摘要
最近的指导方针表明,通过基于患者的临床反应,可以通过个性化治疗来减少住院治疗患者的抗生素治疗患者的抗生素治疗患者。然而,在临床实践中的应用程度是未知的。
分析了来自社区肺炎组织组织数据库鉴定的患者的治疗持续时间,并在临床稳定性(TCS)的入院和时间的严重程度方面进行评估。
在注册的2,003名患者中,抗生素治疗总量的平均持续时间为11天。肺炎严重性指数都不是(r2= 0.005)也不是CRB-65(r2= 0.004)评分与治疗总持续时间有关。静脉抗生素治疗的持续时间与TCS有关(r2= 0.198)。相反,TCS与口服的持续时间无关(r2= 0.014)或总共(r2= 0.02)抗生素治疗。既不发现TCS也没有其他特征与Logistic回归分析的总治疗持续时间显着相关(R.2<0.09)。
最近的指导方针建议的个性化方法尚未通过目前的临床实践。治疗的持续时间不受住院时间或对治疗的临床反应的疾病严重程度的影响。
在大多数发达国家,社区获得性肺炎(CAP)是传染病导致死亡的主要原因1那2.由于CAP对发病率和死亡率造成的负担,医疗保健提供者必须采取侧重于改善结果的做法。这样做的一个关键措施是优化抗生素的使用。
近几十年来,越来越多的证据加强了关于抗生素选择,治疗早期启动和静脉内对口服治疗的准则的建议3.那4..令人惊讶的是,存在很少有精心设计的研究,评估适当的抗生素治疗持续时间。提出关于CAP患者治疗持续时间建议的国际指导方针主要是基于专家意见5.-7..用于制定关于治疗持续时间的当前建议的不同策略可以定义如下:1)基于帽临床诊断的策略,该策略建议在住院治疗帽的所有住院治疗的平均持续时间为10-14天;2)基于盖帽的病症的策略,其推荐了根据分离的病原体的特定治疗持续时间;3)基于选择治疗帽的抗生素的策略推荐根据所用特定抗生素的特定治疗持续时间。最近,已经根据患者特征制定了有关治疗持续时间的两项建议8..一种基于入学疾病的严重程度,建议在严重帽的情况下持续持续的抗生素治疗。另一种基于对治疗的临床反应,为早期临床反应的患者提供了较短的抗生素治疗,以及临床反应延迟患者的持续时间持续时间。这些基于患者的策略可以被认为是最全面的,因为治疗的持续时间是基于特定患者的特征的个性化。
关于关于治疗持续时间的实际临床实践的文献中的最小信息。关于抗生素数量的标准实践用于治疗住院患者的帽是未知的。尽管建议使用基于疾病严重程度和临床反应的策略,但如果医生使用这些特性以确定抗生素治疗的持续时间,则没有数据评估。
由于缺乏有关治疗时间的信息,我们设计了一项研究,其目标如下:1)确定住院CAP患者的治疗时间的现行做法;2)评估医生决定治疗时间的决定是否受到住院时疾病的严重程度或对治疗的临床反应的影响。
材料和方法
研究设计和主题
对社区获得性肺炎组织(CAPO)数据库进行二次分析。该数据库包含2001年6月至2005年6月期间从12个国家的43家医院回顾性收集的数据。在每个参与中心,主要研究人员选择诊断为慢性阻塞性肺疾病的成年非连续住院患者。所有数据收集在病例报告表格上,并通过电子方式传输到路易斯维尔大学(路易斯维尔,肯塔基州,美国)的CAPO协调中心。每个研究地点都获得了当地机构审查委员会的批准。
包含和排除标准
≥18岁且符合CAP标准的患者纳入本研究。诊断为医疗保健相关肺炎(HCAP)的患者被排除在分析之外。为了初步调查仅为CAP发作而使用抗生素的时间,接受抗生素治疗<3天或>28天的患者被认为是另一种诊断而不是CAP,并被排除在统计分析之外。在接受抗生素治疗期间死亡的患者,以及那些抗生素治疗时间在数据库中无法检测到的患者,也被排除在统计分析之外。
研究定义
帽被定义为在住院时间的胸部射线照片上存在新的肺浸润,与以下至少一项有关:1)新的或增加咳嗽;2)异常温度(<35.6°C或> 37.8°C);3)血清白细胞计数异常(白细胞增多,左移或由当地实验室值定义的白衰减)。
HCAP患者被定义为具有以下风险因素的人:1)长期血液透析;2)居住在养老院或长期护理设施。
抗生素治疗的持续时间被考虑为住院期间和出院后CAP的发作所使用的抗生素。抗生素治疗时间分为总治疗时间、静脉和口服治疗时间。从开始使用第一个抗生素(静脉或口服)的那一天起,减去最后一个抗生素(静脉或口服)停用的那一天计算总治疗时间。静脉注射治疗持续时间的计算方法是从入院时第一次使用静脉注射抗生素的那天起减去最后一次停止使用静脉注射抗生素的那天。口服治疗的持续时间是通过从第一次口服抗生素使用的那天起减去最后一次口服抗生素停用的那天计算的。
临床稳定时间(Time to clinical stability, TCS)计算为患者从入院到达到临床稳定标准的天数。临床稳定性的定义如下:临床体征改善(咳嗽和呼吸急促改善),≥8小时不发热,白细胞增多改善(较前一天减少≥10%),耐受口服9..在入院后7天期间每天评估临床稳定性标准。在医院(LOS)的逗留时间计算为从入场日期到卸货日期的天数。洛杉矶在14天内被审查,以捕获与帽相关的洛杉矶相关的洛杉矶,并防止患者留下住院为社会问题的患者。
统计分析
所有统计分析都与SPSS(版本17.0; SPSS Inc.,芝加哥,IL,USA)进行MAC进行。进行基线的描述性统计分析,结果报告为平均值±SD.对于比例变量和作为计数(%)的名义变量。根据入院时疾病的严重程度和其他协变量,在95%的置信水平下,通过均数±来评估抗生素治疗的总持续时间SD..使用对地区(美国/加拿大,拉丁美洲和欧洲)和护理质量调整的最小二乘方法和护理质量(血液培养评估,实证抗生素治疗的氧气评估,血液培养评估,实证抗生素治疗的氧气评估符合本地指导和时间前往第一次抗生素剂量);数据显示为最小正方形,意味着95%的置信区间。
采用logistic回归分析来评估总治疗时间<10天之间的可能区别与≥10天的依赖性下列变量:人口统计数据(年龄),组合(免疫抑制),临床(改变精神状态,气体交换变化,肺炎严重程度指数(PSI)风险等级4和5,CRB-65(混乱,呼吸速率≥30呼吸·分钟-1,低血压(收缩值<90 mmHg或舒张值≤60mmHg)和年龄≥65岁)风险级3和4,低血压,机械通风和入场,重症监护单位(ICU)),实验室和放射线(多浊渗透)入院,微生物学(病原体分离和混合感染)和经验抗生素治疗数据(遵守本地指南)以及住院期间的因素(TCS)。p值<0.05被认为是统计学上的显着性。
结果
学习人口
在研究期间共招募了2,003名患者。基准性人口统计学,致癌性,疾病严重程度,临床,实验室和放射性研究结果,综述了研究人群的研究人口的抗生素治疗数据和结果表1.
治疗持续时间:目前的临床实践
均值±SD.研究人群中总抗生素治疗的持续时间为11±4.7天。根据治疗的总持续时间分配研究人口的分布图1.846例患者(42%)采用了10 - 14天的推荐方案,781例(39%)采用了10 - 14天的推荐方案,376例(19%)采用了>14天的推荐方案。均值±SD.研究人群中静脉内和口服抗生素治疗的持续时间分别为5.5±4.8和7.7±3.8天。根据静脉内和口服抗生素治疗的持续时间分布研究人口的分布图2和3..
在患者≤65年患者的总疗程中没有观察到临床显着差异(10±4.9天)与那些> 65 YRS(11.2±4.4天),或多窝流量的患者(11.5±5.1天)与未累及多叶组(10.9±4.6天)。治疗的总时间从10天到14天不等链球菌引起的肺炎那嗜血杆菌流感那金黄色葡萄球菌那假单胞菌铜绿假单胞菌那支原体肺炎和moraxella catarrhalis.被分离,而治疗持续时间更长,当病原体,如军团菌SPP。和Klebsiella肺炎(表2).分离出病原体的患者的治疗时间稍长(12.2±5.2天),而其他患者的治疗时间稍长(10.8±4.5天;p < 0.001)。根据当地指南,接受抗生素治疗的患者(10.9±4.6天)或不接受抗生素治疗的患者(12.3±5.4天)的总治疗时间也在10 - 14天之间。
临床反应和治疗时间
总的时间,静脉和口服抗生素治疗描述在图5.根据患者达到临床稳定的天数。使用回归分析发现,TCS与静脉抗生素治疗时间(r2= 0.198,p <0.001)。相反,TCS之间没有鉴定线性关系,既不是口服抗生素治疗的持续时间(R2= 0.014)也是抗生素治疗的总持续时间(R2= 0.02)。
当我们应用逻辑回归时才能识别可能歧视总治疗持续时间<10天之间的变量<10天与≥10天,没有发现TCS和任何其他发现明显与治疗总持续时间有显着相关(R平方系数<0.09)。
讨论
我们的数据表明,10-14天的抗生素方案是住院治疗患者的最常见的疗效持续时间。我们无法在临床反应的入学持续时间和疾病的严重程度之间找到任何关系。我们的数据表明,基于患者特征,医师尚未将最近的建议与个性化的治疗持续时间提出。
我们的数据表明,在确定适当的治疗持续时间时,医生不考虑患者在入场时的严重程度。实际上,我们发现治疗的持续时间是相同的,无论帽的严重程度如何,通过两个严重性评分,PSI和CRB-65评估,以及在入院时发生改变的精神状态,低血压或异常气体交换。我们发现患有ICU的患者接受了额外的抗生素治疗。尽管这种1日差异是统计学意义,从临床角度来看,在基于护理部位的持续时间内,可以在治疗期间没有检测到差异。
基于患者的临床稳定性的个性化策略可以被认为是确定抗生素治疗持续时间的最全面的方法。这是因为患者的临床反应基于三个主要因素:1)宿主特征,例如免疫状态和合并症;2)病原体特征,例如其毒力,敏感性和抗生素的抗性;3)抗生素特征,如定时,治疗和药代动力学因素。这三个因素之间的相互作用表征了每个帽的每个案例,并确定患者达到临床稳定的时间。此时,由于免疫应答和抗生素活性的组合,肺部的细菌负担大大降低;在短时间内,可以停止抗生素。
使用个性化策略来确定抗生素治疗的持续时间已经在医院肺炎的患者中进行了先前测试过10..临床肺部感染评分低的患者接受了3天的抗生素疗程,与那些接受了较长时期给药的多种抗生素的标准护理的人表现出有利的结果。在受上限影响的患者中,目前在专家意见时使用TCS评估治疗持续时间的建议。发烧的中位时间和帽患者中位数TCS的时间已被证明是311.和4天12..因此,可以推断,在目前的建议的基础上,大约一半的帽子患者应治疗总持续时间为5-6天13..在患者的<1%的患者中发生后续劣化的发现,一旦达到临床稳定性,提供了在引导抗生素治疗期间使用TC的使用进一步支持14..
当我们评估住院CAP患者的个体化治疗方法时,我们发现世界各地的医生在确定抗生素治疗的总疗程时没有使用临床反应。特别是,总的治疗时间通常比达到临床稳定所需的时间长得多。这可能是由于医生在病人使用抗生素时感受到的“保护感”。另一方面,抗生素治疗时间的不确定性和延迟停用抗生素可能会对患者和医疗保健系统产生重要的后果,包括微生物耐药性的增加、严重的副作用和成本。
我们还评估了TCS与静脉和口服抗生素治疗时间之间的关系。我们发现,静脉治疗的持续时间是根据患者的临床反应量身定制的,超过三分之二的人口经历了从静脉治疗到口服治疗的转变。相反,无论患者对治疗的临床反应如何,在世界范围内检测到固定时间的口服治疗,范围从6天到8天。
本研究识别了关于分离的微生物与治疗持续时间之间关系的趋势。当获得微生物诊断时,医生倾向于治疗盖帽患者的较长时间,特别是如果存在混合感染。而且,当病原体如军团菌那K.Pneumoniae,P. Aeruginosa或者S.金黄色葡萄球菌是否隔离,抗生素治疗的总时长是否较长,是否符合建议指南2.
10-14天的“标准方法”似乎在全世界都获得了全球验收,因为患有帽住院患者的抗生素治疗持续时间。虽然在常规临床实践中观察到传统的10-14天方案的理由是有效的,但这种延长暴露于抗生素可能会促进抗生素抗性生物的发展,并且可能与严重不良反应有关。此外,与传统的10-14天的治疗相比,最近的研究表明将抗生素治疗降低至5天,可能与等效的疗效相关,并且没有不利的结果15..
本研究的局限性在于这是一项回顾性观察性研究;因此,医生没有被直接询问关于他们的治疗时间的方法。然而,这项研究由于涉及世界不同地区的大患者队列和缺乏排除标准而得到了加强。这表明我们的研究结果可以推广到所有住院的CAP患者。
应该鼓励医生接受美国和美国胸部社会准则最近的传染病学会提出的建议。他们特别建议在留在42-72小时的患者中至少5天内停止盖子的治疗,但如果没有超过一个肺炎相关的临床不稳定的迹象存在8..由于支持这种方法的证据调查结果有限,因此该领域的未来研究应包括使用当前标准方法接受抗生素的前瞻性,随机的临床试验,患者与基于患者的临床反应的个性化策略。
总之,本研究表明,大多数从业者都不遵循使用个性化方法来确定帽患者抗生素治疗持续时间的推荐准则。相反,标准的10-14天方法仍然用于临床实践,可能导致许多患者留在抗生素的过度时间。需要未来的临床试验来确定缩短抗生素治疗持续时间的个性化方法是否可以安全地应用于CAP患者,从而降低微生物抗性,不良事件和成本。
致谢
作者承认,美国路易斯维尔路易斯维尔大学洛安豪斯州科学图书馆E. Smigielski的帮助。
CAPO调查人员及其附属处如下:R. Nakamatsu,Veterans事务医疗中心,Louisville,凯,美国;F.W. Arnold和M. Allen,大学医院,Louisville,美国,美国;G. Broch,Louisville大学,Louisville,凯,美国;J. Bordon,Providence医院,华盛顿特区,美国;P.总,哈克萨克大学医疗中心,Hackensack,NJ,美国;K. Weiss,Maisonneuve-Rosemont医院,蒙特利尔大学,蒙特利尔,QC,加拿大;D. Legnani,Ospeale L. Sacco,意大利米兰;M. Bodi,医院大学Joan XXIII,塔拉戈纳,西班牙;A. Torres,Instituto Neumonologia Y Ciriuia Toracica,巴塞罗那,西班牙;J. Porras,Hospital Sant Pau I Santa Tecla,塔拉戈纳,西班牙; H. Lode, City Hosp. E.v.Behring/Lungenklinik Heckeshorn, Berlin, Germany; J. Roig, Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Escaldes, Andorra; G. Benchetrit, IDIM A. Lanari, Buenos Aires, Argentina; J. Corral, Hospital Dr Oscar Alende, Mar del Plata, Argentina; J. Martinez, Instituto Medico Platense, La Plata, Argentina; J. Gonzalez, Hospital Enrique Tornu, Buenos Aires, Argentina; A. Videla, Hospital Universitario Austral, Buenos Aires, Argentina; C. Victorio, Clinica Uruguay, Entre Rios, Argentina; E. Rodriguez, Hospital Espanol de La Plata, La Plata, Argentina; M. Rodriguez, Hospital Rodolfo Rossi, La Plata, Argentina; G. Levy, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela; F. Arteta, Hospital Luis Gomez Lopez-Ascardio, Barquisimeto, Venezuela; A. Diaz Fuenzalida, Pontifica Universidad de Chile, Santiago, Chile; M. Parada, Clinica las Condes, Santiago, Chile; J. Luna, Hospital Nacional Roosevelt, Guatemala.
脚注
兴趣表
没有宣布。
- 已收到2009年8月18日。
- 公认2009年11月2日。
- ©ers 2010.