摘要
法国哮喘患者可能由全科医生(全科医生)和/或专家监督。因此,本研究研究了由专家(SPE)、全科医生(GP)和两者(GP+SPE组)单独指导的哮喘患者的管理,并比较了结果。
在348个药典中连续招募哮喘患者。每位患者都完成了调查问卷,提供有关个人特征,哮喘管理,疾病认知和哮喘监督的数据。使用哮喘控制试验测量哮喘控制。问卷与计算机化记录相关联,这些药物在纳入研究之前已经分配。
在1,256例患者(平均年龄为36.1岁,54.3%为女性)中,SPE组、全科医生组和全科医生+SPE组分别为11.4、36.6和52.0%。在之前的4周内,SPE组的大多数患者都得到了适当的控制(52.2相对GP组和GP+SPE组分别为26.4和21.5%)。SPE组更多地使用长效β受体激动剂和吸入皮质类固醇的固定组合,而较少使用短效β受体激动剂、抗咳药和抗生素。
根据哮喘监护类型,观察哮喘症状和哮喘管理的显著差异。目前的结果有力地支持了在初级保健中改善哮喘管理的必要性,以及全科医生和专科医生之间的护理协调。
哮喘是一个主要的公共卫生问题,鉴于近年来其发病率的稳步增长和由此产生的医疗资源的利用1,2.此外,尽管新的高效控制器治疗的外观3.,4在美国,相当一部分哮喘患者的哮喘控制不足5.造成这种不良控制的一个原因是对哮喘控制疗法的依从性差6,7.
在法国,哮喘患者可以通过一般从业者(GP),专家或两者都可以选择为其疾病监督。哮喘患者根据哮喘监督的比较经历了很少的调查。这种比较可包括患者的基线特征,哮喘症状,疾病管理或患者对哮喘的感知。特别是,知道由专家监督的患者有兴趣的是,专家监督的哮喘比在初级保健中遵循的人,以及分配的抗肌病药物根据哮喘监管的类型不同。
本研究的目的是比较患者的特点和治疗,根据他们是在初级保健或由专家。这项研究的特别兴趣是患者达到的哮喘控制水平。根据监督情况,还比较了医疗资源利用、药物使用和患者对哮喘的认知。
方法
研究设计和研究人群
本研究的设计已在前一篇文章中提出8.在法国9个城市(里昂、蒙彼利埃、卡昂、南希、亚眠、第戎、昂热、利摩日,Besançon)进行了回顾性观察研究。在药房连续招募哮喘患者(2003年11月至2004年1月)。社区药师邀请18-50岁的哮喘患者参与研究,这些患者均为该药房的常规使用者。包括服用抗哮喘药物处方(R03,解剖治疗化学分类系统)的患者。根据当地法规的要求,该方案已提交给法国监管机构国家信息学和自由委员会(National Committee of Informatics and Liberty)申请批准。
收集的数据
符合纳入标准并同意参与研究的患者完成了一份问卷,评估他们的主要基线特征、哮喘症状和哮喘相关医疗资源利用(药物除外)。患者还对他们如何感知疾病对他们生活的影响进行了分类。最后,在纳入访问期间,他们在药房进行了峰值流量测量。理论值的百分比根据Quanjer公式计算。
分配药物和其他与哮喘有关的医疗资源利用
通过计算机化药房记录可获得纳入前分发给患者的抗哮喘药物。控制药物类别包括:吸入皮质类固醇(ICS)、长效β受体激动剂(LABA)、LABA-ICS固定组合、口服黄嘌呤和白三烯受体拮抗剂。缓解治疗包括:短效β受体激动剂(SABA)和抗胆碱能药物。记录了口服皮质类固醇、抗生素、祛痰药和止咳药的配药情况。对于每个药物类别,每月发放的单位数量是可用的。在问卷调查中,患者报告了他们在过去12个月里到全科医生或呼吸内科医生就诊的平均频率以及他们与哮喘相关的医院联系人。
哮喘控制水平
哮喘控制水平采用哮喘控制试验测定9.调查问卷涵盖了过去4周内出现症状的频率、日常活动障碍和需要急救药物的情况。法语版本已经被验证。患者还对自己的控制水平进行了自我评估(表1)⇓).控制的评分方法来自计数的总和选项9.每个问题包括五个项目(a-e),根据哮喘控制的下降水平分类。最后三个项目(c-e)对应的是控制水平不足。当患者没有检查这些项目中的任何一个问题时,他们的哮喘被认为得到了适当的控制。当c-e项目被检查一两个问题时,患者被认为是“中度失控”。在其他所有案例中,它们都被归类为控制不良。
哮喘监护的定义
在调查问卷中,患者向全科医生和呼吸内科医生报告了他们与哮喘相关的医疗就诊的平均频率。定义了三组患者:仅由专家监督的患者(SPE组)、仅在初级保健中监督的患者(GP组)以及同时访问全科医生和专家的患者(GP+SPE组)。目前的分析集中于有记录的处方记录的患者,他们提到了他们与哮喘相关的GPs和呼吸内科医师的就诊。
分析
比较三组患者的1)人口统计学数据,2)哮喘相关特征(控制水平、症状、峰值流量测量),3)医疗资源使用情况,4)患者对疾病的认知及其信息需求。考虑到哮喘严重程度的潜在混杂影响,在对口服皮质类固醇的处方和峰值流量测量进行分层后,还对各组之间的哮喘控制进行了比较。三组之间的统计差异采用卡方检验进行定性变量检验,Kruskal-Wallis检验进行定量变量检验。对至少有6个月配药记录的患者进行药物资源使用研究。
后果
在348家药房招募的1,559名病人中,1,256名病人有配药记录,并提供了他们平均去看全科医生和专科医生的频率数据。其中460人(36.6%)只看了全科医生,653人(52.0%)同时看了全科医生和专科医生,143人(11.4%)只看了专科医生。综合起来,共有1199名患者至少有6个月的计算机记录可用(图1)⇓).
哮喘的特征
在专门由专家监督的患者中,峰值流量计测量值显著较高。本组患者的日间和夜间哮喘发作频率明显较低(表2)⇑).SPE组的哮喘患者得到满意控制的人数是全科医生和全科医生+SPE组的两倍。相比之下,>在GP+SPE组和GP组中分别为40%和33%的患者哮喘控制不良,而SPE组为17%。哮喘对照试验的每个问题在组间观察到显著的统计学差异(表1)⇓).
当哮喘对照患者组间比较用口服皮质类固醇的没有分配单元,一个两倍的受控患者SPE组中仍观察到更高的比例:50.7相对GP组27.6%,GP+SPE组24.8% (p<0.0001)。同样,在峰值流量测量>为预测值80%的患者中,SPE组哮喘控制正确的患者为59.6%,而GP和GP+SPE组为32.0和27.5 (p<0.0001)。在口服糖皮质激素患者和峰值流量计测量值<80%的患者(数据未显示)中,哮喘控制的这些差异在两组之间持续存在。最后,当仅考虑40岁以下的非吸烟者时,三组间适当控制的患者比例的差异几乎没有变化(SPE组为51%,而全科医生组和全科医生+SPE组分别为39和27%;p = 0.006)。
医疗资源利用和哮喘管理
医疗资源利用情况(药物除外)和哮喘发作时的书面行动计划
在初级保健监督下的大多数患者(GP组和GP+SPE组)报告每年就诊四次GPs。然而,他们中有相当一部分人每月就诊,特别是在GP+SPE组(表1) 3.⇓).对于SPE组的患者来说,每年去看专家的次数基本上是2 - 3次。在GP+SPE组中,这些检查的频率是每年一次。与其他组相比,GP+SPE组与哮喘相关的住院发生率约为两倍(表3)⇓).
调剂的药物
可获得分配药物的记录,可用于1,199名患者。分配记录的平均持续时间为10.2个月(sd = 2.6). Duration ranged from 3–18 months. There were no significant differences between the three groups in record duration (p = 0.66).
Antiasthma治疗
与全科医生组和全科医生+SPE组的患者相比,专门性医生组的LABA-ICS配药明显更多(表4)⇓).在白三烯拮抗剂受体中也观察到类似的趋势。相比之下,GP+SPE组口服黄嘌呤较多。在SPE组中,不使用任何相关LABA的吸入皮质激素是不常见的。当患者完全由专家监督时,缓解药物,如SABA,在配药记录中明显较少被观察到(表4)⇓).
在GP+SPE组中,治疗的整体变化更常见。SPE组更常出现剂量减少和停药(表3)⇑).
其他的治疗方法
与其他组相比,GP+SPE组更常使用口服皮质类固醇。相比之下,在初级保健监护下的患者(全科医生或全科医生+SPE组)明显使用更多的止咳、祛痰和抗生素(表4)⇑).
讨论
哮喘患者的特征及其疾病的管理根据他们的监督类型。专门关注的患者之后(SPE组)显着更好地控制哮喘,而不是其他患者,并且经历了较少的哮喘症状。他们得到了更多的Laba-ICS组合。相反,它们往往较少分配的抗生素,抗询问或祛痰剂。在SPE组中,对哮喘负担的感知比在其他患者组中较小。患者随后是专家的可能性不太可能宣布他们的疾病不足,而不是在初级保健中监督的同行。
只有少数患者(11.2%)接受专门的专家指导。研究中的大多数哮喘患者在初级保健中接受监督。全科医生+SPE组包括就诊于全科医生和专科医生的哮喘患者(表3)⇑).这组患者中超过一半的人一年只拜访过一次专家。与只去看全科医生的组相比,GP+SPE组的患者可能被认为有更严重的哮喘,这是因为该组口服糖皮质激素的剂量更高,且与哮喘相关的住院率高出两倍(表3)⇑).本组的对照水平最低(表1)⇑和2⇑),与其他患者相比,这组患者在生活中更明显地感受到哮喘的不良后果。目前的研究结果表明,全科医生和专家之间并没有真正的协调。在紧急情况下,这些患者可以去看专家,而无需采取任何协调一致的预防措施或随访。
在SPE组中,控制良好的患者是其他组的两倍。哮喘控制的所有组成部分组间差异显著(表1)⇑).目前的研究人群可能不能代表哮喘患者的一般人群,特别是严重程度。这可能会给当前研究结果的概括带来问题。然而,根据口服糖皮质激素的使用进行分层比较时,组间哮喘控制的差异仍然显著。根据峰流量计的测量结果进行分层后进行比较,得出了类似的结论。这些补充分析强调了当前数据的稳健性,并建议目前的结论也适用于病情较轻的患者。
SPE组的峰值流量测量得到改善,哮喘症状也较少发生(表2)⇑).这些数据证实了以前一项研究的发现10.在这项研究中,在初级保健的哮喘患者中,有较高的症状率、急诊室就诊率、损失的工作日和哮喘相关的住院率的报告。
三组中大多数患者都服用了抗炎药物,这与官方的全球哮喘倡议指南一致11.然而,由呼吸内科医生指导的患者明显接受更多的LABA-ICS组合作为控制治疗。这种联系对哮喘控制的有益影响已经确立3.,4. 根据全球哮喘倡议指南,这种处方模式的差异将有利于SPE组患者病情更严重,尽管鉴于日常实践中缺乏遵守指南的证据,这些结果可能难以解释。相比之下,SPE组患者服用的哮喘缓解剂(SABA)明显减少。在过去12个月内,SPE组中有显著较高比例的患者报告哮喘治疗减少或停用任何抗哮喘药物,这与该组中观察到的较低症状一致。
其他药物类别,如抗生素、祛痰药或止咳药,在全科医生组和全科医生+SPE组中更常使用(表4)⇑),而SPE组。在1996年至1998年期间进行的一项基于全科医生计算机化数据库的研究中,在12个月的研究期间确定了大量抗生素处方的患者(57.6%)。12.虽然处方和分配数据之间的直接比较困难,但在GP(58.0%)和GP + SPE基团的本研究中观察到类似百分比的抗生素(分别为58.0%和63.6%)。祛痰剂和抗询问也普遍分配(分别为19.9和42%的患者)。据报道,在前研究中,GPS更有可能在哮喘恶化中规定抗生素13,14,而专家更有可能增加吸入性皮质类固醇15.目前的研究表明,尽管出现了新的有效的控制疗法,但在初级保健中使用抗生素仍然很普遍。
在初级保健中监督的哮喘患者更有可能是吸烟者。与其他群体相比,重型吸烟者比例较低(≥10卷烟·日−1(表2)⇑).帮助患者戒烟是哮喘患者的主要目标,不仅因为众所周知的烟草对健康的有害后果,而且因为烟草也可能损害抗哮喘抗炎药物的功效16.只有四分之一的患者写了预防哮喘发作的书面行动计划,尽管这些计划有良好的影响17.这一比例在全科医生组明显降低(表3)⇑).
全科医生和全科医生+SPE组的患者报告的哮喘对他们生活的影响比那些专门由专家管理的患者更大。他们更有可能感到需要进一步了解自己的疾病(表5)⇑).这些结果与之前的研究结果一致,之前的研究报告称,在专家的监督下,哮喘患者的生活质量有所提高18,19. 同样,当患者由专家监督时,他们对哮喘管理和与医生的关系的满意度更高10.没有理由认为这种差异可能是由于SPE组中较温和的哮喘;在两组中观察到类似水平的口腔皮质类固醇(表4⇑).在763名拥有12个月电脑配药记录的患者中,全科医生组和SPE组中分别有40%和45%的患者购买了口服皮质类固醇。两组患者在纳入前12个月因哮喘住院的频率无差异(表3)⇑).
该研究的一个显著的局限性是缺乏社会经济水平的信息。教育程度可能影响病人在健康问题上的行为。据报道,哮喘患者的教育水平和生活质量之间存在统计学关联19.不能排除的是,一些教育程度较高的患者可能已经决定让专家治疗他们的哮喘。这些患者可能对预防行为更敏感。进一步的研究将有助于证实这些发现
此外,目前的常规药房用户样本可能不能代表哮喘患者的总体总体人群。为了最大限度地提高电脑化配药记录的可靠性和全面性,只招募了老客户。目前的数据清楚地表明,在这些定期购买抗哮喘药物的选定患者中,哮喘管理不是最佳的。可以假设,在更有代表性的哮喘患者样本中,可能观察到更糟糕的结果。
在包含之前可用的电脑分配记录的月数根据患者而变化。因此,记录较短记录患者的实际分配水平可能被低估。然而,计算机化记录的平均持续时间在三组上没有显着不同(P = 0.66)。最后,在包含12个月的分配记录之前进行敏感性分析。组之间的结果几乎不变(数据未报告)。
患者可能会在其他药店获得药物,这可能会低估他们的实际配药水平。为了限制这种潜在的偏见,只有那些经常在招募药房获得药物的患者被纳入调查。此外,这种偏差并不能阻止对缓解药物、抢救药物和其他类别(如止咳药或祛痰药)的高剂量配药的识别(表4)⇑).
除抗哮喘药物外,调剂药物的临床原因尚不清楚。然而,在这些年轻人群中,可以假设这些治疗可能主要用于哮喘。
最后,纳入研究的哮喘患者的诊断并没有得到专家的证实。因此,目前的样本可能包括一些慢性阻塞性肺疾病患者,尤其是全科医生和全科医生+SPE组,这可能部分解释了在这些组中观察到的吸烟者比例较高的原因。为了限制这种潜在的偏倚,纳入的年龄限制设为50岁。此外,当对非吸烟者和年轻患者(<40岁)进行敏感性分析时,三组之间的差异几乎没有变化(数据未报道)。如果这些偏见不能被正式排除,作者认为它们对当前结果的影响是有限的。
这些发现值得关注,尤其是在法国实施一个新的医疗体系组织之前。哮喘的管理必须改善,全科医生和专家之间的协调也需要改善。虽然观察到由专家专门监督的患者的哮喘管理改善的结果,哮喘控制和患者的生活质量也可以在这组中得到改善。到目前为止,在法国,病人可以根据自己的选择在初级保健或由专家监督。从现在开始,如果患者想要像以前一样获得退款,必须先去看全科医生,必要时由全科医生介绍给专科医生。在这个新组织实施后进行类似的研究将会很有意义。目前还不清楚,当提供更有限的退款时,患者是否会继续选择只由专家跟进。同样,GP+SPE组哮喘管理的发展可能会提供关于这个新组织对护理质量的影响的有趣数据。
实施教育方案将有助于改善哮喘的管理和患者的哮喘控制,特别是在初级保健方面。先前的研究已经报道了此类教育活动的有益影响20..有趣的是,许多全科医生和全科医生+SPE组的患者希望获得关于他们疾病的额外信息(表5)⇑).教育方案应侧重于提高对哮喘控制治疗的依从性。大多数患者均使用抗炎药物(表3)⇑).然而,这并不一定意味着这些治疗实际被患者使用。许多最近在哮喘患者中进行的研究报告了吸入性皮质激素治疗的依从性差6.此外,这种不适当的依从性与哮喘相关不良事件(如住院)的发生之间已经确定了重要的关系7.医生应该对书面行动计划的实用性更加敏感,以帮助他们的病人管理哮喘加重。
总之,在法国实施一个新的医疗保健组织之前,当前的调查强调了由专家和全科医生监督的患者在哮喘管理方面的差异。全科医生和专科医生之间更好的协调将有助于改善哮喘患者的管理。
致谢
作者要感谢药剂师和同意参加这项研究的患者。
- 收到了2005年3月25日。
- 接受2005年8月5日。
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