−1。根据PCT死亡率明显不同,与阈值≤0.228 ng·毫升−1在所有三个风险组。患者风险在所有三组PCT值≤0.228 ng·毫升−1有一个非常低的风险死于帽。
讨论
目前的研究表明,PCT水平入院时预测的严重程度和结果帽与类似的预测准确性crb - 65分数和更高的预测精度与白细胞和CRP水平。此外,PCT的额外使用使用一个阈值≤0.228 ng·毫升−1能够预测患者死亡的风险非常低的风险三个组内定义的crb - 65。
最近的管理指导方针成人帽3- - - - - -5,8,10基于肺炎严重程度评估的起点都至关重要的治疗决策,如住院治疗、重症监护室住院和选择抗菌素治疗。不同的计分系统已经开发了一个更客观的评估帽严重性。根据修改后的严重性评估分数胸的英国社会,简单的控制得分是发达国家和广泛验证3,5,6。它只包含四个变量:混乱,尿素> 7更易·L−1、呼吸率≥30次·分钟−1,< 90毫米汞柱的收缩压或舒张压≤60毫米汞柱。给每个特性存在,导致抑制0 - 4的得分。在初级保健设置,血尿素结果没有直接可用的;因此,抑制分数已经修改crb - 65分,其中包括只有临床变量。血尿素取代年龄≥65岁。最近的分析CAPNETZ学习小组11验证了路边,CRB和CRB - 65分数预测死亡的帽子在医院和门诊。整体分析1343年限制病人和30天死亡率为4.3%(0.6%的门诊和住院患者的5.5%)。抑制和crb - 65分数提供了类似的预测限制患者的死亡。类似的数据被Capelastegui也报道et al。6也证明了等价的抑制和crb - 65与肺炎严重程度指数提出的罚款et al。4。因此,使用简单的抑制或crb - 65分数现在所倡导的欧洲呼吸内科医生7。
容易测量的生物标志物反映帽的严重程度和结果可能是有用的作为额外的预测工具。目前的研究证实了以前的研究结果,PCT是一个很好的预测肺炎严重程度16,18,19,22。患者更高的crb - 65分数有显著较高的PCT水平。相比之下,CRP和WBC的严重性疾病没有联系。
与crb - 65相比,PCT至少有一个类似的预测潜在的28天内死于肺炎。事实上,它甚至略优于crb - 65。然而,这两个工具都似乎并不测量同一件事。当病人被分组,根据三组面临风险,PCT的阈值≤0.228 ng·毫升−1能够预测幸存者在所有三组。因此,非常高的负面预测潜在的死亡PCT在这个阈值(98.9%)可能是患者成功地用于歧视可能是安全作为门诊病人尽管crb - 65增加分数。
本研究中发现的有趣的是,PCT阈值非常接近PCT阈值0.25 ng·毫升−1发现Christ-Crainet al。22,23这泄气的抗菌素治疗疑似患者下呼吸道感染。很明显,有一群帽只施加最小患者炎症反应,似乎完全能够应对感染。背后的机制这一观点值得进一步研究。值得注意的是,患者抗菌药物预处理被发现PCT值较低。
本研究有一定的局限性。首先,患者是否在中间医疗单位治疗单位或者重症监护室没有可记录的;因此原降钙素的有效性在预测进入这些单位不能分析。其次,门诊病人的数量是有限的,和原降钙素的使用,结合crb - 65显然应该研究人口。此外,高危患者的数量也小,提高关注是否可以扩展到目前的观察这群。最后,由于目前的分析使用相同的数据集开发预测模型和测试模型,验证在一个独立的病人队列是强制性的。与广泛使用的炎症标志物白细胞计数、c反应蛋白水平,原降钙素水平似乎是一个有价值的工具,帮助临床医生评估疾病严重程度在社区获得性肺炎。最重要的是,目前的作者相信crb的结合使用- 65(混乱,呼吸率≥30次·分钟−1、低血压(收缩压值< 90 mmHg或舒张压值≤60毫米汞柱)和年龄≥65岁)评分和原降钙素临床医生提供重要的附加信息,允许病人的识别以非常低的死亡风险尽管增加crb - 65分数。
支持声明
本研究支持的德国联邦教育和研究(Bundesministerium毛皮陶冶和大幅减退(BMBF)),授予105年01 ki0103检测,和德国竞争力研究网络社区获得性肺炎(CAPNETZ)。
感兴趣的语句
语句对j . Papassotiriou和t . Welte可以找到www.ers.ersjournals.com/misc/statements.shtml
确认
作者感谢CAPNETZ研究小组成员:f . Kunitz m . Schmidt-Ioanas h .矿脉,t·鲍尔(肺病学中心和胸外科Heckeeshorn,赫利俄斯诊所埃米尔·冯·贝林,柏林),a . Kuhnke n . Suttorp(内科医学部门/传染病和肺药,Charite-Universitatsmedzin柏林,柏林),b . Schlosser g·罗德(Thoraxzentrum就,呼吸医学部门和传染病,波鸿),m . Pletz t Welte(肺病学部门,汉诺威医学院大学诊所,汉诺威),k . Dalhoff s Pischke n Schubel(吕贝克大学医学部门III),即Huntemann, j·洛伦茨(Ludenscheid), t . Klante(马格德堡),t . Schaberg k·沃伊特(Rotenburg), s·克鲁格,c·舒曼(内科医学部门二世,乌尔姆大学医院,乌尔姆),b .贾妮美国齐格勒(维尔茨堡),t . Illmann m . Wallner m·韦伯(IT) h·冯·鲍姆s Gonschior k·里克特(总公司)和所有研究护士。s·克鲁格帮助在规划研究中,进行数据处理和解释和写的手稿。n . Suttorp r . Marre和t . Welte CAPNETZ组织和数据处理,研究计划,并帮助与手稿。美国Ewig帮助与资料解释和手稿。j . Papassotiriou帮助在规划研究中,进行数据处理和解释和帮助的手稿。k·里克特曾参与规划研究和统计分析。h·冯·鲍姆在中央组织微生物研究单位。
- 收到了2007年5月6日。
- 接受2007年10月15日。
- ©人期刊有限公司