摘要
背景:许多移民到加拿大的人都来自结核病高发的国家。本研究的目的是建立生活在安大略省的外国出生的肺结核患者的详细流行病学资料。
方法:在这项基于人群的病例对照研究中,从安大略省可报告疾病信息服务处的数据库中确定了1994-1995年诊断的肺结核病例,如果有登陆记录(获得在加拿大定居的许可),则认为有资格进行分析从1986年至1995年期间,如果该人在签证签发时至少11岁,并且在加拿大合法入境之前未被诊断为肺结核,则可在加拿大公民和移民局(CIC)数据库中找到。对照组受试者符合与病例受试者相同的标准,但在1994-1995年期间没有肺结核,这些受试者是从CIC移民数据库中确定的。
结果:1994-1995年,安大略省共报告了1341例外国出生者肺结核病例。其中1099人在CIC数据库中发现了登岸记录,其中224人在诊断时未合法登岸。总共有602例病例符合纳入标准。在已成为la患者的人群中,两个最强的风险决定因素在过去10年中,移民官员(优势比[OR]3.8,95%置信区间[CI]2.6-6.0)和世界原籍地区(索马里[OR 67.7,95%置信区间31.3-154.9]、越南[OR 25.0,95%置信区间12.5-50.0]、菲律宾[OR 11.9,95%置信区间6.0-23.3]、其他撒哈拉以南非洲国家转诊进行医疗监督[或11.6,95%可信区间5.7-23.2]、印度[或9.7,95%可信区间4.9-18.9]、中国[或6.1,95%可信区间3.1-12.1]、其他亚洲国家[或4.7,95%可信区间2.4-9.1]、中东[或4.1,95%可信区间2.0-8.3]、拉丁美洲[或1.9,95%可信区间0.9-3.8]、前欧洲社会主义国家[或1.8,95%可信区间0.8-3.8]参考类别为市场经济发达的国家)。社会经济地位低是一个独立的风险因素。
解释:迁移到安大略省的人群患结核病的风险是高度可变的,并受到若干因素的影响。成功的以人群为基础的结核病预防战略需要适应这一变化
发达国家正在经历在外国出生的人中结核病病例集中的情况。1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.许多移民到加拿大的人来自肺结核高负担的国家,这一因素使他们未来罹患肺结核的风险很高。5.,8.任何申请在加拿大合法入境(即获得合法居留许可)的人都必须在移民时接受体检。如果检测到活动性肺结核,移民前需要完整的疗程。这一过程还检测出未来患结核病风险更高的人群,主要是基于胸部X光片上的提示性指征;这些人在移民后被转介到当地(即省级)公共卫生部门,这一过程被称为“医疗监督”。加拿大卫生部门已经为这些人的评估和管理制定了具体指南。9
这项研究的目的是建立一个详细的流行病学概况,合法入境的,外国出生的安大略居民在移民后被诊断为肺结核。这项研究有几个有趣而独特的特点。通过将安大略省结核病登记处与移民数据库联系起来,我们能够确定转介进行医疗监测的病例比例。我们估计了性别、移民年龄、社会经济因素(包括移民类别和教育)、世界原籍地区、医疗监测转诊和移民后时间的独立影响。这项研究是第一次在移民人口中同时分析所有这些因素。
方法
这项基于人群的病例对照研究是安大略省卫生部公共卫生处和加拿大公民和移民局(CIC)的合作成果。
1994-1995年安大略省在加拿大以外出生的人中诊断的所有结核病病例都是从安大略省结核病监测系统(可报告疾病信息系统[RDIS])中挑选的。只有在签发签证时年满11岁的人(未满11岁的人在医疗评估期间不接受胸部x光检查)以及在1986年至1995年期间获得移民身份的人(图1).
将RDIS数据与CIC数据库连接,以获得在外国出生的人的所有结核病病例的背景信息。所有有关联的个案均经个别复核有关人士的纪录证实。土地移民数据库是病例-对照分析的对照来源。对照(每例4个对照)随机从1986年至1995年期间获得落地身份的所有人中选择,他们的目的地是安大略,签证签发时年龄至少为11岁。使用匹配和不匹配对照的初步分析结果相似,所以使用不匹配对照。这使我们能够估计和报告所有因素的影响(包括年龄、性别和出生年份)。
本研究分析病例的来源国包括安大略省外国出生居民中结核病病例最多的5个国家(越南、菲律宾、索马里、印度和中国);其他案件的原产国根据世界银行的计划被分为几个区域。1.,5.,10移民类别分为5类:家庭类(由加拿大公民或永久居民赞助的近亲)、难民(“公约难民”由联合国难民事务高级专员定义,以及根据特别方案接纳的难民)、指定类(总督会同行政局根据加拿大的人道主义传统指定的特定阶层的成员)、其他独立移民(自营职业者、投资者、企业家、住家保姆和外籍家庭佣工)教育是根据移民时的受教育年限确定的。
这个2.统计分析的类别变量和学生T-测试用于连续变量。以活动性肺结核为研究对象,建立了logistic回归模型。模型中包含了相互作用项。从模型中删除变量的标准是模型2的对数似然变化与P<0.1.通过高斯近似或精确计算(二项式概率法)得出比例的置信区间。
后果
在1994-1995年,安大略省报告了1653例结核病(图1)其中312例发生在土生土长的加拿大人身上,因此被排除在外。此外,由于在CIC数据库中找不到任何记录,在外国出生的人中有242例被排除在外。另有224例被排除在外,因为这些人在诊断时没有合法入境。在大多数没有合法入境的人中,这种疾病是在他们抵达加拿大后3年内被诊断出来的;112人(50%)在加拿大提出难民申请,54人(24%)通过移民筛查发现肺结核。在875名诊断时合法入境的人中,有34人被排除在外,因为他们在签证签发时不满11岁;另有239人被排除在外,因为他们在1986年之前获得了土地身份。因此,总共有602个病例符合进一步评估的条件。
所包括案件的特点(N=602)和控件(N= 2408)的详细资料在表1.两组之间的性别分布没有差异。肺结核患者更有可能年龄超过70岁(P<0.01)。在这些病例中,在着陆时单身或丧偶的人比例过高(P< 0.001)。在这些个案中,难民、家庭阶层和有帮助的亲属所占比例过高,而其他独立移民所占比例偏低(P< 0.001)。肺结核患者受教育程度低于对照组(P< 0.01),更有可能是最近到达(P< 0.001)。
在病例和控制方面,世界起源地区有显著差异(P<0.001)。几乎所有(554/602[92.0%])病例都发生在世界银行估计每年结核病发病率至少为100/100000的国家出生的人身上;10相比之下,只有57.0%(1373/2408)的对照组来自这些国家(数据未显示)。此外,只有6(1.0%)的病例发生在一个估计肺结核发病率低于每10万人口25%的国家;对于对照组,这一比例为217/2408(9.0%)。
总的来说,77例(12.8%)的病例,但只有69例(2.7%)的对照组被转诊接受医疗监督(P<0.001)。在325例肺结核患者中,54例(16.6%)已转诊接受医疗监督。在抵达加拿大后2年内诊断的病例中,188例任何地点的肺结核患者中有30例(16.0%)和111例肺结核患者中的25例(22.5%)已转诊接受医疗监督。
世界来源地和转诊进行医疗监测是结核病最强的独立预测因子(P< 0.001),其次是年龄(P= 0.002)、教育程度(P=0.04)和移民类别(P= 0.07) (表2).在多变量模型中,性别、婚姻状况和出生年份对疾病风险没有独立影响。发现年龄最大的群体与教育之间存在相互作用(P= 0.08); 年龄和教育之间的关系见表3. 教育与原籍国之间没有互动关系。
解释
这项研究确定了流动人口中结核病的危险因素。最能预测结核病诊断的两个因素是世界来源地和移民官员转诊进行医疗监测。与结核病独立相关的其他因素是高龄和低社会经济地位(移民和移民类别时的教育水平表明)。单因素分析(而非多因素分析)中与结核病风险相关的因素包括婚姻状况(丧偶或单身者的风险高于已婚者)和出生年份(最近出生者的风险更高)。我们还发现年龄和教育之间存在相互作用;缺乏教育的老年人患结核病的风险特别高。结核病风险与性别之间无明显关联。
之前的研究表明,在世界各地,1.,5.,6.,8.年龄5.,6.以及转介接受医疗监察11,12是流动人口中结核病风险的重要决定因素。来自结核病高负担地区的移民更可能同时感染结核病结核分枝杆菌13并发展为活动性疾病。5.,8.年龄和结核病风险之间的关系通常被认为是累积感染风险的结果;然而,老年人感染后患病的风险可能会增加。14加拿大的其他研究表明,转诊接受医疗监督的人的患病风险比未转诊的人高4倍。11,12此外,这些研究表明,1.5%至2.8%的转介医疗监测的人在加拿大首次医疗评估时被诊断为活动性疾病。11,12
社会经济地位与肺结核之间的关系早已被人们所认识。15,16,17,18这项研究量化了流动人口中的这种关系。低社会经济地位和拥挤之间的相关性为疾病的局部传播奠定了基础。面临重大经济、文化和语言障碍的人很难有效地获得医疗服务。19虽然据报道活动性肺结核的风险与移民后的时间有关,1.,5.,8.,20.,21我们的多变量分析没有显示这种关系。这可能是因为我们的分析仅限于确诊时合法入境的人,他们都接受过结核病筛查。这一群体的活动性疾病输入可能低于所有移民,这反过来又会减少疾病风险与移民后时间之间的关系。通过为我们的分析识别病例的过程,我们发现了224例结核病患者,这些患者在诊断时并不是移民,这一发现得到了Enarson和同事们的支持。8.在确诊时没有登陆的人中,最大的群体是申请难民身份的人。已经抵达加拿大的难民申请者可能特别容易患肺结核22,23在他们到达之前可能没有接受过医疗评估在提出难民索赔和在处理索赔前进行所需的医疗评估方面的延误可能导致疾病在当地传播。目前正在努力尽量减少这一群体的这种延误;然而,需要进一步研究以确保预防本地传播。
我们的研究支持当前的建议,即将预防战略重点放在移民官员转介给当地公共卫生当局的人身上;9,24然而,报告还强调,在获得落地状态后诊断的肺结核病例中,大多数是由未转诊接受医疗监测的人造成的。在这项研究中,我们没有检查医疗监测的有效性。目前的制度有许多缺点,包括加拿大公共卫生主管部门没有得到通知,加拿大医疗监督准则的遵守情况不佳11,12在转诊接受监测的患者中,预防性治疗的比例较低。因此,预防未来结核病病例的机会可能会丧失。
国际移徙使东道国有责任了解移徙者的保健需要。3.在发达国家,移民是影响结核病流行病学的一股强大力量。在这项研究中,我们已经表明,在流动人口中患结核病的风险是极不稳定的。虽然通过公共卫生部门协调的全社区干预措施可能适合于某些特别高危群体,但为加拿大以外出生的人提供护理的初级保健医生必须对自己进行结核病、检测和预防方面的教育。这个国家的卫生保健提供者可以通过明智地使用预防性治疗,以及对感染病例的早期诊断和适当治疗,减少这种疾病对加拿大出生人口的潜在影响。消除新加拿大人保健方面的障碍将是预防和控制结核病努力取得成功的关键。
致谢
我们感谢加拿大公民和移民局Claude Langlois的辛勤工作和专门知识,他进行了数据连接,并感谢安大略卫生部公共卫生处前工作人员Diane Kerbel编写了RDIS数据。
这项工作得到了国家疗养院协会和加拿大公民与移民协会的资助。
脚注
这篇文章已经过同行评审。
参与者:沃贝瑟博士将这项工作作为她的论文的一部分。她是首席研究员,负责数据采集、数据分析和手册准备。霍尔内斯博士、袁博士和埃德森博士是沃贝瑟博士的论文委员会成员;他们为研究设计、数据分析和解释做出了贡献。Naus博士提供了安大略省的数据,并为研究问题的发展提供了重要的投入。海伍德博士提供了加拿大公民和移民局的数据;他还参与了研究设计和数据分析。科里博士是该项目的生物统计学家;他为研究设计和数据分析做出了贡献。
竞争利益:没有宣布。
再版的请求:Wendy L. Wobeser博士,3013 Etherington Hall,皇后大学,Kingston ON K7L 3N6;wlw的{}post.queensu.ca