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结节病是一种未知来源的全身疾病,其特征在于在多个器官中的上皮,非加以颗粒组织的存在,最常见的是肺,眼睛和皮肤。肾病罕见;然而,表明诊断和预后肾活组织检查,并将患者用高和延长的类固醇剂量进行治疗。同一家族的存在是众所周知的,与其他慢性炎症性疾病的关联是遗传,环境和/或免疫病学的关系。1.
由于肌酸酐水平高,我们举报了一个40岁的男性提到的40岁男性。他曾经是一个5包的吸烟者,直到8年前,并在大型商店里担任销售人员。除了温和的哮喘,聚需要尿素和较益级潜水病症外,他仍然无症状。身体检查完全正常。腹部超声检查显示双侧肾癌和脾脏扩大,患者被进一步评估。红色和白细胞计数正常。血清化学表明以下(括号中的正常范围):肌酐3.2 mg·DL-1(0.7 - -1.3毫克·dL-1);钙13.5 mg·dL-1(8,2-10,6 mg·DL-1);1,25-二羟基维胺D 62,2 NG·DL-1(10-50 ng·DL-1);甲状旁腺激素8.7 pg·ml-1(11-72 pg·ml-1);血管紧张素转换酶178 IU·L.-1(18-55 IU·L-1);和24小时尿钙排泄976 mg·日-1(10 - 300毫克·天-1).甲状腺激素、免疫球蛋白(Ig)、抗麦胶蛋白IgA水平正常。胸片显示双侧弥漫性间质浸润,高分辨率计算机断层扫描进一步显示肺门、纵隔和腋窝腺病。叶间隔增厚,周围及胸膜下小结节与肺血管相关。2-IU纯化蛋白衍生物RT-23试验显示72小时后无硬化。心电图和眼部检查均正常。肺功能检查结果如下:强迫肺活量(FVC) 4670 mL(94%预测);1秒用力呼气量(FEV)1)4,110毫升(100%pred);FEV.1/ FVC 88% (110%);肺单呼吸扩散能力为一氧化碳66%;肺中一氧化碳的转移系数是80%纤维支气管镜检查正常。支气管肺泡灌洗显示44%的淋巴细胞(CD4+ 86%, CD8+ 12%和CD4+/CD8+ 7%),经支气管活检显示非干酪性肉芽肿,Lowenstein培养阴性。肾活检也被进行,显示硬化改变影响50%的肾小球,间质纤维化和肉芽肿。给予生理盐水、降钙素、双磷酸盐0.5 mg·kg治疗-1每天泼尼松。放电时,血清肌酐为2.2 mg·dl-1诊断为胸、肾、脾结节病II期,间质性肾炎、高钙血症导致慢性肾功能衰竭。获得家族病史(无花果。1).他有八个女性兄弟姐妹,其中一位被诊断出患有结节病和乳糜泻。另外两个兄弟姐妹也有乳糜泻。雌表弟被诊断出患有具有眼镜,胸腔和中枢神经系统疾病和坟墓疾病的结节病。由于“肺纤维化”,他的另一个表兄弟已经进行了肺移植。溃疡性结肠炎存在于另一个堂兄,他的祖母在年轻时死于肺病。在1年后,泼尼松在1年后逐渐变细,但由于临床和分析恶化,必须重新静止。诊断后2年,血清肌酐水平为2.2毫克·mL-1,而患者每隔一天仍然接受5毫克泼尼松。
肾病在结节病中罕见,并且通常在肺部疾病已经明显诊断出来。肾肉芽肿在15-40%的尸体中被发现,但仅由肉芽肿的肾功能障碍被认为是罕见的临床发现。三种形式的肾脏受累,即肾寄生虫,间质肾炎和肾小球肾炎,可能导致肾功能衰竭。肾寄生虫病和肾功能亢进,肾功能衰竭的最常见原因,是肌肉颗粒组织中1α-羟化酶激活的结果,增加了内源性钙质水平,导致高钙血症和高钙血症。高达10%的患有酸松病患者具有高钙血症。Hypercalciuria更常见,估计频率高达30-40%。在患有结节病和肾功能衰竭的患者中,注意到间质炎症,偶尔纤维化,在没有肉芽肿和肾癌症的情况下,导致肾组织中细胞免疫激活的肾功能不全2.肾小球病是一种少见的导致肾功能不全的原因,被描述为膜性肾小球病、增殖性肾小球肾炎和IgA肾病。免疫球蛋白的增加可能与膜性肾小球肾炎的发病机制有关,但在肾小球免疫沉积物中既未发现抗原,也未发现特异性抗体。虽然类固醇治疗对肾损害的任何组织学形式都是有用的,因为有报道称在低剂量的情况下结节病的肾复发,间质性肾炎的存在是这些药物更高和更长剂量的指示2.事实上,在这里描述的病人,强的松必须重新使用后减量,因为临床和分析恶化。在极少数情况下,即使治疗过的肾脏疾病进展,也必须进行透析或肾移植。
在同一家族中出现几例结节病是众所周知的。自1923年首次报告以来,到2000年,全世界共出现了近450个病例3..到1971年,35个家庭报告了80例,但只有三个受影响的两个亲属。这里描述的患者在他的家人,一个姐妹和一个表弟中有两种确诊的结节病,其中一个先前报道。他的祖母在60年代的未定义肺病时死亡。由于未知病毒学的“肺纤维化”,在另一个堂兄中进行了肺移植,代表了另外两个可能的结节病病例(无花果。1).最近,案例控制的天率病变研究表明了4.7的家族性相对风险(95%CI 2.3-9.7)4..该研究表明,兄弟姐妹的相对风险最高,其次是伯父关系、祖父母关系和父母关系。事实上,兄弟姐妹的整体家族相对风险大于父母,这表明要么是不完全外显的隐性遗传模式,要么是共同的环境影响4..此外,最近的研究基于访问(Sarcoizosis的案例控制病因研究)数据集提出,结节病是由于因素的相互作用,包括遗传易感性和环境暴露,至少有一些结节病5..在文献综述中,我们发现人白细胞抗原(HLA)基因型DR 11,12,13,14,15和17据据报道,赋予疾病的敏感性,HLA DRB1和DQ B1与急性结节病有关以及具有家族式案例的良好预后和HLA A1,B7,B8,B13,DR3,DR5,DR14,DR15和DRL71那6..最近描述了结节病和酶样2(BTNL2)基因的变体之间的特异性关联7..散发性和家族性案例之间的临床表现在不同。以同样的方式,家族性结节病并不意味着更糟糕的预后,几个报告的案例是不需要治疗的,但发生自发的缓解。虽然访问研究表明,疾病的患者的患者患者的风险增加,表型特征和临床结果表现出最小的一致性,除了眼睛和肝病6..
在案例系列中已经描述了免疫介导和慢性炎症性疾病和结节病之间的关联。作为最近的报告建立,这种关联不会发生这种关联8..在该报告中,当追求缔协定的所有免疫介导和慢性炎症疾病时,与结节病有关的总速率比为2.2(95%CI 1.9-2.6)。在这些“重叠综合征”中,Graves疾病,溃疡性结肠炎和乳糜泻已经与顺曲有关。有趣的是,抗结而异菌素和抗抗体抗体已经在结节病的患者中发现,无论是否与腹腔疾病共存9..与大群对照科目相比,在雌性结节病患者中报道了较明显的自身免疫来源的大小患者疾病的显着较高。在该报告中,推荐甲状腺功能测试和超声检查作为女性结节病患者的常规10..虽然无法在他的兄弟姐妹中进行这些测试或基因研究,但我们没有在这位患者中发现抗麦胶蛋白抗体阳性滴度;我们也没有发现异常的甲状腺激素水平。然而,我们的患者有三个兄弟姐妹有腹腔疾病,其中一个并发结节病。此外,一个人的表亲患有格雷夫斯氏病,另一个人患有溃疡性结肠炎,这表明遗传或环境与所有这些重叠综合征有关。
总之,如果在高钙血症和/或高钙尿患者中发现高水平的肌酐,则必须排除结节病。同样,如果在结节病患者中发现高水平的肌酐,则必须进行肾活检,以证明肾脏疾病及其类型。当怀疑结节病时,我们认为最初的评估应该包括甲状腺功能测试,抗麦胶蛋白和抗肌内膜抗体的检测。根据本文所述的家族病例和其他以前的报告,应该获得详细的家族病史,包括提示结节病和其他免疫和炎症性疾病的症状。
脚注
感兴趣的语句
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