文摘
走向革命在慢性阻塞性肺病健康(火炬)研究是一个3年的6112名患者随机多中心试验氟替卡松加沙美特罗(Salm)丙酸(FP) Salm / FP组合(证监会)或安慰剂(P)。治疗的成本效益评估在火炬的研究评估。
四个区域,3年全因住院治疗,药物和门诊医疗成本计算。样品被限定在21个国家(n = 4237)的欧洲生活质量显示(EQ-5D)数据收集,以估计的数量质量调整生命年(提升)。回归模型适合生存,研究药物成本,其他药物成本和EQ-5D数据以估计总成本,提升和成本每QALY,调整对缺失数据和地区。
证监会有什么每QALY估价43600美元(美元)与P(95%置信区间21400 - 123500美元)。估计Salm与P(197000美元)和《外交政策》与P(78000美元)不太有利。我们估计是大于其他地区;对于证监会与每QALY P,成本为77100美元(46200 - 241700)比24200年(15200 - 56100)美元在西欧。
与P相比,香港证监会增量成本效益比率低于FP或者Salm单独使用,,因此,喜欢这些单一药物疗法的成本效益。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种无法治愈的,衰弱和进行性疾病,可以是致命的。病人通常遭受长时间呼吸和系统功能衰退被急性发作通常需要住院治疗1。慢性阻塞性肺病的发病率正在增加世界宽,使其在许多国家最伟大的疾病负担之一2。药物治疗,可以延长寿命和改善COPD患者的生活质量有可能抵消这种负担。然而,如果他们经常成为可用的,世界各地的卫生系统需要的证据不仅有效,而且这类干预措施的成本效益。
尽管慢性阻塞性肺病的主要疾病负担的重要性,有一个缺乏高质量的成本效益数据潜在的治疗方法。慢性阻塞性肺病的走向革命健康(火炬)研究最近公布了临床结果3。这家跨国公司3年的研究是第一个试验药物治疗在慢性阻塞性肺病采用死亡率作为主要终点,死亡,包括严格的跟踪,以确保完整的随访。此外,火炬研究前瞻性收集的数据对医疗资源使用和试验对患者健康相关的生活质量。这提供了一个机会来评估研究治疗对健康的影响经济结果,以判断他们是否值得从医疗体系的角度。
本文的目的是报告的分析经济数据从火炬研究为了告知决策者的潜在成本效益的替代治疗慢性阻塞性肺病。特别考虑了需要估计成本效益的结果相关决策者尤其是司法管辖区本跨国审判。
方法
审判
火炬的研究是一个多中心随机双盲安慰剂(P)与这些相应平行的组织管理研究调查长效β的长期影响2受体激动剂氟替卡松加沙美特罗(Salm) 50μg吸入激素丙酸(FP) 500μg,单独作为一个固定剂量组合(证监会),相对于P,对参与者的生存期间与慢性阻塞性肺病治疗3年。招募患者诊断为慢性阻塞性肺病用力呼气量在1 s (残)< 60%的预测价值4,有吸烟史≥10 pack-yrs,年龄在40 - 80岁。这项研究是在42个国家开展五个地区(美国、东欧、西欧、亚洲/太平洋和其他)。
端点
主要终点是全因死亡率。收集的数据也在健康状况和医疗资源使用。健康状况是衡量使用欧洲生活质量显示(EQ-5D)问卷5在基线、每24周在研究过程中,在最后的3年的随访后访问。偏好权重(公用事业)EQ-5D健康状态推导出使用推荐的关税来自英国人口调查6。EQ-5D数据只收集21的42个参与国的验证翻译的工具,所以成本效益分析仅限于试验参与者在这些21个国家(6112年总数的共招收了4237名研究参与者)。因为没有7个亚洲/太平洋国家EQ-5D收集的数据,该地区被排除在成本效益分析。
医疗资源使用记录包括:研究药物治疗,慢性阻塞性肺病住院治疗在重症监护病房(天/常规护理),non-COPD住院(招生),医生访问对慢性阻塞性肺病(包括门诊和全科医生预约),电话联系人对慢性阻塞性肺病,长期氧疗法和伴随的药物(包括慢性阻塞性肺病和non-COPD-related)。Non-COPD-related医生访问和使用的任何康复服务没有记录。成本由病人或其陪护和生产力损失之外的社会被认为是医疗服务的范围/第三方付款人视角的分析。
价格权重
价格重量(即。单位成本)三个研究药物从IMS Health编译(美国CT诺沃克)数据库7所有21个国家,包括在分析中。价格权重COPD住院、门诊医疗和伴随药物获得了12的21个国家和权重non-COPD住院治疗上获得了11个国家。这些国家都选择包括四个主要地区的代表参加了审判。其余国家,意味着价格权重从相似发展水平的国家(如。发达国家或发展中)。价格权重被翻译的共同货币(美元)(美元)利用购买力平价统计报告的经济合作与发展组织(OECD)为20068。例外是阿根廷和南非,经合组织(OECD)的购买力平价是可用的和其他来源9,10。在必要时,成本过高,2007年的基准年。
其他解释变量
其他统计模型的解释变量包括年龄、体重指数、种族、性、数的物品在医学历史基线(作为高医疗资源利用的指标),数pre-randomisation发作需要住院,基线预测FEV百分比1英国医学研究理事会呼吸困难评分11针对疾病的健康状况(圣乔治呼吸问卷12)和地区。10 pack-yrs的吸烟史是一个包含标准的试验中,所有的参与者在研究当前或以前吸烟者条目,这个基线状态也包括吸烟。
分析
图1⇓概述的方法用来估计成本效益计算的组件。在第一阶段,多元回归模型分别为生存,研究药物的成本,其他医疗成本和偏好数据。在第二阶段,估计这四个组件组合给总成本,提升和cost-per-QALY估计数量。后面将更详细地描述这种方法,特别强调处理缺失数据的方法由于磨损,影响二次端点的医疗资源使用和健康状况,和估计的调整区域的研究。
缺失的数据
没有丢失的生存数据,除了在一个主题1年的随访3。退出学习或错过后续访问导致医疗服务使用数据的22.6%和26.1%的EQ-5D数据丢失。这missingness被使用逆概率加权处理13,14。权重被定义为被观察到的估计概率的倒数(生成的逻辑回归missingness作为因变量的地位),然后利用加权回归模型来估计研究药物成本,其他医疗成本和偏好分数调整缺失值。更多细节关于成本效益计算的每个组件的造型下面给出。
生存
死亡率估计的函数说明预后因素和治疗参数威布尔生存模型的分配利用。生命年的数量与每个治疗相关部门(整体和其他重要的预后因素的函数,包括地理区域)估计威布尔曲线下的面积。
成本
单独的估计成本的研究药物和其他成本,认识到治疗成本试验协议的一部分,而其它成本相关的卫生系统。广义线性模型被用来估计研究药物成本和其他成本,利用单独的链接功能和家庭指导下适合的数据15。
首选项
普通最小二乘回归是用来模型EQ-5D分数。qaly的数量在每个治疗手臂被加权计算每课时偏好得分的概率的估计生存在相应的访问。
区域估计
火炬研究包括参与者从五个地理/世界经济地区:美国、西欧、东欧、亚洲/太平洋和所有其他国家。因为没有验证EQ-5D仪器可供语言在亚洲/太平洋地区,这里给出的经济分析所涉及的仅剩下的四个区域。区域的估计成本和qaly数量为每个生成的四臂的火炬研究包括地区主要影响因素与治疗指标和其他解释变量的上述四个回归模型。为每个回归Treatment-by-region交互方面进行评估,但这些条款只包含在最终的回归模型,如果联合显著性检验p值< 0.05。治疗、地区和treatment-by-region交互条款估计考虑对象的基线特征。应该注意的是,经济结果聚合和呈现区域而不是国家层面由于病人被个别国家的数量很低,除了美国,这是一种地区的。
结果
研究人群
表1⇓显示的特点,4237名火炬研究参与者的参与验证的21个国家的翻译EQ-5D仪器。这个样例的特征没有显著差异的全部6112名患者在火炬的研究报道3,除了预期的不同种族混合与不包括亚洲/太平洋地区和较低比例的男性在剩下的四个区域。数据点的百分比与失踪的资源使用和EQ-5D信息表明,磨损与治疗组的问题,P显示缺失的数据点和证监会的最大数量。在研究期间死亡的人数也显示为4237名参与者。证监会导致最低的死亡人数在研究期间,尽管减少5%的水平相比,P是无意义的。
成本和数量的提升
表2⇓显示什么估计的平均成本和qaly数量P, Salm, FP和证监会的回归模型,以及估计为每个地区。所有三个积极治疗武器的平均成本大于P,证监会是更高的总体成本。排除研究药物,COPD-related住院治疗上剩余的总成本占47%,慢性阻塞性肺病药物22%,住院non-COPD-related non-COPD-related药物最后分别持股22%和9%。SFC-treated患者也比那些接受更多qaly P (P = 0.002), Salm (P = 0.003)和FP (P = 0.03)。没有明显差异的qaly之间的任何其他三个治疗比较(p = 0.30 - -0.75)。
表2⇑还显示区域的估计。联合测试treatment-by-region互动的意义的四个模型显示没有证据的异质性跨地区生存的治疗效果,EQ-5D或其他费用(即。non-medication)回归每个测试(p > 0.1)。然而,证据的异质性研究药物成本显著(p < 0.0001),在美国成本是高于其他地区。
成本效益
什么估计的成本每QALY获得证监会的比较与P和证监会的与Salm表3所示⇓和成本效益的估计区域。证监会有什么点估计的43600美元相比,P(95%可信区间21400 - 123500美元)。什么点Salm估计与P(197000美元)和《外交政策》与P(78000美元;数据未显示)不太有利,而对证监会什么cost-per-QALY估计与Salm(26500美元)和香港证监会与FP(27000美元;数据未显示)一定是更有利的。所有治疗的成本效益估计在美国比在其他地区,反映出美国更高的成本结构。在美国,香港证监会的点估计与P是77100美元,再一次,不到美国Salm点估计与P(291000美元)和《外交政策》与P(124000美元)。
香港证监会的比率的比较与Salm低于从证监会的比较与P因为Salm产生额外QALY少于证监会,以更高的成本每QALY,香港证监会的也是如此与FP比较(结果未显示,但可以从作者在请求)。这种关系如图2所示⇓,情节的增量成本和数量提升而获得的三种积极治疗P在西欧地区和美国。在这些情节,直线的梯度从起源到绘制点代表点估计的成本效益比药物治疗相比,p的差异不同的活动之间的界线的梯度相关疗法代表增量成本效益比率为治疗比较。在这两个地区,Salm和FP QALY生产少于证监会,以更高的成本之比,P相比,同样的模式是明显的在东部欧洲和其他地区(数据没有显示,但可以从作者在请求)。
图3⇓显示了同步比较成本效益可接受性曲线之间的不确定性的四臂火炬审判在西方欧洲和美国地区。这些显示每个治疗手臂的可能性是划算的对于一个给定的愿意支付额外的提升。在阈值愿意支付50000美元的QALY,证监会的(单侧)为每一个可能性,P, Salm和FP是具有成本效益的0.93∼∼0.04∼0.01∼0.03,分别在西欧地区。假设一个阈值愿意支付在美国的100000美元每QALY,对应的可能是0.65,0.21,0.04和0.10。东欧和其他地区的结果类似于西欧地区(数据没有显示,但可以从作者在请求)。
讨论
本文报道了女性的成本效益和腊八粥,单独或结合,用于治疗慢性阻塞性肺病,基于最近报道火炬的经济分析研究3。什么点估计cost-per-QALY联合治疗的比率为43600美元与P(95%可信区间21400 - 123500美元),但是有明确的证据证明异质性的研究药物成本跨区域,这限制了这个总体结果的适用性的个别国家和地区参加了审判。成本效益比率估计为每个地区时,它发现,在美国,增量cost-per-QALY Salm比率,FP和证监会都高于其他地区,反映出美国更高的成本结构。
目前没有一个同意区域成本效益评估方法19。最近的一个建议20.已经使用一个正式的异构性测试的成本效益来选择使用一个联合估计的试验与把数据和计算区域成本效益比率。比较集中的估计报告有四个区域的估计基于分割的数据未能拒绝零假设同质性跨区域(结果未显示,但可以从作者在请求)。然而,这种方法受到承认缺乏力量20.,这使得这样的负面测试结果很难解释。这里的方法报道表示库克建议的方法的一个变种et al。20.,非均质性测试进行单个组件的成本效益计算。虽然缺乏权力的潜在的问题依然存在,我们首选的方法的优点是已知药物的价格差异区域不蒙面高水平的其他组件的成本效益的不确定性。
的挑战之一的解释火炬的经济评价试验的四个武器试验的同时比较,见图2的成本效益的飞机上⇑。增量cost-per-QALY比率涉及的比较两种选择。自证监会的每QALY增量成本与P是Salm低于与P或者FP与P,证监会的适当总结成本效益来自于与P(这是一个扩展原理的主导地位21)。虽然这是简单的点估计,成本效益的不确定性的分析结果不太简单。所有四个选项之间的政策决定是选择:拒绝治疗,或者用FP或Salm单独或结合在一起。一种方法表达这一决定的不确定性是由多个成本效益的可接受性曲线如图3所示⇑。这样的演讲鼓励读者去思考适当级别的证据足以推荐采用特定的治疗而不是依靠任意假定值阈值22。
面临的另一个挑战在这个分析是高水平的医疗服务成本缺失的数据(22.6%)和偏好得分(26.1%)由于磨损在研究过程中。本文采取的方法是使用逆比例加权技术结合一组多元回归模型的估计成本效益计算的组件。这种方法给患者的观察值更大的权重也有类似的特征患者退出研究。由于这种方法是基于观测数据,这是无法解释的情况下失踪倾向直接相关(所谓的不可忽略missingness)无法观测值。不过,如果假定摩擦与贫穷相关的研究结果和更高的成本,和P组遭受磨损率最高,本研究中使用的方法可能是保守治疗对估算值(与P)。
资源使用数据收集的范围在火炬的研究由于实际的必要性。COPD-related成本收集药物和初级和二级保健资源类别。non-COPD-related资源使用,只有二级护理(住院)被记录。没有康复的数据收集,也没有任何数据收集的成本由患者或护理人员承担,也没有对社会生产力的损失。在实践中,这种限制范围是保守的估计积极治疗的成本效益。积极治疗在火炬试验显示减少COPD恶化率相比,P,与证监会实现最大的减少。分析与研究药物相关的所有成本以外显示无意义的趋势支持积极治疗,和扩大范围的成本数据收集(尤其是病人成本和生产力损失,这可能会强烈与慢性阻塞性肺病加重病人的)很可能会强化了研究结果支持积极治疗。
火炬的研究有两大优势。首先,它是第一个随机对照试验是检查死亡率作为主要终点。其次,它收集的经济数据中的前瞻性试验,允许每QALY前瞻性的评估价值的成本。之前的成本效益分析与临床试验在慢性阻塞性肺病只能报告结果的成本避免恶化23,24,不便于比较的结果在疾病的区域(报销所需决策)。QALY数量结果以前提出了慢性阻塞性肺病治疗,但是基于经济模型的研究,通常项目从短期治疗效果随机对照试验在病人的寿命25,26。cost-per-QALY结果在本文报道与火炬的观察3年随访时间的研究。相对简单的模型预测这一经验之外的3年的结果表明,长期治疗的成本效益比率很可能下降∼50%经过6年的投影(即。经过九年的治疗),与其他研究已报告的好处首先在审判期间,然后外推到病人生存期27- - - - - -30.。因此,这里给出的within-trial结果可能代表一个保守的估计的真正的长期慢性阻塞性肺病治疗的成本效益。
最终,这将是对个别国家法官ICS和腊八疗法是否代表一个有效的利用资源在自己的管辖范围内,考虑到成本效益的点估计和相关的不确定性。例如,在英国,一般认为,治疗成本< 20000英镑(GBP)每QALY可能被认为是具有成本效益的,而那些> 30000英镑不太可能接受单独基于成本效益31日。在美国,没有单一的报销权威;然而,一个阈值50000美元每QALY通常引用的,最近,评论家认为当代的阈值可能是≥100000美元32。相比其他疾病领域,香港证监会治疗的成本效益下降的地方与他汀类药物在心血管疾病的一级预防33和二级预防植入式心脏除颤器34,这两个已经收到积极的建议在英国国家健康和临床研究所。
基于数据的分析总结,从火炬研究中,证监会是更有效和更低的增量成本效益比率(P)比FP或Salm单独使用,而且,因此,这种联合治疗首选现有单一疗法的使用效率。患者首次治疗,联合治疗提供了物有所值是否是一个决策者的判断每个管辖。然而,目前的经济分析火炬试验提供了一个强大的经验作出这些决定的基础。
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感兴趣的语句
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- 收到了2008年10月18日。
- 接受2009年8月19日。
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