摘要
在主要的移民接收国,每年的外国出生结核病(TB)病例数和发病率相对稳定。为什么如此,以及谁可能是筛查潜在结核病感染的高产目标,仍然是一个悬而未决的问题。
在1986-2002年期间,利用国家结核病和移民数据以及人口普查数据对加拿大外国出生的结核病进行了回顾性检查。病例计数和比率分析与人口统计、移民时期和到达后的时间有关。
1986年以前的移民(n=3,860,853)和1986-2002年的移民(n=3,463,283)分别贡献了8,662和9,613例结核病病例。≤5年前抵达的移民和10年前抵达的移民对每年外国出生结核病病例数的贡献几乎相等,尽管在国内的人-年差异为3.5倍。在移民抵达后10年,观察到结核病发病率非常稳定且相对较低。相反,到达后5年内的结核病发病率是动态的,与到达后的时间呈强烈的逆相关关系,对移民水平变化的敏感性高于向发病率较高的来源国转移。
外源TB发病率的相对恒定是通过若干因素的复杂收敛来解释。出生于达到≤2yrs的高发国家的移民,抵达时均为15-34岁,构成预防性治疗的高产目标。
TB在其外国出生的人民中经常受到TB的主要移民接收国家(TB)发病率的主要挑战[1- - - - - -4].世界卫生组织(世卫组织)建议,当外国出生的病例占国家结核病病例的70%或以上时,人们不能预期通过使用常规结核病控制规划,每年国家结核病率将减少2%以上[5].在这种情况下,进一步降低全国结核病发病率和消灭结核病需要重新思考现行结核病预防和控制战略。
加拿大是国际上人均移民水平最高的国家之一[6],敏锐地意识到外国出生代表中的TB的增加负担。在20世纪60年代的低于高TB发生国家的移民模式的转变后,加拿大出生的非原住结构结核病发病率大幅减少,外源TB病例的比例从1970年的18%增加到67%2007年[2,7- - - - - -10].同期,外国出生人口几乎翻了一番,使加拿大外国出生人口的比例从1970年的15%增加到2007年的20%[11].根据世界卫生组织的预测,加拿大国家结核病发病率在2001年至2007年间平均每年下降2% [10].
考虑到出生国/原籍国和抵达后的时间是外国出生结核病发病率的关键决定因素,移民模式向高发国家的转变导致外国出生病例比例增加是一个合理的假设[1,2,12- - - - - -15].同样,在持续转变之后,结核病病例数和发病率的增加似乎也是合理的。然而,几十年来报告的每年外国出生结核病病例数和发病率变化不大(最近发病率下降主要归因于分母大小)[2,16].尽管来自发病率升高地区的移民数量很高,但外国出生的结核病发病率的相对稳定仍未得到解释,尽管其他地区也有类似的趋势[1,17,18].
人们普遍认为,在主要移民接收国消除结核病将取决于在外国出生的人成功预防结核病。然而,如果不全面了解外国出生的结核病发病率是如何构成的,就很难(如果不是不可能的话)有效地设计和适当地针对任何国家结核病预防战略。为了弥补这一知识鸿沟,本研究旨在解构加拿大外国出生的结核病发病率,以确定移民群体中结核病发病率的相关贡献和趋势。在此过程中,预计将阐明与外国出生结核病发病率相对稳定相关的因素,并确定潜在结核病感染(LTBI)筛查和治疗的高产靶点。
材料和方法
研究人群
将1986年1月1日至2002年12月31日(研究期间)在加拿大出生的外国永久居民(“股票”)分为两组。1) 1986-2002年抵达加拿大的移民:数据来自联邦政府负责移民和定居的部门加拿大公民和移民局,用于识别在学习期间获得永久居留权并抵达加拿大的移民和难民(“1986-2002年移民”)。数据提取包括出生年份、出生年龄、性别和出生国家。2) 1986年以前到达的移民:1986年利用加拿大人口普查数据估计外国出生永久居民人口的规模和年龄-性别分布[19,20].
临时外国出生的居民(访客、学生、工人和在难民确定过程中(身份尚待确定)的难民申请人)被排除在分母之外,因为加拿大公民和移民局不保留这些信息。
结核病病例
在研究期间诊断的外国出生的结核病病例来自加拿大结核病报告系统(CTBRS),这是一个前瞻性的国家结核病登记所有活跃病例。如果诊断时移民身份被报告为“永久居民”或移民身份未知,则病例被纳入研究。活动性结核病的诊断是基于80%病例的阳性细菌学;其余部分则以标准化的个案定义为基础[21].
世卫组织国家组
1986-2002年移民的出生国根据1993-1995年世卫组织估计的涂阳肺结核平均发病率分为四组[22: <15(组1);15-50(组2);51 - 100(3组);每10万人口>100(第4组)(见补充资料)。
统计分析
到达后的时间表示到达年和诊断年之间的年数。在到达时的历年诊断的病例归类为0年病例(即。抵达后<1年),抵达后的日历年发生的病例为第1年病例,等。因此,第一年诊断的病例可能在加拿大1天到2年之间,或者平均1年。
对每10万人年的总体发病率以及到达时的性别、年龄、国家组和到达后的时间进行了计算。比率的95%置信区间(CIs)的计算假定了病例数的泊松分布。以1986-2002年全部移民的年龄和/或性别分布作为标准人口,采用直接法计算标准化发病率。与发病率比率(RR)和95% CIs进行比较。摘要统计包括均数和标准差,p值为双侧,当<0.05时认为显著[23].
根据加拿大总人口的年龄/性别/历年特定存活率,估计了从移民到2002年底之间每一年移民的规模[24- - - - - -29]。通过在总观察期或部分观察期内或特定年份的不同队列中添加年度队列规模来获得观察的人年数。这也适用于每个性别、到达时的年龄和国家组。在到达年份,假设每个1986-2002年移民贡献0.5人年。1986年之前的immi的人年数补助金的估算采用相同的程序,只是假设每个移民在1986年贡献一整年的观察。
评估了1986-2002年移民者和所有移民者中0 - 5,6 - 10和10年前移民者对结核总负担的相对贡献。当然,后一组数据仅限于1995 - 2002年期间的数据,因为1995年是1986年之前所有移民在加拿大居住10年后的最早一年。
在1986-2002年的移民中,通过敏感性分析探讨了流行的活跃但未被确认的疾病对0-2年结核病发病率的潜在影响。基于0-1年病例的比例在抵达时实际上是活跃的假设(根据推断在移民体检日期和抵达日期之间已经发展为结核病),0-1年的绝对病例数逐渐减少,直到观察到无统计学意义的RRs(0-2年与3-5年相比)。
使用Stata/ ic11.1 for Windows (StataCorp, College Station, TX, USA)进行数据分析。
由于使用了匿名和常规收集的监测数据,因此不需要伦理批准。
结果
CTBRS在研究期间收到了18,524个外向TB病例的通知。除了记录错误引起的1.3%的病例后,18,275分析了1986年前移民在1986年的移民中的8,662名(47.4%),1986 - 2002年移民9,613(52.6%)。
1986年前移民中的结核病
1986年之前居住在加拿大的移民有3860853人[19].在研究期间,这一组的结核病发病率为14.2 / 10万人/年。较高的发病率与男性和年龄>64岁的人相关(表1).
1986-2002年移民的结核病
在研究期间,有3,436,283人移民。均值±sd每年的移民人数为202134±30418人,从1986年的113513人到1990年的245927人。大多数移民(49.1%)出生在结核病发病率为每10万人15-50人的国家。然而,移民模式向高发病率出生国家的转变是明显的,主要涉及从世卫组织第三组移民的比例逐步增加(每10万人中51-100人)(图1),由1986-1990年的17.1%增至1998-2002年的24.9%。
1986-2002年移民的结核病总发病率为每10万人年34.3人,即。2.4(95%CI 2.4-2.5)倍,1986年前移民。夏装时的男性和64岁的人也具有最高的结核病率(表1).
世卫组织集团基本上差异多样化,从第1组(每100,000名人口<15人)到第4组(每10万人)()表2).因此,在3-4群中出生的国家(>每10万人/每10万人)的国家与三分之二的结核病案件有关,只有三分之一的到来。
结核病率一般随抵达后时间的增加而下降(图2一个),这种关联在分层分析(性别(图2 b),到达时的年龄(图2 c)和世界卫生组织小组(图3)))。因此,结核病发病率最关键的时期在0-2 Y之间(表3).此外,0-2年的发病率比3-5年、6-10年和11-16年分别高出2.1倍(95% CI 2.0-2.2)、3.0倍(95% CI 2.8-3.2)和4.6倍(95% CI 4.2-5.1)。敏感性分析显示,0-2年的结核发病率显著高于3-5年,直到0-1年的病例数减少>60%。同样值得注意的是,在抵达时年龄>64岁的移民在整个抵达后阶段的比率都高于年轻的移民(图2 c).
1986-2002年移民的总肺结核发病率在抵达后10年以上才降至每100000人15岁以下(表3).然而,到达时年龄≥35岁的移民和世卫组织国家3-4组(>每10万人50人)的发病率继续超过每10万人年15人。
解构加拿大外国出生的结核病总发病率
在1986年以前和1986-2002年移民的总和中,到达年之后≤5年(0-5年)的平均贡献为±sd1995 - 2002年,在1995 - 2002年每年的外诞生TB案件的41.8±4.0%。这一比例非常相似,移民> 10年后到达(41.1±4.7%),尽管在观察年均人-年3.5倍的差异的(1132351与3,910,130人在0-5和年份> 10年度)。
病例被分为四组(无花果4和5)A组(1986年以前的移民)举例说明了如果1986年停止移民,外国出生的结核病发病率会发生什么。如图所示图5, A组在随访期开始至结束时发生率明显下降(RR 0.59 (95% CI 0.52-0.66);p < 0.0001)。然而,值得注意的是,10年后A组结核病发病率相对稳定(无花果4和5).
其余三个群体由1986年至2002年的移民组成,说明新移民群体在总病例中所占比例越来越大(图4)具体而言,B组(1986-1990年移民)病例的绝对数量在新成员进入队列的5年(“接收年”)内逐渐增加与A组一样,B组的发病率相对稳定,因为B组自抵达之年起完全由>10年的移民组成(无花果4和5).
组C(1991-1995移民)和D(1996-2002移民)对B组具有类似的入射模式(无花果4和5).与B组相比,C组在摄入年份的病例数比B组高45.3% (图4)。这与C组的移民水平增加11.5%相吻合。同样,D组在其入学年份内移民水平下降6.4%,病例数下降17.4%。
在B-C组和C-D组之间,来自世卫组织第3-4组的移民比例(每10万人口超过50人)分别增加了1.7%和6.0%。而这些向出生率较高的国家的转移与第1年的出生率逐渐增加相一致(图5),它们对病例数量的影响似乎小于移民水平的变化。
讨论
在目前对加拿大的外国TB发病率分析中,移民在抵达的最初几年内最大的活跃结核病风险。尽管年度人的观察差异是3.5倍的差异,但移民池仍然达到≤5年前,那些到达的人> 10年前几乎同样贡献到年外向的TB案例(分别为42%和41%)).显然,外向外向抵达后和紧接着的事件对于TB预防和控制至关重要。
如本研究和其他人所示,外国出生的结核病率之间存在特征反向关系,并且由于人口统计或国家组而持续的到来以来的时间增加了[13- - - - - -15]。尽管移民局在离境后一年内完成了肺疾病的医学筛查,但鉴于肺结核发病率是第3-5年的2-3倍,入境年与入境后第二年(第0-2年)之间的间隔尤为重要。在获得入境许可之前,所有年龄在≥作为加拿大移民医疗筛查流程的一部分,申请永久居留权的11岁儿童必须接受肺部疾病的放射检查。根据检查作出的医疗决定有效期为12个月,之后需要再次检查[21].
虽然在抵达时(和出发前)存在流行活动性疾病可能导致到达后不久的高结核病发病率,敏感性分析表明,0-2年的结核发病率仍将显著高于3-5年,即使在到达年和到达年之后的年份只有40%的病例是发病率病例。同样,所描述的发病率趋势不太可能因高危移民(即。由于此类计划在预防未来结核病病例方面的效果有限,在治疗期间被诊断为非活动性肺结核的患者必须接受医疗监测计划[30,31].
与移民中的结核病发病率相比≤5年前,10年前到达的人群中的结核病发病率显著稳定且相对较低(每100000人年14例)。然而,这些移民的结核病发病率是加拿大出生的非土著人的20倍[10].
移民是一个动态的过程,东道国经常根据政治、社会和国际因素调整每年的移民目标和新移民来源国[7]。在目前的研究中,移民模式的变化对结核病发病率的影响比移民水平的变化更为微妙。移民模式的变化对到达年份后结核病发病率的影响微乎其微,可能与大多数人(>60%)有关出生在结核病发病率相对较低的国家的加拿大移民人数(≤在可预见的未来,随着向发病率较高的来源国的持续转移,预计移民在人口增长中所占比例将不断增加[6,32据推测,外国出生的结核病病例数和发病率即将出现更显著的增长。
64岁的移民在到达时比年轻的移民在到达后保持了高得多的结核病率,这可以合理地解释为老龄化。在亚组分析中,1986年以前64岁>的移民和1986 - 2002年64岁>的移民随着年龄的连续5年增长而逐渐增加(数据未显示)。随着老年抵达者的老龄化,结核病的可能性不断增加,这就强调了及时筛查LTBI的必要性,特别是当移民来自高发病率国家和/或有其他发展活动性疾病的高危因素时。
加拿大外国出生的结核病发病率的相对稳定是上述所有因素趋同的结果。显然,考虑到这些因素的复杂相互作用,以及之前的研究结果表明,低发病率国家的大多数外国出生结核病病例是由LTBI的重新激活引起的,旨在降低外国出生结核病在这一脆弱人群中的流行率的策略将是解决结核病负担的关键[33- - - - - -35].尽管由于成本-效果不佳,以前不鼓励对外国出生的人进行LTBI常规筛查和治疗[36],由于技术进步,这一战略可能在不久的将来成为一个高度优先和具有成本效益的现实。特别是干扰素-γ释放试验,它增加了结核菌素皮肤试验的特异性[37,38],最近已获国家指南批准,近期有望提供短期LTBI治疗方案,以提高LTBI治疗的接受度和完成度[39- - - - - -42].
可以推测,针对结核病风险最高的人群进行LTBI常规筛查的成本效益有所提高。本研究确定的最高产量目标是到达后≤2岁的永久居民,到达时年龄为15-34岁,并且出生在每10万人中结核病发病率>50的国家。尽管年龄> - 64岁的患者风险较高,但由于LTBI标准治疗(每日9个月的异烟肼)严重不良反应发生率较高,因此他们不是系统筛查的理想目标[21,43,44].还应维持外国出生于外国出生中LTBI的目前的系统筛查指南,以确保适当管理其他高风险,尽管较低的屈服,但是适当管理。在加拿大,这包括移民当局的医疗监督的抵达,年龄<15岁的儿童≤2yrs从高发国家(>每10万人的15个人),以及高风险医疗的外国出生的儿童状况 [21].
如果扩大LTBI筛查和地方公共卫生责任成为外国出生结核病控制的关键组成部分,就不应排除旨在减少来源国结核病发病率的战略。加强的国家结核病控制规划不仅是资源有限环境中最具成本效益的卫生干预措施[45],但建模也表明,高收入国家可以通过资助在选定的高发病率国家扩大结核病控制的努力,以具有成本效益的方式降低外国出生的结核病发病率和死亡率[46].
这项研究的方法学优势在于使用了来自国家结核病和移民数据库的数据。该方法提供了长时期内大量研究人群的精确分母和人口学信息。此外,它消除了加拿大境内移民后(二次)移民的影响,以及特定省份研究遇到的其他司法限制[14,33,47,48,这是迄今为止加拿大关于外国出生的结核病发病率最全面的报告。
这项研究有一些局限性。对于1986-2002年59%的移民来说,只有到达年份,而没有日期和月份,这就需要对贡献的个人-年进行假设。由此得出的假设是,每个移民在到达那年贡献0.5人/年,这反映了带有完整到达日期信息的到达者的分布情况。死亡率的计算可能受到死亡率估计和没有加拿大人向外移民的假设的限制。由于研究人群仅限于外国出生的永久居民,因此对临时外国出生居民的结核病评估超出了本研究的范围。尽管如此,CTBRS内关于移民身份的不完整数据可能导致在外国出生的临时居民中纳入结核病病例。然而,此类纳入的高估率可以忽略不计,因为根据国家标准,临时外国出生的居民只占外国出生结核病病例总数的5-9%。10]和省特定数据(S.Chorney,加拿大AB省埃德蒙顿市艾伯塔省卫生服务局数据库经理;个人通信)。
未来研究的一个地区是移民类型的潜在影响(经济,家庭统一,难民,熟练工人,等。)的结核病在外国出生人口中的分布情况。向高度发达经济体的移民是一个动态的过程,移民可能不能同等地反映其原籍地的结核病发病率。
由于移民是高收入国家结核病动态的最重要的单一决定因素[5]并且证明了使用现行指南无法大幅降低外国出生结核病的发病率[2,9,10,16],如果要在主要移民接收国取得消灭结核病的进展,现状就不再是可以接受的。
致谢
作者感谢V. Gallant,加拿大公共卫生局(渥太华,ON,加拿大)的数据库管理员在数据检索方面的帮助。
脚注
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支持声明
这项工作的部分资金来自加拿大公民和移民部以及加拿大公共卫生署。
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