摘要
肺动脉内膜切除术(PEA)是外科可获得的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的首选治疗方法,具有潜在的治疗价值。英国有7个肺动脉高压专科中心,因此,有些地区没有专科单位。自2000年以来,帕普沃斯医院(帕普沃斯埃弗拉德,英国)一直是英国唯一的豌豆供应商,提供了研究全国可手术疾病发病率的机会,并为了解可能影响英国地理分布的因素提供了潜在的见解。
谁接受2000年4月和2006年5月之间PEA手术全部262名英国居民被纳入本研究。年龄调整累计转诊率地区测试均匀性进行了比较。
总之,观察到利率显著不同的预期,英国各地的显著不均匀性的证据。附近观察的最高速率为国家指定的专业中心,特别是在东英吉利和西米德兰,最近Papworth。由> 2×差异这两个区域SD从全国平均汇率。
本研究表明,在被称为肺内膜切除术手术的患者数量广泛的地域差异。这表明,有可能是谁也目前正在提供这种可能治愈的选择病人。
越来越多的数据表明,跨越引起肺动脉高压的疾病谱,有广泛的漏诊1,2。在此背景下,近期的慢性血栓栓塞性肺动脉高压研究(CTEPH)估计达率到急性肺动脉栓塞事件的3.8%3,比以前认为的要高得多。未经治疗的CTEPH导致右心室功能不全而死亡4。有人认为,这种情况的罕见可能是由于认识不足而造成的4,五;这是特别重要的肺内膜切除术(PEA)手术,选择在手术访问疾病治疗,可以治愈。当获得疾病的良好的手术间隙,存在肺血管阻力的下降与心肺功能的近正常化和优异的长期预后6。
英国人口由7个由国家专家委托咨询小组指定的专家中心提供服务。这意味着有些地区没有直接的专家中心。此外,七家中心之一的帕普沃斯医院(Papworth Everard, UK)开发了一项PEA计划,该计划自1997年启动以来积累了世界第三大外科系列。自2000年4月起,该项目作为英国唯一的豌豆外科服务提供商获得资助。这种独特的情况提供了一个绝佳的机会,以研究英国的全国转诊模式的疾病。通过研究适合豌豆手术病例的地理分布,本研究的目的是为了深入了解英国国内对CTEPH的认识程度,并提出可能影响这一认识的因素。
材料和方法
研究对象
所有英国居民谁接受2000年4月和2006年5月间PEA手术进行了分析。目前与CTEPH患者被认为是手术时,手术足够接近(即近侧)疾病可以在成像来证实(至少两种方法进行的计算机断层摄影肺血管造影,导管定向在两个显著症状的存在肺血管造影和磁共振肺血管造影)和错乱休息肺血液动力学(平均肺动脉压> 25 mmHg and pulmonary vascular resistance >3 Wood units).
研究设计和方法
为了比较转诊模式的地域差异,2004年中期人口估计数据来自英国的国家登记处。直接年龄调整累积率计算的患者接受手术从每个地区使用标准技术7。,它依靠家里邮政编码;受试者通过利用地理信息系统绘图软件(Pitney Bowes公司,纽约,NY,USA MapInfo Professional中V8.5)分配给区域。因此,患者称为专科中心,随后到Papworth仍然认可原来的推荐的区域。来自英格兰的受试者被分配给对应于战略卫生当局9种不同的区域。其余受试者被分配到苏格兰,威尔士和北爱尔兰适当。
分析
使用卡方检验对英国各地累积率一致的原假设进行了检验,并进行了观察比较与预期利率。还将区域比率与漏斗图分析进行比较,以确定比预期比率高或低的地区,并考虑到样本大小的差异。所有数据都是匿名的。
结果
总共262名受试者包括在本研究中。Baseline demographics are shown in table 1⇓。Regional observed rates differed significantly from expected, with evidence of significant nonuniformity across the UK (p = 0.0029, Chi-squared test).
Cumulative rates for each of the 12 regions are demonstrated in table 2⇓and are also shown illustratively in figure 1⇓。靠近观察到的最高速率为国家指定的专业中心,特别是在东英吉利和西米德兰,最近Papworth的两个区域。这些区域由> 2×差异SD(fig. 2⇓)。所有与专家中心的地区有转诊比那些更高的速率,而专科中心,苏格兰的除外。
讨论
本文作者提出的地理格局表明可用性和PEA的和有病人谁不目前正在提供这种可能治愈的选择危及生命的CTEPH成功的可变意识。外科疾病的率在地区高于专科中心,苏格兰的除外。这表明有意疾病专家的本地高调是推动提高转诊率最可能的因素。苏格兰中心是不以同样的方式作为英国中心本地转介服务,因为它涵盖了集水区联合中心的其余可比,是一个国家的转介服务。本作者认为这并不直接地方利益是一个重要因素的情况下得出。
这是有据可查的患者CTEPH在临床过程往往诊断晚,急性肺栓塞,为CTEPH推测病因触发,本身就是常常被漏诊8。传统上,根据回顾性数据估计,在急性栓塞事件中幸存的患者中,CTEPH的复杂性仅为0.1%,而且在最初的表现和随后的症状性CTEPH的发展之间往往存在一个漫长的“蜜月期”9。More recently, this has been challenged with prospective data suggesting that the incidence of CTEPH following an acute event lies closer to 1–3.8% and can occur within the first 2 yrs3,五,10。无论是简单的在谁应对急性栓塞是足够的战略,还是纵向筛选方法应采取,是一个辩论是关键取决于广泛接受的操作的好处专业人士的更广泛的社区增加教育。未经验收,有足够成功的治疗,筛查的想法变得不那么重要。虽然PEA是在其第二个十年,它仍然是一个显著的任务。最初与过程相关的传统高死亡率,但是,一直在稳步下来和最近的报道,如在圣迭戈(美国),世界上最大的中心,显示死亡率下降到4.4%4。这是可能的,因此,该问题可能不漏诊本身,但缺乏的改进意识PEA制成。
有病例的这种分布不均替代的解释。一种可能性是在疾病流行真实的地理变异。然而,已知的危险因素的检查对CTEPH(脾切除,脑室 - 心房分流器,抗磷脂抗体综合征和慢性炎性状态11)不要提出任何遗传或环境方面的理由来支持这一点。另外,这种分布可能与处理急性肺栓塞的区域差异有关。有可能,但可能性较小,在某些地区积极处理急性栓塞性疾病,例如溶栓治疗,可能导致发病率较低。相反,较低的患病率也可能导致患者是否患有急性疾病患者比较积极的管理,从而减少有风险的幸存者。最后,偏态分布可以归因于访问PEA服务为患者选择偏倚,距离问题或社会经济因素导致的不公平。通过分析只有那些谁上,而不是所有的转介手术的患者,目前的作者试图以减少偏见有利于中心与转诊下限,并确保,尽可能多地,检查了只有真正可操作的疾病。
可变转诊率在英国肺部动脉内膜剥脱手术演示增加了越来越多的证据的论点,即慢性血栓栓塞性肺动脉高压是一种诊断不足状态。不管这种变化的解释,这表明,有可能被忽视可操作的病人。由于患者的肺栓塞往往是由各种各样的特色,包括呼吸,心血管和血液学专业人士看到的,重要的是,更多的是在整个医疗频谱进行提醒大家注意这种情况下,增加的这有可能治愈的可用性的认识选项。
支持声明
M. Toshner是由英国心脏基金会资助。
利益声明
无声明。
致谢
作者感谢帕普沃斯医院(英国帕普沃斯埃everard)的所有工作人员,他们在过去20年里帮助帕普沃斯医院制定了肺内膜切除术方案。
- 收到了2008年1月15日。
- 公认2008年4月7日。
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