文摘
尽管证据显示不良结果少当哮喘管理优化,控制水平之间的联系、疾病严重程度和医疗资源利用率(系统)是记录不良的。这种关系是研究一群患有持续性哮喘(全球倡议哮喘(吉娜)≥2)在法国。
在1998年,一个计算机化的家庭医疗数据库用于识别17-50年岁哮喘病人。信息从数据库中被病人补充调查回顾性评估哮喘控制水平和医院联系。系统成本在12个月的研究期间有关人口统计,病史,哮喘控制和剂量吸入糖皮质激素prestudy期间规定。
回顾计算机化的医疗数据库确定1038成人持续哮喘患者,完成了调查问卷。在12个月期间,系统的平均成本是549.8 E wellcontrolled患者,746.3 E /病人适度控制和1451。3 E /控制差的病人。成本也随着年龄增长而显著增加,获得免费的哮喘护理,共病情况,哮喘症状在过去的一年里,吸入型皮质类固醇激素是否被规定在研究期间。
持续哮喘患者,观察巨大差异在医疗资源的使用控制和严重程度。因此,如果病人适当使用规定的控制治疗,医疗资源的使用可能会减少。
学部单位的一部分EA643 (ClaudeBernard大学、法国里昂)和毒药的中心(e .赫瑞尔医院,里昂,法国)。支持的研究是生物医学格兰特Nr BMH4 CT965033 Merck & Co。, Inc .怀特豪斯,新泽西,美国。
两个因素应该在哮喘:杰出的疾病严重程度和水平的控制通过病人1。哮喘严重程度可以被看作是一个内在而稳定的疾病的特点对于一个给定的病人,即。哮喘可以带来的最大程度的损伤病人,包括死亡;目前尚不清楚如何严重影响治疗2。评估严重性的一个方法是皮质类固醇处方,吸入或口服3。相比之下,控制水平随时间;它主要是由接触过敏原或传染性病原体,和治疗4。理论上,控制水平可以影响病人,因为它们可能会影响两个因素控制,即。接触诱发哮喘的治疗和适当的使用规定。控制也可以受到医疗系统如何识别和响应的患者接受治疗不佳5。
很多研究表明,平均而言,哮喘患者不要使用控制器药物优化和结果处理不足使病人不良结果的风险,包括哮喘急性加重,不定期到咨询室,急诊室(ER)接触和住院治疗上。最近的一项研究发现额外的风险因素去急诊室的哮喘病人:没有预定的危机计划,之前访问ER设施,和使用预防性药物不足时突然燃烧起来的恶化6。控制器药物依从性较差已被确认为因哮喘住院的主要决定因素7。Drugutilisation研究表明,医疗资源利用率(系统)中增加三倍高的用户吸入β受体激动剂。此外,在这些病人中,医院成本似乎取决于疾病的严重程度8。在他们的研究中,L麻醉法et al。9发现,8%的哮喘患者住院或一个ER访问一个12个月的研究期间;医院成本占总成本的25%哮喘护理。
研究证实,少数患者大多数医疗资源用于哮喘、医疗资源的使用之间的关系和控制或严重需要澄清10。另外,目前尚不清楚之间的关系控制和系统根据哮喘严重程度的不同而不同。目前研究了系统在成人持续哮喘患者在法国。目标是提供描述性信息哮喘治疗的直接成本,和确定变量相关的成本系统,特别强调成本和控制水平之间的关系及其变化根据哮喘严重程度。
材料和方法
数据源
个别病人数据从计算机数据库,获得由病人补充调查。研究方法的细节发表之前,这里总结3。病人在收到书面同意参与这项研究的信息。
计算机化的数据库
BKLThales,计算机数据库的病人的法国全科医生(GPs)在1998年初访问。全球定位系统(GPs)同意参与的人遍布法国领土。哮喘持续哮喘患者(全球倡议(吉娜)阶段≥2)被确定在数据库中按照下列标准:年龄6-50年,至少18个月的后续BKLThales GP,没有长期摄入口服皮质类固醇和使用至少三个罐的吸入剂在6月里研究期间前(基线期)。介绍了成人患者数据(≥17岁)。
病人的调查
患者中确定数据库收到他们的照顾者的调查形式。病人回答问题的哮喘控制水平(最后2周),哮喘症状在过去12个月(任何哮喘的发生危机?是/否;发生喘息吗?是/否),发生访问ER和住院治疗的哮喘(12个月)。
研究变量
年度数据从计算机数据库系统由于哮喘得到(访问全科医生和所有处方药)和病人调查(哮喘访问ER和医院联系)。从BKLThales收集其他信息包括性别、年龄、吸烟状况、获得免费医疗哮喘和存在的并存状况分类BKLThales分成的组:心脏病、皮肤病、内分泌学、胃肠病学、血液学、微生物学、神经学、otorhino喉科学,风湿病,创伤学、肾脏学。
处方的吸入型皮质类固醇激素在基线时期被用作哮喘严重程度的一项指标:高(至少800µg布地奈德·天−1或同等学历),中等(< 800天µg·−1)、低(不使用)3。
的方法被用来评估哮喘控制的灵感来自于定义Cockcroft和Swystun1即shortacting救援投手,最小的症状和最小的要求:在这项研究中使用的控制算法是表1中给出⇓。
病人被认为是具有良好、中等和可怜的哮喘控制使用GINAderived算法,哮喘症状和水平得分为使用吸入β受体激动剂在过去2周11。
具体成本来自系统后每个组件乘以1997的单位成本,用欧元(E)表示。访问的单位成本估计全科医生(22.3 E)获得了从法国社会保障(法国国家'Assurance病)。由于哮喘住院的平均成本在法国(2544。4 E)从项目获得de des医疗系统d信息,该组织负责计算diagnosisrelated集团成本在法国。这个费用包括所有干预措施应用在住院期间和住院治疗。平均成本进行asthmarelated ER访问(47.1 E)是由专家(法国蒙彼利埃大学蒙彼利埃)。单位成本估计为所有规定药品从医药行业获得12。
数据分析
数据分析是在患者信息进行BKLThales和调查。分析是在两个步骤进行:首先,一个描述性的具体分析和系统总成本其次,识别相关的系统总成本。这个分析是集中在系统总成本和哮喘控制水平之间的关系,使哮喘严重程度的影响。
描述性的信息成本
首先,分布的成本为每一个特定的系统(处方药物,访问医生,住进急诊室,住院)完成调查的患者进行了研究。这些特定的成本是有条件的,即。每个特定的成本计算只有在患者在研究期间相应的系统使用。接下来,由四个系统总成本计算在患者完成了问卷调查。当病人报告任何访问ER和哮喘没有住院,他们被认为是零费用这个特定的结果。类似的假设是为医生访问或处方记录在数据库中。
相关的医疗资源利用率总成本
单变量分析
分别研究了系统总成本跨级别的控制(好,温和,可怜),哮喘严重程度(低风险、中度风险高)和其他变量:性别、吸烟(:是/否),年龄(相当于17 - 30,31-40 > 40岁),共病的存在条件(yes / no),获得免费的哮喘护理(是/否),哮喘症状在去年(任何危机,喘息:是的/没有)。Wilcoxon和KruskalWallis测试是用来比较成本根据不同类型的变量。成本和控制水平之间的关系,分层哮喘严重程度的研究。
多变量分析
所有使用多元线性回归进行多元分析,以系统总成本为依赖变量。系统总成本是logtransformed正常化的分布,丢弃后患者零成本。哮喘控制和哮喘严重程度都包含在三个层次的模型。所有其他变量与系统总成本在单变量分析p < 0.20也包括在模型中。
两个线性回归模型定义,M0、M1。每个模型包含哮喘严重程度和哮喘控制和上面提到的代数余子式。M1还包括哮喘控制哮喘严重程度交互评估级别的控制是否修改的程度的严重性,反之亦然。F检测测试用来测试是否包含的相互作用提高了拟合优度。M0模型被接受为最终的多变量模型交互作用不显著。
结果
人口统计资料
在BKLThales数据库中,1578例患者符合入选标准。其中,1038年完成了调查问卷(65.8%);这些病人被描述在表2⇓。
这1038名患者没有不同于其他540对年龄、性别、吸烟情况、哮喘和获得免费治疗哮喘的严重程度。然而并存状况是更常见的在患者完成了调查问卷(p = 0.04)。在这1038名患者,平均年龄为36.0岁(平均38.0,范围大致17-50)。哮喘控制水平不能决定101年1038急救人员的问卷调查。为控制哮喘患者没有有效数据没有不同于937年同行上面提到的变量。901名患者对哮喘控制的完整信息和严重程度,出现这两个变量之间没有显著性联系(p = 0.37)。
描述性的成本分析
医疗资源利用率总成本
平均成本为278.0 E和第25和第75百分位数133.4 587.1 E和E,分别。系统总成本范围从0 - 51674 E,与非对称分布(图3所示⇓)。长尾分布出现超出1200 E, 97名患者的成本集中超出2000 E。根据最近的症状,这97名患者有一个显著的低水平的控制比别人(p < 0.0001);同时,她们也更有可能获得免费哮喘护理和报告哮喘危机在过去12个月(p < 0.001)。对于这些97例,部分系统由于住院超过86%的总成本(376578 E / 434309 E)。在1038名患者,29日有一个null值的总成本,因为他们没有asthmarelated系统在12个月的研究。这些病人没有不同于1009年同行null系统总成本的任何变量的研究除了并存状况(p < 0.0001):没有nullcost患者有共病诊断记录。
![图3. -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/20/2/260/F3.medium.gif)
分配医疗资源利用率总成本在1038名患者。
相关的医疗资源利用的成本
根据哮喘控制系统总成本的变化,哮喘严重程度和其他代数余子式显示在表4中⇓。
可怜的控制和更大的严重性都伴随着更高的系统成本。控制不佳的哮喘患者的平均成本是成本的两倍多wellcontrolled病人。显著增加系统成本,根据级别的控制,也观察到在所有程度的哮喘严重程度。937年总成本之间没有区别病人提到他们的哮喘控制和101人没有(Wilcoxon测试,p = 0.78),或患者和没有有效数据之间哮喘严重程度(Wilcoxon测试,p = 0.90)。年龄和获得免费哮喘护理也显著增加系统总成本。
多变量分析
患者进行了多元分析872年null(日志转换)和成本有效的对所有变量缺失的数据包括在模型中。给定两个变量之间的高相关报告在研究期间发生的哮喘症状(Chisquared(一个自由度)= 238,p < 0.0001),“哮喘危机”是唯一的症状变量纳入模型,因为它是更密切相关的系统总成本比“喘息”。M0、M1包括年龄、共病的存在条件,获得免费的哮喘护理,控制水平和程度的严重性。M1包括四个额外的交互。接受这四个交互方面没有产生显著改善(F4862年= 0.80,p = 0.90);所有的四个相互作用系数达到意义(数据没有报告)。因此,M0是保留最后的多元线性模型(表5所示⇓)。大多数单变量结果的证实。
讨论
哮喘控制水平以最近的症状是一个主要的总系统的关联,包括药物治疗,门诊和住院治疗持续性哮喘,大幅增加较小的控制水平。哮喘控制不佳导致显著增加2.5折系统成本,相比wellcontrolled疾病。哮喘严重程度,根据规定的剂量吸入型皮质类固醇激素的prestudy时期,也显著增加系统成本独立于其他代数余子式。最后,以下因素也增加成本的护理:年龄,获得免费的哮喘护理、共病的存在条件和哮喘症状在过去的一年。
控制水平和程度的严重性,在这项研究中,测量是系统的关联。级别的控制和哮喘严重程度从不同的来源,并在不同的时间点:处方信息的严重程度,即。家庭医生规定的剂量吸入糖皮质激素在研究期间;和病人数据评估控制,即。病人的反应到特定的问卷在研究结束的时期。控制的水平是评估一个2周的研究。然而,这种级别的控制可能反映了病人的态度哮喘药物药物仪式和避免风险因素在整个研究期间。在最近的一项调查,Vollmeret al。13发现短期控制指数显著相关医疗利用连续12个月时间内。
哮喘严重程度评估从平均基线prestudy期间规定剂量吸入糖皮质激素(图1所示⇑)。本研究严重程度的标记是与获得免费医疗哮喘(p = 0.0004),口服糖皮质激素的处方数(p = 0.01)和不同类型的哮喘药物的数量规定12个月的研究期间(p < 0.0001)。最后,系统成本的显著增加程度的严重性与年代最近的数据是一致的时期Batlleset al。14。在这个研究中,严重程度是基于国际共识报告哮喘的诊断和治疗15。
对成本控制哮喘也有重要作用,独立的严重性。可怜的控制与提高系统前12个月,表明很大一部分哮喘可以预防和改善疾病负担的管理。跨级别的控制系统的比较在不同程度的严重性是感兴趣的。在所有严重性分类,成本显著增加与减少的控制水平。在每个类别中,成本“wellcontrolled”病人可能被解释为代表的“最小”哮喘保健费用根据疾病的严重程度。先天的成本nonpreventable等与成本计算组与小级别的控制。
年龄相关性与成本并不奇怪,因为年龄是一个已知的危险因素在哮喘、资源消耗和其他条件16。并存状况和成本之间的重要关系不预期在这个相当年轻的人口(17-50岁)在哮喘是主要的发病率。它表明,条件与哮喘可能影响资源消耗17。伴随的精神问题已经被证明与哮喘发病率的增加,可能导致成本的增加18。获得免费治疗哮喘也导致更高的系统成本。这些患者年龄和有更多的并存状况,但多元分析表明获得免费哮喘护理是伴随着更高的成本独立于这些特征。这一发现是在协议的目的在法国获得免费哮喘护理,为患者提供更严重的疾病,社会经济地位的独立,在社会保障专家审查他们的病史。
只能使原油对比本文提供的数据和信息之间的其他国家。B阿恩et al。19使国与国之间的直接成本的比较;根据国家和研究,医院之间的接触由18 - 79%的直接成本,即。通常较小部分的成本比在本研究系统。B阿恩et al。19发现改进的控制与药品成本和增加更多的访问医生。应该强调,由于持续哮喘患者的选择,目前的数据不允许有效估计总哮喘的负担在法国人口,与其他调查人员公布的数据19- - - - - -21。选择的另一个效应的持续性哮喘患者可能是医院接触的发生率相对较高。然而,这也是努力收集数据的结果直接从患者这一结果。当前作者确实表明,护理人员不是最佳结果的通知在哮喘患者中,并使用家庭医生hospitalcontacts发病率的数据可能会导致低估22。
这些观点强调一些限制使用医生处方数据库的哮喘的研究结果。然而,重要的优势也应该承认,即。这样的数据库可能会被视为一个更有效的工具来评估哮喘严重程度比药物分发数据库,因为数据在实际GP吸入型皮质类固醇激素的处方。这些药方可能被认为是反映了护理人员的即时哮喘控制的看法,至少在设置,有时这样的处方有些不情愿23。选择标准规定至少三个罐的吸入β受体激动剂应承担在发病前的6个月里。这可能被视为高β受体激动剂应承担的消费,但这是符合地理β受体激动剂处方模式由GPs在法国,直到最近。
本研究有一些其他的局限性。计算药物成本,几个假设,例如,患者把他们的处方。平均成本是用来估计入院治疗对哮喘的影响,由于没有对个人住院hospitalresource消费数据的访问。同时,可能会有回忆偏倚对调查问题的回答,如。与一些病人或低估他们的住院率。选择偏见可能影响结果如果有一个系统的非随机的,影响病人的决定因素来完成并返回问卷;1038急救人员问卷调查从540年nonresponders将是不同的。然而,这两个组之间没有明显差异在人口统计学变量和哮喘严重程度,虽然记录的并存状况略高于1038反应者(p < 0.04)。1038参与者完成了问卷,101没有回答特定问题对哮喘控制。这可能是另一个选择偏见。然而,患者缺失信息控制没有不同于937人成本或任何变量的研究。如果一个选择性偏差不能被排除在外,其影响应该是有限的。患者进行了多元分析872年只有null协变量系统总成本和有效数据。除了并存状况,这些872例没有不同于166年同行其他研究变量(数据没有报告)。 Furthermore, all multivariate results were consistent with univariate analyses.
在最后的线性模型,全球R2不超过0.17。只有数量有限的相关成本确定。例如,作者没有社会经济状况的相关信息,在教育水平、或病人的态度24。然而,资源消耗的梯度确定根据严重程度增加或减少控制,这提供了支持的评估这两种疾病的特点,及其与资源消耗的关系。
总之,结果表明,主要的成本负担的一部分哮喘是一种可怜的控制和更严重的后果,尤其是对主要的结果,如住院。改善哮喘控制通过改善疾病管理可能会导致重大的储蓄,在病人发病率和社会成本25。获得的结果也证实信息直接从患者是一个有用的数据库信息3。医疗记录的链接到一个特定的病人调查可能有助于了解哮喘的严重程度和控制之间的复杂关系,并确定优先领域的干预措施,以减轻哮喘的负担。
- 收到了2001年12月12日。
- 接受2002年4月4日。
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