呼吸机相关肺炎(VAP)仍然是重症监护病房(ICU)患者护理中的主要问题。机械通气患者VAP的发生率很高,从10 - 30%不等。VAP的临床症状不明确,目前尚无公认的诊断标准。相关死亡率仍然很高,在30-40%1.,2.. 已确定的临床评分和生物标志物在诊断和预后方面的价值有限。由于VAP是一种传染病,我们传统上使用感染生物标志物进行诊断和预后。炎症标志物如白细胞计数和C反应蛋白(CRP)仍然广泛用于VAP的诊断,尽管众所周知,ICU环境下的敏感性非常有限。
直到最近,只有降钙素原作为更准确的细菌感染标志物才具有临床价值。降钙素原可用于指导社区获得性肺炎(CAP)的抗生素治疗,巴塞尔集团近年来的几项研究表明了这一点3.,4.. 诺布雷等等。5.是第一个证明抗生素治疗中位数减少4天(6天)的患者相对10) VAP患者采用降钙素原指导策略,而不是临床策略。ProVAP试验证明降钙素原指导可减少VAP患者抗生素治疗的持续时间。在ProVAP案中,Stolz等等。6.用101名VAP患者进行多中心,随机对照试验。根据美国胸部社会/美国传染病学会(对照组)或使用连续血清转移素测量的策略(ProCalcitonin组),患者被分配给抗生素停止策略。与参考组相比,在ProcalcitonIn引导群体中,抗生素无患者的抗生素患者的数量较低28天(9.5天)相对13天),转化为降钙素原指导组抗生素治疗总持续时间减少27%。
在本期的188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志, Boeck等等。7.为理解VAP的预后因素带来新的见解。作者对ProVAP试验进行了亚分析,研究心血管标志物中区(MR)心钠素前体(MR-proANP)的预后价值他们比较了生物标志物与临床严重程度评分顺序器官衰竭评估(SOFA)和简化急性生理学评分(SAPS II)的预后价值对于28天死亡的预测。他们发现,与存活者相比,非存活者VAP发病时的MR-proANP和降钙素原均升高。但是,他们的下降斜率不同。MR-proANP是存活的最佳预测因子。将MR-proANP和降钙素原添加到SAPS II和SOFA的临床评分中显著提高了分数的预测值。
生物标志物对VAP患者的生存预测有用吗?到目前为止,文献报道提供了相互矛盾的结果。希拉斯的一项观察研究等等。8.发现存活者和非存活者的CRP值没有差异,而非存活者在第1天和第7天的降钙素原水平较高。然而,CRP和降钙素原阈值及其动力学均不能很好地预测生存率。预测感染性休克发展的唯一因素是第1天的SOFA评分。相反,波沃等等。9发现连续CRP测量从第4天开始是确定不良预后的有用工具。同样,Luyt等等。10确定了对ProCalcitonin的强烈预测潜力,用于预测复合终点存活,复发和外肺感染。最后,塞利格曼等等。11发现CRP和降钙素原动力学(随访期间下降值)预测生存。
当我们研究一种疾病的死亡率时,主要的问题是:患者死亡的原因是什么?那么,为什么VAP患者会死亡?除创伤性脑损伤/蛛网膜下腔出血外,本研究中的死亡原因为呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、心源性休克、多器官衰竭或急性肝衰竭。这些疾病中的每一种都反映了高度复杂的炎症和心血管反应,因此人们很容易将研究的重点放在最能反映炎症和心血管损害的生物标志物上。目前,哪些生物标志物是心血管问题和循环衰竭的最佳指标?利钠肽,如脑利钠肽或心钠肽(ANP)!
脓毒症和心血管并发症是VAP的主要死亡原因。VAP患者MR-proANP显著升高可能与某些机制有关。慢性心力衰竭、肾脏疾病和脓毒症患者血浆ANP浓度升高,预测左室射血分数受损12.这得到了本研究结果的支持,该研究表明,尽管MR-proANP与心、肺和肾共病只有中度显著正相关。在VAP患者中,心力衰竭和MR-proANP连续升高可能是由于潜在的既存心脏病或败血性心肌病。在德国CAP能力网络(CAPNETZ)试验的生物标志物研究中,他们已经证明心血管生物标志物proANP、精氨酸加压素(proAVP)、内皮素-1和肾上腺皮质激素(proADM)是CAP短期和长期预后的良好预测指标,甚至优于炎症标志物13–15.有趣的是,我们发现PROVP,MR-PROANP和MR-PRODM对帽患者的死亡率独立于预先存在的慢性心脏病或心力衰竭的预测性。在肺炎的设置中,无论是否是帽子或VAP,由于急性炎症激活,可能会加剧潜水和可能先前未知的心血管或肾病。虽然潜在的心血管疾病可能不会在临床上显而易见,但它可能导致MR-Proanp的更高血清水平。我们认为,与单独的充血性心力衰竭或其他可用性的历史相比,我们认为先生Proanp是一个更强烈的死亡率预测因子。Boeck的研究等等。7.在帽子中发现的VAP中展示了相同的现象。在他们的研究中,MR-Proanp是最强的死亡率预测,而心脏病,肺病和肾组织的频率在幸存者和非尿道之间没有差异。连胜,MR-Proanp的海拔可能归因于隐藏的心血管合并症或由于VAP的急性感染而导致心血管功能障碍。因此,作为心血管标记的MR-Proanp的临床益处可以是潜伏患者的潜水患者,其潜在的心血管发病率或严重脓毒症,都将患者施加到增加死亡风险。
VAP中可以使用什么生物标志物?ProCalcitonin可用于更好地诊断VAP和败血症以及抗生素治疗的指导,这是一个非常重要的问题,以减少选择压力和多重。MR-Proanp可用于鉴定心血管风险高的患者。在这些患者中,可能会提高对可能的心血管疾病和更接近的医疗后续的关注,并可能导致更好的结果。MR-PROANP和PROCALCITONIN的更好预测潜力是否转化为临床相关预测从VAP的死亡率的预测工具仍有待确定。事实上,在本研究以及最近的概念研究中,可以表明,临床评分和生物标志物都可以合并并导致了对死亡率的卓越预测7.,13–15.临床评分(如沙发或SAPS II)的组合,用于风险评估和ProCalcitonin,用于指导抗生素治疗的指导是一种有吸引力的方法,等待独立未来队列的验证。
在本研究中我们再次看到分数存在一个问题:分数是由几个参数组成的,这使得分数的计算非常耗时。对ICU进行SOFA和SAPS评分验证。尽管他们包括六个单参数在沙发上和15单参数与意图削弱了II评分组成一个复杂的系统不同病理生理方面的疾病治疗ICU,分数不如MR-proANP作为一个生物标志物预测死亡率。为什么像MR-proANP这样的生物标志物可能比复杂的评分更好,只有一个合理的解释:生物标志物不是一种专门疾病或单一生理障碍的指标。预后相关的生物标志物,如MR-proANP,反映的不是疾病的单个而是多个病理生理方面。还有其他具有多种功能的生物标志物即将问世。最有希望的是MR-proADM,它不仅具有心血管活性,而且具有抗炎和抗菌功能,尤其在困难的ICU设置中可能非常有用。因此,我们必须等待未来的研究结果,在明确的队列中应用不同的生物标志物,以及评分和生物标志物的组合,以阐明这种新方法在临床实践中的作用。
脚注
感兴趣的语句
有关S. Ewig的兴趣声明可在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- ©2011人队