抽象的
虽然焦虑和抑郁症的感觉患有慢性阻塞性肺病(COPD)的患者常见,但它们流行率的估计变化很大。这可能反映了用于测量此类症状的各种秤和方法。无论是否单独考虑焦虑和抑郁症或作为单一结构,它们对COPD患者的影响很重要。
呼吸困难的加剧可能是焦虑的一个促成因素。与COPD残疾相关的失落和悲伤可能会加剧抑郁情绪。吸烟与尼古丁成瘾有关,导致吸烟的因素也可能诱发焦虑和抑郁障碍。
随机对照试验表明,运动训练和精心选择的药物治疗通常对改善焦虑和抑郁有效。大多数医学疾病受患者的心理反应和应对机制的影响。然而,焦虑和抑郁与呼吸困难、疲劳和睡眠改变有关,所有这些也会发生在COPD中。
了解患者的心理历史和应对机制,以及对疾病的焦虑和抑郁反应的作用,可能使临床医生能够减少慢性阻塞性肺病患者的这些症状,改善他们的生活质量。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特点是气流阻塞不能完全可逆1.除了初级肺病理学外,次要骨骼肌功能障碍对运动能力和生存的影响很好2,3..心理障碍,从抑郁和焦虑的感觉到完全的诊断性精神障碍,虽然在这一人群中普遍存在,但很少受到关注。由于慢性阻塞性肺病是不可治愈的,治疗干预旨在优化功能和减缓疾病进展4.关注主要集中在诸如吸烟停止等策略的有效性5、长期氧疗(LTOT)6,7,流感疫苗8,呼吸特异性药理管理9,手术选项10,通过分级运动训练调节周围肌肉11和慢性病自我管理策略12.
尽管抑郁症和焦虑症的流行及其对COPD相关发病率的影响,但该疾病的这些心理后果很少得到解决,至少在呼吸医学界是如此。本综述的目的是提高肺科医生、全科医生和专职医疗人员对COPD相关的继发性心理障碍的认识。尽管焦虑和抑郁经常并存,但它们代表着不同的结构13.对慢性阻塞性肺病患者心理特征的更广泛的综述是可用的14.
焦虑
分类与诊断标准
焦虑被定义为一种对危险或紧张情况的忧虑预期,与过度的焦虑感或紧张的躯体症状相关15.它的特点是躁动,疲劳,烦躁,迅速,浓度差,浓度,睡眠不足和生理变化,如心动过速,心悸,出汗和呼吸困难16,17.一些特定的焦虑相关障碍包括广泛性焦虑障碍、惊恐发作和惊恐障碍。根据美国精神病学协会精神疾病诊断与统计手册(DSM)版IV18,广义焦虑症的特点是过度焦虑和担忧,发生的日子比不是≥6个月,关于许多事件或活动。个人发现难以控制担心,造成日常生活中的社会,职业或其他重要领域的功能受损18.恐慌发作被描述为急性焦虑的激烈剧集,与某些身体症状相关,例如呼吸困难和认知恐惧19.具有恐慌障碍的个人经历了经常性或意外的恐慌攻击,这些恐慌伴随着持续的恐惧或对这些袭击的担忧及其后果19.
COPD中的患病率
焦虑在慢性阻塞性肺病中的患病率普遍被认为是很高的。对调查COPD患者焦虑感的研究的回顾报告称,患病率在2-96%之间14,20,21.广泛性焦虑症的患病率为10-33%14,22,恐慌攻击或恐慌障碍的患病率范围为8-67%14.这些估计中的巨大差异与方法学上的差异有关,包括样本量和非参与者比例的差异,以及评估工具和用于识别焦虑相关症状存在的阈值标准的研究之间的差异。此外,由于疾病症状和焦虑症状之间的重叠,确定COPD人群中焦虑的患病率尤其困难21. 设计用于筛查包括大量躯体症状(如呼吸困难和疲劳)的焦虑的问卷可能高估COPD患者焦虑的患病率,因为这些症状也可能与原发性呼吸障碍有关。尽管有这些考虑,与心脏病和癌症患者相比,COPD患者的焦虑水平更高23.
风险因素
很少有研究调查COPD人群中焦虑相关症状的大小与人口统计学或人体测量变量之间的关系。COPD患者的焦虑程度越高,对婚姻关系的满意度就越低24,女性比男性更常见,目前吸烟者比非吸烟者更常见25.此外,COPD患者患有焦虑患者也令人沮丧,抑郁相关症状的程度估计占焦虑相关症状测量方差的66%26.在男性慢性阻塞性肺病患者中,低水平的症状管理自我效能感、不适应的应对策略和社会支持与较高水平的焦虑相关27.目前还不清楚与焦虑相关的症状的流行程度或程度是否因气流阻塞的严重程度而不同25,28- - - - - -30., 但不是所有的31,研究报告称这些指标之间没有关系。在中度至重度COPD患者中,焦虑患病率似乎与教育水平、年龄、使用LTOT或是否存在糖尿病或心血管共病无关25.
机制
解释焦虑与COPD高度相关的常见机制包括与吸烟和呼吸困难相关的因素。吸烟被广泛认为是COPD发展的最重要的环境风险因素1,并且已经将高水平的焦虑鉴定为开始吸烟的青少年的危险因素32.此外,患有焦虑相关疾病历史的人也会在吸烟停止时经历尼古丁戒断的更多症状33.携带,由于吸烟的后果而发展COPD的患者可能比在发展疾病之前的一般人群表现出更高水平的焦虑患者。此外,这些个体可能具有更大的成瘾趋势,因为尼古丁戒断与焦虑的更大症状有关。
呼吸困难是COPD患者最常见的致残症状1.虽然在个体之间的强度下变化,但在疾病的急性加剧期间,呼吸困难增加了呼吸困难34.具有COPD的个人描述了这种加剧和顽固性呼吸困难的事件,因为与焦虑的感情有密封性35.呼吸困难与焦虑之间的关系,至少部分地解释了将焦虑的高比例患者作为疾病的标志性发作34.此外,愤怒或沮丧的感觉经常被认为是焦虑的潜在诱因,而焦虑反过来又加剧了呼吸困难的感觉35.因此,呼吸困难与焦虑之间的复杂相互关系似乎有助于COPD中焦虑相关疾病的患病率。虽然易于化学感受器对二氧化碳的化学感受器过敏的机制,但也已经提出了在COPD患者的亚组中将困难的经验联系起来的恐慌发作19,36,需要注意的是,休息时或运动时呼吸困难的程度与焦虑相关症状的程度无关37.此外,还没有令人信服的证据表明,通过药物治疗或运动训练降低呼吸困难的程度与降低焦虑相关症状的程度有关。因此,尽管呼吸困难和焦虑与慢性阻塞性肺病有关,但其他一些因素也会导致这种关系。
临床特点及影响
COPD焦虑症状已被证明是对疾病特异性健康相关的生命和住院率的重要性影响。具体而言,与焦虑相关症状的程度与总分相关有关28,37,以及圣乔治呼吸问卷的活动和影响部分得分25慢性呼吸疾病问卷的呼吸困难、情绪功能和掌握领域38.焦虑的测量与社会隔离的测量密切相关,这表明患有焦虑的慢性阻塞性肺病患者会退出社会交往39.
心理障碍也会造成该疾病的经济负担,因为在伴有焦虑和/或抑郁的慢性阻塞性肺病患者中,急诊科出现急性加重后1个月内复发的患者比例较高40.焦虑和/或抑郁症的存在仍然是在COPD患者的12个月内重新住院的重要危险因素,患者与健康有关的生活质量不佳41.
焦虑对Copd患者的身体残疾和死亡率的影响较小。焦虑症状的幅度与自我报告的残疾措施有关30.,42,但没有功能锻炼能力的客观测量14,26. 一项前瞻性纵向研究报告,在服用LTOT处方时,情绪功能差是女性COPD患者生存率的重要预测因素43.然而,该领域没有预测男性患者的生存,具有剩余的性别之间这种差异的原因43.
筛选和诊断
有几份问卷可用于量化焦虑相关症状。比如汉密尔顿焦虑量表44贝克焦虑量表45和状态-特质焦虑量表15专门测量焦虑症状。其他调查问卷,如医院焦虑和抑郁症46,霍普金斯症状检查清单47病人健康问卷48,量化心理功能的多维维度,并为焦虑相关症状提供亚座。尽管心理表现等焦虑造成与COPD相关的发病率的重要贡献,但在临床实践中对这些仪器的吸收似乎很差49- - - - - -51.已经为其中一些调查问卷建立了具体的阈值,这允许那些有冒着焦虑相关疾病的风险识别的人45,46,48.然而,这些都是筛查而不是诊断工具。特定焦虑症(DSM-IV)的诊断应由合格的心理健康专业人员做出通过遵循DSM的结构化临床访谈。
治疗
随着对COPD患者患者的高患病率和焦虑相关症状的高患病率和影响的提高,有趣的是,COPD的心理表现仅为少数患者治疗52.
药物治疗
少数研究已经研究了COPD患者焦虑的特定药物的有效性(表1⇓)53- - - - - -56.Argyropoulou.et al。53进行了双盲随机交叉研究,以研究COPD患者血红素酮受体激动剂血红素素受体激动剂的影响。在完成14天的给药期(每日20毫克)时,受试者表现出显着降低焦虑和呼吸困难和运动耐受性的增加。这发现与辛格的形成对比et al。54在连续6周每天服用30-60毫克丁螺环酮后,这些人没有表现出丁螺环酮对焦虑、呼吸困难或运动耐受性的任何作用。此外,在高剂量下,20%的患者出现恶心、腹泻、头晕、疲劳、虚弱和呼吸困难增加等副作用,导致他们退出研究。Borsonet al。56报告称,在完成为期12周的三环抗抑郁药物去甲替林(nortriptyline)的给药期后,COPD患者的焦虑和抑郁均有所缓解。Silvertoothet al。55注意到选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西酞普兰并没有改变COPD患者的焦虑或抑郁症状或自我报告的身体功能。
表1-
慢性阻塞性肺疾病的抗焦虑药物治疗:已发表的随机试验摘要
非武装疗法
包括认知行为疗法在内的心理疗法已被应用于慢性阻塞性肺病患者,试图将与呼吸困难相关的灾难性认知过程最小化。这种治疗的目的是通过停止呼吸困难-焦虑-呼吸困难周期来减少焦虑35. 为数不多的随机对照试验研究了COPD患者心理治疗的有效性,结果喜忧参半。与未接受旨在缓解焦虑的特定治疗的对照组相比,心理治疗已被证明能在一个方面减轻焦虑57,而不是另一个39、学习。在COPD患者中,在12周的全面肺康复计划中加入特定的心理治疗已被证明比单纯综合肺康复所见的任何变化更能减少焦虑58.
两项随机对照试验调查了渐进式肌肉放松的有效性,这是一种促进特定肌肉群紧张程度降低的技术,用于缓解COPD患者的焦虑59,60.进步肌肉放松在早期的研究中由教练提供59并在后一项研究中通过预先录制的磁带60.完成治疗会议后,经历渐进式肌肉放松的组表现出呼吸频率,心脏频率的变化59以及皮肤温度,这些温度满足了为定义松弛而设定的任意一套标准60. 然而,渐进性肌肉放松对焦虑的影响仍然不确定,一项研究报告在四个疗程中没有显著变化59另一种结论是,治疗组报告的焦虑降低至少部分地从回归到平均值59,60.将渐进式肌肉放松与呼吸练习和全面的针对特定疾病的教育结合起来,包括控制恐慌和压力管理的策略,并不能有效地减少焦虑61.
在COPD患者中,几项研究表明,肺康复减少了焦虑37,39,62- - - - - -65.金刚砂et al。66证明监督运动培训超过10周,结合包括压力管理技术的教育课程,产生了焦虑症状的显着减少。相比之下,没有监督运动培训的教育和压力管理会议没有提高焦虑,表明运动培训,而不是教育,是能够改善此类症状的综合肺部康复计划的组成部分66.然而,如果不坚持有效的运动维持计划,在完成全面的肺康复计划后显示的任何焦虑减少的寿命都小于12个月63,67.在肺康复中增加目标流吸气肌训练并没有带来额外的好处68.慢性疾病自我管理对焦虑症状的影响尚未建立12,22.
沮丧
分类与诊断标准
COPD中的抑郁感被描述为对该病症的反应69,症状可能是“调整障碍与情绪沮丧的调整障碍”到“重大萧条”18.调整障碍是对可识别的压力源的心理反应,例如慢性致残一般医疗状况。它的特点是过度遇到会在暴露于压力源的情况下,导致社会运作的重大损害。主要抑郁症的特点是一个或多个没有躁狂事件的主要抑郁发作(表2⇓).轻度抑郁症的诊断标准,又称亚临床抑郁症或阈下抑郁症70,正在等待验证,然后正式包含在DSM中18.必须与与慢性疾病相关的抑郁症状的抑郁症状,因为在重大抑郁症和COPD之间没有验证的抑郁症状,必须与抑郁症状的抑郁症状。71. 这一点很重要,因为它可能决定患者的管理。
表2-
精神疾病诊断与统计手册重度抑郁发作的诊断标准
COPD中的患病率
烦躁和绝望是慢性阻塞性肺病患者的常见主诉72,73.在对文献的系统审查中,中度至严重COPD患者抑郁症的患病率为7-42%74,由后续研究支持的患病率52,75,76. 慢性阻塞性肺病(COPD)恶化住院后,抑郁发生率较高(25–30%)25. 与焦虑症状一样,抑郁症患病率的不确定性源于人群的异质性和所用问卷的测量特性74,77.
老年人抑郁症筛查问卷可能不那么精确,因为它们包括可能作为老龄化过程一部分出现的躯体项目,其结果是高估了抑郁症的患病率。老年抑郁症量表是专门为克服这些局限性而开发的78.使用本调查问卷,发现,在严重氧依赖性COPD患者的患者中,57%(95%置信区间47-66%)表现出显着的抑郁症状和18%(95%置信区间12-27%)严重沮丧79.
风险因素
尽管抑郁症COPD患者比年龄匹配的一般人群更为普遍,但仍存在一些混杂因素。这些因素包括老年人和慢性病患者缺乏社会支持,他们过去的精神病史和医疗史,以及他们较低的社会经济地位。社区研究评估了社会经济地位作为抑郁症的一个风险因素,结果是混合的80.更严重的COPD通常与筛选仪器上的较高抑郁症分数相关联29,31,81..长期使用全身皮质类固醇也与慢性阻塞性肺病患者的抑郁有关82..在初级保健中,抑郁症状与呼吸困难和女性性别相关,以及与体重指数成反比83..长期吸烟的慢性阻塞性肺病患者可能比戒烟者更容易患抑郁症84..在高等教育水平和具有更高收入的女性中,抑郁症风险增加85..
机制
虽然初级损伤是肺炎,但对慢性呼吸道疾病的次要情绪反应对此产生的发病率有很大贡献。呼吸困难,不活动和随后的遮挡导致进一步不活动,社会孤立,恐惧和抑郁症86..此外,慢性阻塞性肺病患者在其生活的几个领域都有损失。他们可能会觉得自己无用,性活动减少,依赖他人的照顾,对未来的计划失去兴趣。作为回应,许多人退回到将他们的精力集中在他们的状况上。
尽管吸烟和抑郁症之间存在联系,但其潜在机制尚不清楚87..烟草可能为一些人提供心理救济88.戒烟则会增加患抑郁症的几率89..关于慢性低氧血症的贡献,对抑郁症症状的贡献很少。
一些作者研究了慢性缺氧和神经心理功能之间的关系90.- - - - - -92..然而,在这些研究中,神经心理功能被定义为抽象能力、知觉-运动整合和协调等行为,而不包括抑郁症状。LTOT可能会减少流动性和社会互动。不幸的是,这两项具有里程碑意义的多中心研究都表明LTOT在COPD慢性静息性低氧血症治疗中的作用6,7是在针对特定疾病的健康相关生活质量问卷开发之前进行的,这些问卷可能捕捉到生活质量和情感功能的微小但重要的变化。考虑到LTOT对低氧血症慢性阻塞性肺病患者生存率的提高,此类试验不能重复进行,以更密切地评估生活质量的可能改善。
临床特点及影响
根据DSM-IV,抑郁发作的个体经常表现为易怒、流泪、沉思、强迫性反刍、焦虑、恐惧和过度担心身体健康18. 因此,如果抑郁症的症状和体征归因于潜在的肺部疾病,那么COPD中的抑郁症可能很难识别93..慢性疾病的抑郁模式可能因病情不同而不同94..科维诺et al。95.发现慢性呼吸系统疾病的患者更容易包括低自尊,高症和否定抑制抑郁症的脉冲寿命。COPD抑郁的主要特征也可能影响抗抑郁药物治疗的选择。
抑郁症状与决定生活质量的心理、生理和社会功能的严重损害有关38,76,81.,96.. 在一项关于重度COPD患者抑郁的研究中,Lacasseet al。79注意到36项简式健康调查(SF-36)的所有领域都存在明显的缺陷,SF-36是一种通用的健康相关生活质量测量。与身体功能相关的领域得分最低,但在SF-36的八个领域中有七个领域表现出中度相关性。目前尚不清楚抑郁症状是否与急性加重住院后再入院有关。尽管在两项研究中,抑郁症与入院指数后一年内的再入院无关41,97.,在Ng的研究中et al。97.在指数住院期间,抑郁症患者比非抑郁症患者的住院时间更长。抑郁患者在医院度过的1年的总天数显著高于非抑郁患者97..
筛选和诊断
由于没有诊断抑郁症的实验室检查结果,因此提高医疗保健提供者的意识是诊断抑郁症的重要初始步骤。此外,筛查问卷可以识别高危患者48- - - - - -50.Mulrowet al。98.系统地评估了9种病例发现工具在鉴别重度抑郁症患者中的有用性。所有的文章都是简单的或一般的阅读水平,大多数可以在5分钟内自我管理。问卷的敏感性为84%,特异性为72%98..作者无法识别工具之间的任何显着差异。然而,研究受试者仅包括参加诊所的初级护理患者,并且不包括具有特异性精神病诊断的患者。
自上述审查发表以来,还对其他文书进行了评价48,99.,包括一种专门用于慢性阻塞性肺病的药物100.遗憾的是,有关使用常规管理的筛查问卷的信息非常有限,或者它们是否对抑郁症状的检测,管理或结果产生影响101.如果筛查问卷结果是积极的,可以通过高可靠性来制造精神医疗保健专业人员或初级保健医生的诊断确认102.筛查问卷应使临床医生能够确定哪些人需要进行更深入的诊断面谈98..
治疗
几项研究表明,抑郁症通常在COPD患者中仍未治疗52,79,在观察中保持许多老年人可血坏病症和慢性医学疾病的患者被诊断103.时间限制、沟通问题、患者偏好和医疗专业人员的优先级,都导致在任何患者中有效解决多个问题的困难。心理困扰也可能出现在亲密的家庭成员或其他照顾者身上,他们自己也可能从教育和心理支持中受益。
药物治疗
当认可重大抑郁时,必须考虑药理学治疗。用于典型的老年COPD患者的理想抗抑郁剂应具有低副作用曲线,半衰期短,无活性代谢物93..它几乎不会引起药物相互作用,可以每天服用一到两次93.,104.抗抑郁药的选择也取决于抑郁症的类型95.而且,尤其是对患有慢性呼吸系统疾病的患者,不应包括镇静。虽然呼吸抑制是精神药物的一个重要的潜在副作用,但较老的抗抑郁药似乎对呼吸驱动没有什么影响105.选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂和较新的抗抑郁药物(文拉法辛、度洛西汀或米氮平)没有这种效果的报道。
患有COPD患者的抗抑郁药物治疗的先前小型安慰剂对照试验没有表现出对抑郁或生活质量的显着治疗影响(表3⇓)56,106- - - - - -110.这种情况可以用几个因素来解释。在两个研究56,111抑制症状不需要抑制症状。这些试验中使用的大多数健康状况测量仪器的有效性尚未明确建立,并且使用的是通用或案例发现仪器,不可能检测到较小但临床上重要的变化随着时间的推移104.尽管患者数量较少(动力不足),但在慢性呼吸系统疾病问卷的情绪功能和掌握域上发现的巨大显著差异表明帕罗西汀在慢性阻塞性肺病中高度活跃109,尽管在呼吸困难和疲劳区域的差异并不显著。评估抗抑郁药物治疗copd相关抑郁症的疗效显然是未来研究的一个重要领域。
表3 -
慢性阻塞性肺疾病的抗抑郁药物治疗:已发表的随机对照试验总结
非武装疗法
肺康复在普及的管理层中获得了广泛的认可,因为它提高了与健康有关的生活质量111.很少有例外66,112,在上述随机试验中,抑郁症的症状很少得到解决。当他们的康复8-10周后,注意到抑郁分数严重程度的显着改善。肺康复的结果不受基线心理社会因素的影响,并且具有较差的心理或社会渗透条件的人也有利于肺康复113. 目前尚不清楚肺康复的哪些部分在缓解抑郁方面最有效。心理治疗加上物理治疗和教育课程可以改善抑郁分数58. 与2小时的教育课程相比,2小时的团体认知行为治疗课程也能改善抑郁分数57.进一步的研究明确保证。
结果
当抑郁症状在住院患者中发现抑郁症状时,预后通常是良好的,并且在12周内通常仍在效率。但是,只有四分之一的人,患有重大抑郁症的展示展会,达到了12周,只有一半半到24周114. 在一项针对101名重度COPD患者的横断面研究中,抑郁患者拒绝复苏的可能性是非抑郁患者的两倍115.由于抑郁症可能影响有关结束生命问题的决定,知情同意和容量的问题,了解接受或拒绝特定的治疗必须考虑到病人的精神状态的后果。如果患者被诊断出抑郁症,那么应该在任何可能的负面损失的影响之前治疗。大多数证据表明COPD和抑郁症状的患者患者中的死亡率差87.,97.,116.在控制COPD的慢性和严重程度之后,合并条件和社会经济变量,NGet al。97.据报道,抑郁症状与在后续后1年的死亡率增加有关的两倍。一项小型研究报告了抑郁症对死亡率的保护作用117.
当参考
每个临床医生都关心COPD的患者应该具有很高的怀疑,就存在焦虑和抑郁症状,以及主要焦虑或抑郁症的可能性。简单的筛选问卷,特别是在自我管理时,因此在寻找和识别需要更详细的评估的患者的患者中可能具有价值。许多家庭医生在评估这些症状,处方精神药物和提供心理支持方面都很舒服。虽然呼吸专家通常专注于该疾病的生理方面,但它们通常可以获得康复计划,可以进行心理评估。从1998年的1998年调查加拿大肺康复计划,43%的门诊计划涉及跨学科团队的社会工作者,9%涉及心理学家118.在最新的调查中,这一比例在社会工作者中上升到61%,但在心理学家中没有报告51.当以下症状在简单诊断筛查中呈高度阳性时,需要向心理健康专业人员转诊:2)焦虑或抑郁对药物或非药物治疗均难治;3)在选择抗焦虑药物或抗抑郁药物时伴有同时用药或共病情况;4)有自杀意念。鉴于大多数医学疾病都受到患者所使用的心理反应和应对机制的影响,接受过心理健康培训的卫生保健专业人员在确定那些应对与潜在慢性阻塞性肺病不成比例的患者方面可能是无价的。是否有精神疾病病史或家族史的患者更容易出现焦虑或抑郁反应,以及这些反应在有病前症状的患者中是否特别难以治疗,仍有待评估。然而,对患者及其家属的精神病史以及对疾病的焦虑或抑郁反应的作用的进一步了解,可能会影响对心理障碍的管理,并最终改善与健康相关的生活质量。
结论
焦虑和抑郁症状在慢性阻塞性肺疾病患者中很常见。无论它们是单独考虑还是合并考虑,这些症状都对健康相关的生活质量产生不利影响,并可能导致疾病造成的身体残疾和经济负担。吸烟、呼吸困难、缺乏运动和社会隔离、慢性缺氧和长期氧疗等因素可能导致慢性阻塞性肺病患者的这些心理障碍。尽管人们越来越认识到慢性阻塞性肺疾病患者的焦虑和抑郁症状的普遍性和重要性,但专门用于筛查这些症状的仪器的使用并不普遍。虽然治疗这些疾病的最佳方案尚未确定,但有监督的运动训练和适当的药物治疗是有效的选择。
- 收到了2007年9月24日。
- 接受2007年10月5日。
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