摘要
本研究调查了低风险(CURB-65评分0-1)社区获得性肺炎(CAP)患者住院的原因,以确定改善门诊管理的潜力。
作为CAP前瞻性观察研究的一部分,我们评估了这些低风险患者的住院原因。
565名患者有低风险限额和420个承认(> 12 h)。39.3%的附加标记程度证明承认,29.5%的招生要求进一步管理,不能提供迅速在社区里,11.9%的人没有不安全的社会环境和19.3%临床住院辩护的理由。有额外严重标记物的患者30天死亡率增加(6.7%),显著高于等待调查的患者(0%)和没有明确住院指征的患者(0%)(p=0.009)。在logistic回归分析中,与30天死亡率相关的参数是慢性心脏共病(校正优势比(aOR) 5.73, 95% CI 1.52-21.6;p=0.01),酸中毒(aOR 5.14, 95% CI 1.44-18.3;p=0.01),缺氧(aOR 9.86, 95% CI 2.39-40.7;p=0.002)和多叶胸片阴影(aOR 4.54, 95% CI 1.21-17.1;p = 0.03)。
本研究支持国际指南的建议,即在决定是否住院时,肺炎严重程度评分应作为临床判断的辅助手段。
在西方国家,社区获得性肺炎(CAP)是最常见的需要住院治疗的传染病,在英国,每年约有10万例住院病例[1].因肺炎住院的人数在增加,尤其是老年患者,这是医疗资源的主要负担[2].
1997年,格斯特和莫里斯[3.]的数据显示,因CAP而住院的患者仅占肺炎总负担的32%,但却占每年费用的96%,平均每位患者每次住院费用为1700 - 5100英镑,而在社区每次住院费用为100英镑。因此,无论肺炎的严重程度如何,住院护理的费用远远高于门诊护理,占每年使用的资源的大部分。
CAP估计将花费国家卫生服务局(NHS)∼1992-1993年医疗评估每年4.407亿英镑[3.].干预研究一致表明,通过应用客观的入院标准,可以避免许多不适当的住院[4].不恰当的录取会导致诸如艰难梭菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,除了增加医院费用[5].由于这些成本和可能的危害,重要的是只接收那些将受益于住院护理的人。
美国传染病学会、美国胸科学会和英国胸科学会(BTS)推荐使用预后评分工具,如肺炎严重程度指数(PSI)和CURB-65评分(混淆,尿素>7 mmol·L)−1,呼吸频率≥30次·min−1,收缩压< 90mmhg或舒张压≤60mmhg,年龄≥65岁),用于入院严重程度评估[6- - - - - -10].PSI是最广泛使用的严重程度评估工具,由20个患者变量组成,包括人口统计学、共病和临床、实验室和放射学变量[6].CURB-65是BTS提出的另一种严重程度评分[7,11].它只由5个变量组成,计算起来要简单得多。在预测30天死亡率方面,它的表现与PSI相似[12- - - - - -15].BTS CAP指南建议使用CURB-65评分(0-1)的低风险类别患者的死亡率较低,因此可以作为门诊患者进行管理[7].
尽管这些评分的可用性和对选定患者的门诊管理是安全的和可接受的,但研究继续表明,大多数入院的低风险患者[4,16- - - - - -23].
其原因以及使用CURB-65评分增加门诊管理的潜力尚未得到广泛研究。
本研究的目的是调查低CURB-65评分(0-1)患者住院的原因,并确定改善低风险CAP患者门诊管理的潜力。
方法
我们回顾性回顾了2005年至2008年进行的一项前瞻性CAP观察研究中纳入的低CURB-65评分(0-1)的CAP患者的病例记录。CURB-65是研究医院收治患者的住院方案的一部分。这项研究是在英国爱丁堡洛锡安的NHS进行的。初步诊断为CAP的患者被考虑纳入研究。
纳入和排除标准
患者纳入研究,如果他们看到一个新的渗透胸部x线摄影,三个或三个以上症状或体征符合肺炎(新的或增加气短、咳嗽、吐痰,痰脓、咯血、胸痛、发热、寒颤,或符合肺炎在胸部听诊迹象),同时给予0-1的CURB-65评分(入院时给予以下各1分:新发性意识障碍(缩写智力测验评分≤8分),尿素>7 mmol·L升高−1,呼吸频率≥30次呼吸·分钟−1(收缩压< 90mmhg和/或舒张压≤60mmhg,年龄≥65岁)。
排除标准包括:医院获得性肺炎(入院后48小时出现>症状或从急症护理机构出院前<2周出现>症状);年龄< 18岁;活跃的胸恶性肿瘤;免疫抑制(包括任何剂量的维持皮质类固醇治疗);肺栓塞;活动性结核病;以及在入院时被认为不适合积极治疗的患者(姑息治疗)。
回顾记录审查
我们回顾了所有纳入观察性研究的CAP病例,其CURB-65得分为0-1。两名调查人员独立审查了每个案件。如果评审员之间存在分歧,第三位独立评审员有权投决定性一票。评审员没有参与这些患者的初始护理。审查人员在审查时对患者结果视而不见,仅在最初作出入院决定时获得信息。研究人员被要求确定,如果获得可用信息,他们是否会让患者住院或考虑让他们接受门诊治疗。当评审员认为患者应该住院时,他们被要求提供理由。一旦该过程完成,患者被分为以下几类:1)出院的患者(在本研究中,出院前在急诊室或医疗住院部花费<12小时的患者被视为出院);2) 那些因临床医生的担忧而入院的患者,其中确定了可能增加死亡风险的其他严重性标志物,因此需要住院治疗;3) 在没有任何其他严重性标志物的情况下住院的患者,但需要额外的调查(例如,排除替代诊断或调查入院时发现的异常结果),而此类调查无法作为门诊患者快速提供;4) 因不安全或不适当的社会环境导致出院不适当(未满足社会需求)而入院的患者;以及5)无法确定住院的临床原因的患者。
结果
研究的目的是确定低风险CAP患者住院的原因。我们评估了研究中所有患者的30天死亡率。随访通过门诊复诊进行,或通过电话联系未门诊复诊的患者的全科医生进行。100%的患者确认生存状态。
统计分析
所有数据均使用SPSS version 13 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL, USA)进行分析。除非另有说明,人口统计学和临床变量的描述性统计以中位数(四分位数范围)表示。卡方检验用于比较组间的分类数据,Fisher的精确检验用于任何包含<10的细胞。两组连续资料比较采用Mann-Whitney u检验。多变量logistic回归用于识别与该低危组30天死亡率相关的严重程度标志物。目的是在CURB-65标准之外确定额外的标志物来预测这组患者的死亡率。所有临床、实验室和人口统计学变量均纳入logistic回归模型。所有患者均为轻度CURB-65评分(0-1)。采用Hosner-Lemeshow拟合优度检验评估模型充分性。对于所有分析,p值<0.05被认为具有统计学意义。
结果
作者对1472名CAP患者进行了为期3年的研究。排除CURB-65评分为2-5的患者后,将565例患者分为CURB-65评分为0-1的患者。145例患者在入院12 h内出院,420例患者因CAP轻度入院(CURB-65评分0-1)。
研究小组的人口统计学特征见表1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性心脏病(COPD)患者占21.2%与9.0%, p=0.01,慢性心脏病13.1%与4.8%, p=0.02)。
表2比较两组CURB-65的参数。唯一显著差异是>12 h入院的患者呼吸频率≥30次·min−1.少数患者在入院时呼吸频率和收缩压异常(表2).在大多数病例中,这些值在最初的治疗(如液体管理、朦胧剂、镇痛和安慰)后有所改善。5例患者中有3例呼吸频率≥30次·min−1入院时诊断为慢性阻塞性肺病并接受了初次支气管扩张剂治疗。在收缩压< 90mmhg的患者中,两名是年轻女性,没有其他系统性疾病的标记物,另外一名患者的血压在最初治疗后的几个小时内有所改善。
尽管CURB-65评分相似,住院患者通常有多个额外的严重性标志物。表3比较两组的其他临床和调查参数。因>12小时入院的患者出现低或高热、多叶胸片受损伤、低钠血症、低或高钾血症、低白蛋白、酸中毒和c反应蛋白水平升高的频率增加,且更多的是低氧血症。
低风险患者住院的原因
在指定住院原因的病例中,评审员达成了100%的共识。各类别患者所占比例见图1.
临床医生关注
有相当大比例的住院患者(39.3%)被归类为具有高风险临床特征,需要住院观察(临床医生关注)。需要氧疗的缺氧是最常见的(31.4%),但其他常见的原因是不稳定合并症(16.4%)。这些疾病包括缺血性心脏病(急性冠状动脉综合征、心律失常和不稳定心绞痛)、慢性阻塞性肺病、糖尿病急诊、严重贫血、戒酒和尿潴留。
5.2%有继发性肺炎并发症,如肺炎旁积液或肺脓肿,5.0%有代谢异常,如严重低钠血症+< 130更易·L−1),低或高钾血症(K+<3.5或>5 mmol·L−1),或需要静脉输液治疗或住院监测的急性肾损伤。值得注意的是,百分比表示为住院患者在整个队列中的比例(n=420)。由于一些患者有一种以上的高风险特征需要住院治疗,所以该百分比总和为>39.3%。
需要与肺炎严重程度无关的额外调查或治疗
这组患者占整个队列的29.5%,包括没有任何严重不良症状的住院患者。这一组包括需要进一步检查的患者,如计算机断层扫描、超声或支气管镜检查,这些检查不能作为门诊迅速提供。87.1%的患者在入院后48小时内出院。
未满足的社会需求
在11.9%的病例中,评审员无法确定任何不利的临床参数,因此有必要入院,但据报告,社会环境会使出院变得不合适。其中包括没有社会支持的独居老年患者、家庭环境不安全或不合适的患者还有无家可归的病人。
住院原因不明
在19.3%的病例中,评审员不能确定患者住院的医疗或社会原因。
17.6%的住院患者记录了CURB-65,而26.9%的出院患者记录了CURB-65 (p=0.02)。在那些无法确定住院原因的患者中,17.2%的患者记录了CURB-65评分(与出院患者相比,p=0.1)。
二次结果
入院(>12 h)患者的30天总死亡率为3.1%,而出院(≤12 h)患者的30天总死亡率为0.7% (p=0.1)。1例出院后死亡的患者再次入院,并于第24天死亡,死因与CAP无关。
在被评审者分类为“临床关注”的患者中,死亡率为6.7%。这明显高于等待调查的患者(p=0.009)和无明确住院指征的患者(p=0.04)。社会需求未得到满足的患者死亡率为4.0%(2例)。
在logistic回归分析中,与30天死亡率相关的参数是慢性心脏共病(校正优势比(aOR) 5.73, 95% CI 1.52-21.6;p = 0.01);酸中毒(pH<7.35) (aOR 5.14, 95% CI 1.44-18.3;p = 0.01);缺氧(aOR 9.86, 95% CI 2.39-40.7;p = 0.002);多叶胸片阴影(aOR 4.54, 95% CI 1.21-17.1;p = 0.03)。Hosner-Lemeshow拟合优度检验的p值为0.8。
根据这些附加不良特征的数量,低风险患者的死亡率增加(无附加不良特征的患者30天死亡率0.3%(359例患者),一个不良特征(151例患者)2.6%,两个不良特征(45例患者)11.1%,三个不良特征(10例患者)33.3%)。没有患者有所有四种额外的不良特征。死亡率数据显示在图2.
讨论
这是第一项使用CURB-65评分调查机构中CAP低风险患者住院原因的研究。在这项研究中,74.3%的受访低危肺炎患者入院。最常见的是,住院原因是由于其他严重性指标,如缺氧或不稳定的共病。类似比例的患者病情并不严重,但需要进一步调查。如果有额外的资源,例如快速获得门诊检查、早期临床检查或“家中医院”式的支持,这组患者可能会作为门诊患者进行管理。然而,我们确实确定了19.3%的独立评估者认为可以作为门诊患者安全管理的患者。我们的结果类似于美国使用PSI的一项研究,其中82%的低风险CAP患者入院时有临床合理的理由[23].因此,通过鼓励更多地使用门诊管理,并为社区管理的患者提供额外的资源,可以避免大量的住院治疗。对选定的CAP患者进行门诊管理是安全、可接受的,并可能显著降低住院费用和并发症[4].
在这项研究中,临床医生确定了死亡率的额外危险因素(如缺氧、酸中毒、多叶胸片累及或心脏合并症),死亡率增加。临床医生确定额外危险因素的患者的死亡率(6.7%)与之前一些研究中CURB-65评分为2的患者的死亡率相似[12].一小部分患者有一种以上的严重标志,其死亡率与严重CAP相当。
CURB-65评分是世界上应用最广泛的肺炎预测评分系统之一。它主要用于预测30天死亡率,但最近被国家指南推荐用于帮助临床医生评估住院的需要[11].虽然这项研究是第一次使用CURB-65评分来调查住院原因,但其他研究已经使用PSI来研究低风险患者的住院原因。Aujeskyet al。[16]在一项旨在增加社区治疗患者比例的临床试验中,研究了689名低风险患者。在这项研究中,住院的主要原因与共病(71.5%)有关,而具有其他严重性标志物(类似于本研究中临床医生关注的类别)的患者占29.3%。阿诺德et al。[23]的研究结果显示,大多数因CAP合并PSI I-II而入院的患者有可减轻的临床情况来证明其入院是合理的。疾病共病(43%)和未得到满足的社会需求(18%)是这些患者住院的主要临床因素。作为不适当住院治疗的唯一指标,PSI的阳性预测值仅为16%。本研究的对应值非常相似(19.3%)。在Arnold的研究中,缺氧不是一个主要的影响因素et al。[23这可能是因为PSI已经将氧合作为预测疾病结局的重要预后因素。Aujesky的研究et al。[16排除了动脉低氧血症患者。此外,由于年龄>65岁在CURB-65评分中占1分,因此只需再增加一个异常变量就可以将老年患者划分为需要住院治疗的患者。这也许可以解释为什么我们的低风险队列相对年轻,以及为什么以前的研究一致表明PSI识别出高比例的患者为低风险[4].
本研究的部分目的是研究临床判断在应用CURB-65评分在临床实践中的作用。我们的研究表明,CURB-65评分在临床实践中可能未得到充分利用,因为在大多数低风险患者中没有记录。在无明显正当理由住院的19.3%患者中,只有17.2%的人在注释中记录了CURB-65评分。如果在这一组中更多地使用它并结合临床判断,我们预计大多数患者可能已经出院。
然而,在大多数情况下,临床医生似乎能够恰当地识别出那些在CURB-65评分中没有包括的额外危险因素的患者,并且这些患者有理由住院。当临床医生发现一个令人担忧的原因时,死亡率显著高于CURB-65评分预测的水平,达到基于当前指南需要住院治疗的水平。
然而,这项研究也有其局限性。虽然患者是前瞻性招募的,但我们回顾性地确定住院的原因,这种方法有固有的困难。我们使用两名盲审员和第三名未达成共识的独立审员来解释潜在的偏见。采用前瞻性设计的类似研究是可取的。
结论
本研究支持国际指南的建议,即肺炎严重程度评分应作为评估住院必要性的临床判断的辅助手段。然而,有可能显著增加社区目前治疗的CAP患者的比例。
脚注
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2010年的11月5日。
- 接受2011年2月19日。
- ©2011人队