摘要
“ats / ers专责小组:肺功能测试标准化”系列
编辑:V. Brusasco, R. Crapo和G. Viegi
本系列的第二题
背景
肺活量是一种生理测试,测量一个人吸入或呼出的空气量作为时间的函数。肺活量测量的主要信号可以是体积或流量。
肺活量测定作为一般呼吸健康的筛查测试是非常宝贵的,就像血压提供一般心血管健康的重要信息一样。然而,就其本身而言,肺活量测定并不能直接引导临床医生进行病因诊断。肺活量测定的一些指征见表1⇓。
在本文档中,肺活量测量最重要的方面是用力肺活量(FVC),这是在呼气过程中从充分吸气开始尽可能有力和完整地传递的体积,以及一秒钟内的用力呼气量(FEV),这是在FVC操作的第一秒钟内传递的体积。此外,本文还讨论了由FVC操作导出的其他肺活量变量。
肺活量测定可以用许多不同类型的设备进行,并且需要受试者和检查者之间的合作,所获得的结果将取决于技术和个人因素(图1)⇓)。如果可以减少结果的变异性,提高测量精度,就可以缩小人群正常值的范围,更容易发现异常。1979年举行的雪鸟研讨会产生了美国胸科学会(ATS)关于肺功能测定标准化的第一个声明1。1987年和1994年进行了更新2,3.。欧洲钢铁和煤炭共同体(European Community for Steel and Coal)也采取了类似的行动,并于1983年发布了第一份欧洲标准化文件4。1993年更新为欧洲呼吸学会(ERS)的官方声明。188bet官网地址5。通常,最近的ATS和ERS报告之间只有微小的差异,除了ERS报告包括绝对肺容量,而ATS不包括。
本文件将ATS和ERS的观点结合在一起,试图发布可以更广泛应用的标准。该声明的结构包括定义、设备和与患者相关的程序。本声明所涵盖的所有记录设备都必须符合相关要求,无论它们是用于监控还是诊断目的。“监控”设备没有单独的类别。
虽然制造商有责任生产满足此处提出的所有建议的肺功能测试系统,但对于某些设备来说,满足所有建议可能并不总是可以实现的。在这种情况下,制造商应该清楚地识别哪些设备要求没有得到满足。虽然制造商有责任证明他们所销售的系统的准确性和可靠性,但用户有责任确保设备的测量保持准确。用户还负责遵守当地法律,其中可能有其他要求。最后,这些指南是最低限度的指南,可能不适用于所有情况,例如在进行研究、流行病学研究、纵向评估和职业监测时。
FEV1还有FVC机动
定义
FVC是最大限度的吸气,用最大的力量呼出最大的空气量,即。在体温和饱和水汽环境压力下,最大限度用力呼气时的肺活量,单位为升(BTPS;看到btp校正部分)。
FEV1是从完全吸气的姿势强制呼气的第一秒内呼出的最大空气量,以升数表示。
设备
需求
肺活量计必须能够累积容积≥15 s(建议时间更长),测量容积≥8 L (BTPS),精度至少为读数的±3%或±0.050 L(以较大者为准),流量在0至14 L·s之间−1。总气流阻力为14.0 L·s−1必须<1.5 cmH2O·L−1·年代−1(0.15 kPa·L−1·年代−1;看到肺活量测量系统的最低推荐值部分)。总阻力必须用任何油管、阀门、预过滤器、等。包括可以插入受试者和肺活量计之间。由于水蒸气凝结,一些设备可能会出现阻力变化,在BTPS条件下,在10分钟内连续进行8次FVC操作时,必须满足精度要求。
显示
为了优化质量控制,流量-体积和体积-时间显示都是有用的,测试操作人员应该在进行另一个操作之前直观地检查每个操作的性能以保证质量。这种检查要求示踪剂满足本标准中规定的最小尺寸和分辨率要求。
流量显示与卷提供更多细节的初始部分(前1秒)的覆盖度操纵。由于动作的这一部分,特别是峰值呼气流量(PEF),与动作期间的胸膜压力相关,流量-体积显示对于评估动作初始部分的努力程度是有用的。覆盖在最大吸气点记录的一系列流量-体积曲线的能力可能有助于评估重复性和检测次最大努力。然而,如果最大吸入点在不同的打击之间变化,那么这些结果的解释是困难的,因为在相同的测量体积下的流量是在不同的绝对肺容量下实现的。相比之下,将FVC操作显示为体积-时间图可为操作的后一部分提供更多细节。足够大的体积-时间跟踪还允许独立测量和计算植被覆盖度机动参数。在多次试验的显示中,击打的顺序对用户来说应该是显而易见的。
对于测试显示的开始,在呼气开始(零音量)之前,音量时间显示应包括≥0.25秒,最好是1秒。需要在体积发生任何变化之前的这段时间来计算反向外推体积(EV;看到开始测试标准部分)和评估在演习的初始部分的努力。由EV定义的时间零点必须表示为图形输出上的零点。
演习的最后2秒应显示,以表明测试的满意结束(见测试标准结束部分)。
当采用硬拷贝方式绘制体积-时间曲线时,体积标度必须≥10mm·L−1(btp)。对于屏幕显示,5毫米·L−1是否令人满意(表2⇓)。
时间刻度≥20mm·s−1,优选较大的时间尺度(≥30 mm·s)−1)进行人工测量时1,6,7。当体积-时间图与流量-体积曲线(即。两种显示方法都提供了解释,不进行手工测量),时间刻度要求降低到10毫米·秒−1从通常要求的最低20毫米·秒−1(表2⇓)。这种例外的基本原理是流量-体积曲线可以在植被覆盖度操作的初始部分提供质量评估的手段。体积-时间曲线可用于评估植被覆盖度操作的后一部分,使时间尺度不那么关键。
验证
强烈建议使用计算机驱动的机械注射器或等效仪器对肺活量测定系统进行评估,以测试测试人群中可能遇到的呼气范围。测试设备的性能不是通常实验室程序的一部分(见测试信号用于肺活量计测试部分)。
质量控制
注意设备质量控制和校准是良好实验室实践的重要组成部分。至少,要求如下:1)保持校准结果的日志;2)使设备恢复到可接受的运行状态的维修或其他变更文件;3)计算机软硬件更新或变更的日期;4)设备更换或搬迁(如。工业调查),校准检查和质量控制程序必须重复在进一步的测试开始之前。
表3总结了设备质量控制的关键方面⇓。
校准是建立传感器确定的流量或体积值与实际流量或体积之间关系的程序。
校准检查不同于校准,它是用于验证设备是否在校准范围内的程序,如。±3%的真。如果设备的校准检查失败,则需要一个新的校准程序或设备维护。校准检查必须每天进行,或更频繁地进行,如果制造商指定。
用于检查肺活量计容积校准的注射器必须具有满量程±15ml或±0.5%的精度(3-L注射器为15ml),制造商必须提供关于注射器校准检查之间适当间隔的建议。用户应注意,如果停止被重置或意外移动,具有可调或可变停止的注射器可能会失去校准。应定期校正注射器(如。每月)泄漏测试超过一个容量,直至其最大;这可以通过尝试清空他们与出口软木塞。掉落或损坏的注射器在被检查之前应被认为是校准外的。
关于时间,必须至少每季度用秒表评估机械记录仪时间刻度的准确性。必须达到2%以内的精度。
容积测量装置的质量控制
必须至少每天检查一次肺活量计的容积精度,使用3升校准注射器进行一次放电。强烈建议每天进行校准检查,以便在1天内确定问题的发生,并帮助确定每天的实验室可变性。在特殊情况下,可能需要更频繁的检查,例如:1)在工业调查或进行大量受试者操作的其他研究中,应比每天更频繁地检查设备的校准8;2)环境温度变化时(如。实地研究),必须比每天更频繁地检查体积精度,并适当更新BTPS校正系数。
在确定所测容积是否在可接受范围内时,必须考虑注射器容积的准确性。例如,如果注射器的准确度为0.5%,则读数为±3.5%是合适的。
校准注射器的储存和使用应保持测试部位相同的温度和湿度。最好的方法是让注射器靠近肺活量计,但要远离阳光直射和热源。
容积式肺活量计系统必须每天进行泄漏评估9,10。每天进行这种测试的重要性怎么强调都不过分。可通过施加≥3.0 cmH的恒定正压来检测泄漏2O (0.3 kPa),封闭呼吸计出口(最好位于或包括吹口处)。任何观察到的体积损失>30毫升后1分钟表明泄漏9,10并且需要纠正。
至少每季度,容积肺活量计必须使用校准的注射器在整个容积范围内进行校准检查11或者等效的体积标准。测量容积应在读数的±3.5%或65ml范围内,以较大者为准。此限制包括3-L注射器的0.5%精度限制。如果制造商提供的线性度检查程序相当于以下程序之一,则可以使用:1)连续注入1- l体积增量,同时将观测体积与相应的累积测量体积进行比较,如。0-1、1-2、2-3、…6-7和7-8 L,用于8 L肺活量计;2)从最小的呼吸计容积开始注入3升容积,然后在起始位置以1升增量重复此步骤,如。0-3、1-4、2-5、3-6、4-7和5-8升,用于8升的肺活量计。
如果肺活量计满足所有被测容积的容积精度要求,则线性检查被认为是可接受的。
流量测量装置的质量控制
关于体积精度,必须至少每天进行校准检查,使用至少三次的3升注射器,以提供0.5至12 L·s之间的流量范围−1(3-L注射时间约为6秒且<0.5秒)。各流量处的容积应满足±3.5%的精度要求。对于使用一次性流量传感器的设备,应每天从用于患者测试的电源中检测一个新的传感器。
对于线性,每周应使用3升注射器进行一次容量校准检查,以低流量提供三个相对恒定的流量,然后以中等流量提供三个,最后以高流量提供三个。在每种流量下所达到的体积均应满足±3.5%的精度要求。
测试程序
FVC有三个不同的阶段,如下:1)最大的灵感;2)“一阵阵”的呼气;3)持续完全呼气至试验结束(EOT)。
技术人员应演示适当的技术并遵循表4中描述的程序⇓。受试者应从功能性剩余容量(FRC)中迅速而完全地吸气,将呼吸管插入受试者的口腔(如果还没有这样做的话),确保嘴唇密封在口腔周围,舌头没有堵塞口腔,然后应毫不犹豫地开始FVC操作。PEF和FEV的降低1当吸气缓慢和/或在开始呼气前总肺活量(TLC)有4-6秒的暂停时,有什么症状12。因此,重要的是,前面的灵感是快速的,任何暂停在充分灵感是最小的(即。只对1-2秒)。该测试假定在开始强制呼气前进行一次完整的吸气,并且在开始操作前必须进行一次完整的吸气。受试者应该被提示“吹”,而不仅仅是“吹”,从肺部呼出空气,然后他/她应该被鼓励完全呼气。在整个操作过程中,需要使用适当的肢体语言和短语,如“继续”,热情地指导受试者。这是特别有用的观察对象,偶尔瞥一眼,以检查痛苦,并在测试期间观察跟踪或计算机显示,以帮助确保最大的努力。如果患者感到“头晕”,应停止操作,因为静脉回流胸腔的长时间中断可能导致晕厥。这种情况更可能发生在老年受试者和气流受限的受试者身上。进行肺活量(VC)操作(见VC和IC机动部分),而不是获得FVC,可能有助于避免晕厥在某些受试者。在操作过程中减少工作量13可能会给一些受试者更高的呼气量,但随后不再是最大限度的强制呼气。安装良好的假牙不应常规拔除,因为假牙能保持口咽几何形状,而且固定假牙后肺活量测定结果通常会更好14。
在适当的指导下,低至5岁的儿童通常能够进行可接受的肺活量测定15。从事儿童肺功能检测的技术人员应经过专门培训,以应对这种情况。一个明亮、愉快的氛围,包括适合孩子年龄的玩具、阅读材料和艺术品,对让孩子感到放松很重要。鼓励、详细而简单的指导、缺乏恐吓和视觉反馈在教学中对帮助孩子完成动作很重要。即使在第一个阶段不成功,孩子们将学会不那么害怕,并可能在接下来的阶段表现得更好。在“成人”实验室对儿童进行测试是不被鼓励的,因为在那里没有任何努力来满足年轻受试者的特定需求。
建议使用鼻夹或手动阻塞鼻孔,出于安全考虑,测试最好在坐姿下进行,使用有扶手但没有轮子的椅子。如果测试是在病人站立或其他姿势下进行的,则必须在报告中记录。
Within-manoeuvre评价
开始测试标准
为了确定测试的时间,测试的开始由反向外推法确定(图2)⇓)1,3.,9,16。来自后推的新“时间零点”定义了所有计时测量的开始。对于人工测量,反向外推法是从体积-时间曲线上最陡峭的斜率开始追溯的17。对于计算机化的反向外推,建议使用80毫秒期间的平均最大斜率18。图2⇓给出了逆外推和EV推导的例子和解释。实现准确的时间零点,保证FEV1来自最大努力曲线,EV必须< FVC的5%或0.150 L,以较大者为准。如果一个操作有一个明显的犹豫开始,技术人员可以提前终止试验,以避免不必要的长时间努力。
强烈鼓励在启动标准未达到时向技术人员快速计算机反馈。除呼气动作外,容积-时间曲线显示(图)理想情况下应包括之前的整个吸气动作,但必须包括呼气开始前≥0.25秒,最好包括呼气开始前≥1秒(时间为零)。设备应显示EV值。对流量-体积曲线的检查也可以作为测试开始是否满意的一项措施。PEF应该在急剧上升的情况下实现,并发生在接近最大膨胀点的时候,即。呼气的开始(见设备部分)。
测试标准结束
重要的是,在动作结束时,口头鼓励受试者继续呼气,以获得最佳的努力,如。说“继续前进”。EOT标准用于确定合理的植被覆盖度,推荐的EOT标准如下。1)受试者不能或不应该继续进一步呼气。虽然应鼓励受试者尽最大努力,但应允许他们在任何时候自行终止操作,特别是在他们感到不适时。技术人员还应警惕患者感到不适的任何迹象,如果患者感到不适或接近晕厥,则应终止测试。2)容积-时间曲线显示,≥1 s内容积(<0.025 L)无变化,<10岁儿童尝试呼气≥3 s, > ~ 10岁尝试呼气≥6 s。
如果未达到平台标准,设备应向技术人员发出信号。一个令人满意的EOT可能仍然已经实现,但设备警报将帮助技术人员确定受试者可能需要更多鼓励的地方。值得注意的是,声门关闭可能会在小于6秒时过早地终止动作,即使打击的表观持续时间超过6秒。
对于气道梗阻患者或老年受试者,经常需要>6 s的呼气时间。然而,>15秒的呼气时间很少会改变临床决策。多次长时间呼气是不合理的,可能会引起头晕、晕厥、过度疲劳和不必要的不适。
达到EOT标准是机动可接受性的一个衡量标准。不符合EOT标准的操作不应用于满足三个可接受操作的要求。但是,提前终止本身并不是使这种做法的所有结果不再得到进一步考虑的理由。FEV等信息1可能是有用的(取决于呼气的长度),可以从这些早期终止演习报告。
一些幼儿可能难以达到ATS EOT标准3.,尽管它们可能满足其他重复性标准19。曲线拟合技术20.可能有助于制定针对幼儿的新的EOT标准。
额外的标准
动作前一秒的咳嗽会影响测得的FEV1价值。在第一秒内咳嗽或任何其他咳嗽,在技术人员的判断,干扰准确的测量结果3.将使测试无法接受。
瓦尔萨尔瓦动作(声门闭合)或动作过程中的犹豫导致气流停止,从而妨碍对两种FEV的准确估计1或FVC3.将使测试无法接受。
嘴巴不能漏3.。神经肌肉疾病患者可能需要技术人员的手工或其他协助,以保证足够的密封。
吹口堵塞,如。舌头放在吹口前或牙齿放在吹口前,或因咬伤而变形,都可能影响设备或受试者的性能。
可接受打击标准概要
可接受性标准是一个令人满意的测试开始和一个令人满意的EOT,即。在体积-时间曲线上的一个平台。此外,技术人员应观察到受试者理解指令,并以最大的灵感、良好的开始、平稳连续的呼气和最大的努力来完成操作。还必须满足以下条件:1)启动到期时不能令人满意,其特征是过度犹豫或启动错误,外推量或EV >5%的覆盖度或0.150 L,以较大者为准(图2)⇓);2)在操作的第一秒内不咳嗽,从而影响测量的FEV1值,或任何其他咳嗽,在技术人员的判断,干扰准确的测量结果3.;3)不提前终止有效期(见测试标准结束部分);4)没有瓦尔萨尔瓦动作(声门关闭)或在动作过程中犹豫,导致气流停止,从而妨碍准确测量FEV1或FVC3.;5)无渗漏3.;6)没有堵塞的吹口(如。舌头伸到口口前或牙齿伸到口口前或因咬口口变形造成的阻塞);7)在演习中没有额外呼吸的迹象。
需要注意的是,一条可用的曲线必须只满足上述条件1和2,而一条可接受的曲线必须满足以上7个条件。
当上述条件不满足时,最好使用基于计算机的系统向技术人员提供反馈。报告格式应包括表示每个操作可接受性的限定词。然而,未能达到这些目标并不一定会阻止结果的报告,因为对于一些受试者来说,这是他们最好的表现。这些演习的记录应予以保留,因为它们可能包含有用的资料。
Between-manoeuvre评价
使用前面描述的标准,一个充分的测试需要至少三个可接受的植被覆盖度操作。当最大FVC与第二大FVC之差≤0.150 L,最大FEV与第二大FEV之差≤0.150 L时,可达到可接受的重复性1≤0.150 L21。对于那些植被覆盖度≤1.0 L的人,这两个值都是0.100 L。如果在三次演习中没有达到这些标准,则应尝试额外的试验,最多但通常不超过8次演习。试验之间的大变异性往往是由于不完全吸入造成的。有些病人在动作之间可能需要短暂的休息。必须保留至少三个最佳植被覆盖度操作的体积-时间或流量-体积曲线。表5⇓给出了机动内和机动间评估的摘要。
策略可重复性
对于植被覆盖度测量,可接受性必须通过确定之前关于进行植被覆盖度测试的建议得到满足来确定。ATS的指导方针3.包含不可接受的体积-时间和相应的流量-体积曲线的例子。图3⇓显示了一个流程图,概述了吹吹可接受性标准是如何应用于可重复性标准之前的。
重复性标准用于确定何时需要三次以上可接受的植被覆盖度操作;这些标准不用于排除报告中的结果或排除研究中的受试者。建议将结果标记为来自不符合前面描述的可重复性标准的数据。此外,重复性标准是最低要求。许多受试者能够实现FVC和FEV1重复性在0.150 L以内。在应用可重复性标准之前,具有不可接受的测试开始或咳嗽(不可用曲线)的操作必须被丢弃,并且不能用于确定最佳值。提前终止或瓦尔萨尔瓦机动可用于选择最大的FVC和FEV1。
任何螺旋线图或检测结果都不应仅仅因为其重复性差而被拒绝。解释时应考虑结果的可重复性。可重复性差或未能满足EOT要求的操作数据的使用由解释员自行决定。
测试结果选择
FVC和FEV1应从一系列至少三个用力呼气曲线测量,这些曲线具有可接受的测试开始,并且没有人为因素,如咳嗽(即。“可用曲线”)。最大的FVC和最大的FEV1(BTPS)应在检查所有可用曲线的数据后进行记录,即使它们不是来自同一条曲线。
其他衍生指标
FEVt
FEVt为从完全吸气的位置强制呼气时在时间t秒内(由反向外推定义的时间0开始计时)呼出的最大体积,单位为升(BTPS)。非常年幼的儿童可能无法产生长时间的呼气,但越来越多的证据表明,从用力呼气时间<1秒的打击中得出的指数可能具有临床应用价值19。目前,没有足够的数据推荐使用FEV0.5或FEV0.75。
当受试者没有完全呼气时,在较短时间内累积的气量(如。6 s)可作为植被覆盖度的近似替代品。当使用这类替代品时,音量标签应反映较短的呼气时间(如。FEV6对于6秒的呼气)。FEV6被越来越多地认为是植被覆盖度的合理可靠替代品24并可用于FEV正常化1(如。FEV1/ FEV6)。记录FEV6似乎具有比FVC更具可重复性的优势,对患者的身体要求更低,并提供更明确的EOT。还需要其他研究的证实。
FEV的标准化1过期容量为FEV1/FVC和FEV1/风险投资
在一些患者中,缓慢或非强迫的VC或吸气肺活量(IVC)操作(见VC和IC机动节)可为计算FEV提供更大及更合适的分母1/ VC %。一些研究人员报告说,正常受试者的VC略高于FVC25。
FEF25 - 75%
平均用力呼气流量在FVC (FEF)的25%至75%之间25 - 75%)也被称为最大呼气中流量。该指标取自FEV金额最大的一次打击1和FVC。FEF25 - 75%必须以读数的±5%或±0.200 L·s的精度进行测量−1以较大者为准,在最高7 L·s的范围内−1。应该注意的是,这高度依赖于FVC测量的有效性和呼气努力的水平。
PEF
PEF通常由流量-体积曲线数据得到。它是从最大强制呼气中获得的最大呼气流量,毫不犹豫地从最大肺膨胀点开始,以L·s表示−1。当使用患者管理的便携式PEF计记录PEF时,它通常以L·min表示−1。后面将更详细地介绍PEF。
最大呼气流量-容积循环
最大流量-容积环(MFVL)的形状,包括强制吸气动作,有助于质量控制和检测上气道阻塞的存在。MFVL没有一个数值指标的临床应用优于FEV1, fvc, fef25 - 75%和PEF,这里不详细考虑。
定义
关于瞬时流量,推荐的测量方法是当X%的FVC已经过期(FEF)时的瞬时用力呼气流量X %)。当X%的FVC仍未过期时的最大瞬时用力呼气流量(MEF)X %)是欧洲以前推荐的术语。
瞬时强制吸气流量时,X%的FVC已过期(FIFX %)和X%呼吸覆盖度失效时的吸气中流量是指在流量-体积回路的吸气肢上测量的流量。分形插值25 - 75%,也被称为最大吸气中流量,类似于FEF25 - 75%(见其他衍生指标部分)。
设备
瞬时流量的测量精度必须达到读数的±5%或±0.200 L·s−1,以较大者为准,在-14-14 L·s范围内−1。最小可检测流量水平应为0.025 L·s−1。当绘制或显示最大流量-体积循环时,呼出流量必须向上绘制,呼出体积必须向右绘制。流量和容积比例必须保持2:1,如。2 L·年代−1的流量和1l的呼出量必须在各自的轴上保持相同的距离。用于评估测试性能的流量和体积尺度必须与表2中所示的相当⇓。
测试程序
受试者必须做一个完整的呼气和吸气循环作为一个单一的动作。在许多实验室中,这是肺活量测定的主要操作。要求受试者通过口腔从室内空气中快速充分吸入薄层色谱,然后插入口腔,毫不犹豫地以最大力度呼气,直到不再排出气体,然后快速最大限度吸入。在这一点上,演习结束了。
另一种方法是受试者在FRC进行潮汐呼吸时插入吹口,然后按一个连续的顺序执行以下操作:缓慢呼气至剩余容积(RV);紧接着是对TLC的缓慢灵感;然后快速呼气,用尽全力进入右心室;然后以最大的努力快速的充分的灵感回到TLC。
这个过程稍微复杂一些,可能不适合所有的设备,但它可以测量VC和FVC。
机动内和机动间评估
这些评估与植被覆盖度相同(见Within-manoeuvre评价和Between-manoeuvre评价部分)。偶尔,受试者在完成最大用力呼气动作后不能立即完成令人满意的吸气肢体。这在老年人和体弱者中尤其常见。在这些情况下,可能有必要让受试者将吸气动作与呼气动作分开记录。设备应该能够分别执行这些操作,然后在图形显示或输出中一起呈现三个或更多循环。
可逆性的测试
测定气流限制可逆性与药物管理通常是作为肺功能测试的一部分。药物、剂量和给药方式的选择是临床决策,取决于临床医生希望从试验中了解什么。
如果测试的目的是确定患者的肺功能在常规治疗之外是否可以通过治疗得到改善,那么受试者可以在测试前继续服用常规药物。
如果临床医生想要确定是否存在可逆性气流受限的证据,则受试者应在测试前不服用任何药物的情况下进行基线功能测试。短效吸入药物(如。β-激动剂沙丁胺醇/沙丁胺醇或抗胆碱能剂异丙托溴铵)不应在测试后4小时内使用。长效β-激动剂支气管扩张剂(如。沙美特罗或福莫特罗)和口服氨茶碱或缓释β-激动剂治疗应在试验前停止12小时。在测试前1小时及整个测试过程中应避免吸烟。
方法
采取以下步骤。1)受试者有三个可接受的FEV测试1, FVC和PEF记录如前所述。2)按试验规定的剂量和方法给药。例如,在温和和不完全呼气后,从带阀的间隔装置一口气吸入100 μg沙丁胺醇/沙丁胺醇进行薄层色谱。然后在受试者呼气前屏气5-10秒。四次单独的剂量(总剂量400 μg),间隔约30秒。该剂量可确保沙丁胺醇剂量-反应曲线上的反应高。如果担心对患者心率或震颤有任何影响,则可以使用较低剂量。也可以使用其他药物。抗胆碱能药异丙托溴铵总剂量为160 μg (4×40 μg)。
另外3个可接受的测试记录≥10分钟和长达15分钟后的短效β2-激动剂,30分钟后为短效抗胆碱能药物。
对剂量和给药方法进行评论
为了标准化显著支气管扩张剂反应的定义,标准化支气管扩张剂剂量是必要的。使用无通气喷雾器进行潮汐呼吸时,药物在肺部的沉积速率取决于药物浓度、喷雾器输出速率、颗粒大小分布以及吸入时间与总呼吸时间的比率(t我/t合计)27。吸入物:直径≤5 μm的颗粒中所携带的气溶胶的一部分,如果通过口腔吸入,预计会沉积在成年人的肺部28定义为可呼吸分数(RF)。例如,2.5 mg沙丁胺醇(沙丁胺醇)在2.5 mL溶液中,放置在由PulmoAide压缩机(De vilbisis, Somerset, PA, USA)驱动的Hudson Updraft II (Hudson RCI, Temecula, CA, USA)中,将产生~ 0.1 mg·min−1在射频。呼吸频率为15次/分钟−1和一个t我/t合计如果浓度为0.45,则每次呼吸会在肺中沉积约3 μg,即45 μg·分钟−1。对于使用带有阀保持室(间隔器)的计量吸入器(MDI)的成年人,在10 - 20%之间29,30.100 μg的“一口”(或每次激活约15 μg)预计会沉积在成年人的肺中。如果没有隔离剂,沉积将会减少,并且严重依赖于技术31。干粉吸入器的肺沉积是设备特有的,而呼吸增强型喷雾器的肺沉积要比无喷雾器多得多32,33。与含有氟氯化碳推进剂的计量吸入器相比,不含氟氯化碳的计量吸入器产生更小的粒径分布,并改善(高达50%的剂量)肺沉积34。儿童肺沉积比成人少35,可能与上呼吸道的大小有关。每个实验室都应该熟悉他们所使用设备的肺沉积特征。
可逆性的确定
ATS和ERS的解释性战略文件详细介绍了这方面的内容26。
Vc和IC机动
定义
VC和下腔静脉
VC是口部从完全吸气到完全呼气之间的体积变化,单位为升(BTPS)。慢VC可以用两种方法推导。呼气肺活量(EVC)是从最大吸气点呼出的最大空气量。IVC是最大呼气点吸入的最大空气量,由潮末吸气缓慢呼气实现。除了分别到达RV或TLC时需要额外的努力外,这些操作都是非强制的36。
设备
对于VC和IC的测量,肺活量计或流量计必须符合FVC的要求(如上所述),并且能够积累≥30 s的体积。
呼气动作,或者理想情况下,吸气和呼气动作都应该包括在VC动作的展示中。无论吸气或呼气动作是否用于测量,必须提供整个记录的VC动作的显示。必须评估最大呼气量,以确定受试者是否在呼气努力中获得了平台。对于慢VC的显示,时间刻度可以减少到5毫米·秒−1。
测试程序
风投
VC可以用常规的肺活量计测量。也可以从用于测量静态肺容积及其细分的设备中记录42。对于缓慢的VC,最多四次机动是一个实际的上限。由于潜在的肌肉疲劳和容积史影响,建议在FVC操作之前进行VC操作,其中,在最大吸气努力后,一些严重气道阻塞的患者由于气体滞留或应力松弛,恢复到虚假的高FRC或RV水平3.。VC动作可以被认为是IVC,即受试者从完全呼气的位置完全吸气,也可以被认为是EVC,即受试者从完全吸气的位置完全呼气。图11⇓IVC记录见图12⇓显示EVC记录。吸气和吸气的重要区别(即。下腔静脉)和呼气(即。在气道梗阻患者中可观察到EVC动作43,44。
测试由指导受试者VC操作和演示适当的技术开始。重要的是,受试者必须明白他们必须完全填满和清空肺部。实验对象佩戴鼻夹,使用口套进行VC动作。这种操纵不是被迫的;它以一种放松的方式进行,除了临近灵感结束和呼气结束。受试者完全呼气至RV,然后吸气至TLC,最后再次呼气至RV。技术人员应鼓励患者以相对恒定的流量达到最大吸入和呼气量。呼气不应该过慢,因为这会导致低估VC。技术人员应仔细观察受试者,以确保他/她的嘴唇是密封的,没有任何东西堵塞口腔,没有泄漏发生,并达到TLC和RV。
或者,受试者最大限度地吸气,将吹口插入门牙,将嘴唇封在吹口周围,缓慢而均匀地吹气,直到没有体积变化(<0.025 L),持续1秒(见测试标准结束部分)。患有神经肌肉疾病的患者可能需要帮助来保持口腔的严密密封。技术人员必须观察受试者的吸入,以确保它是完整的,并且在插入吹口时不呼出空气。技师应确保呼气动作不用力。健康受试者在5-6秒内达到适当的最大吸气和呼气水平。
集成电路
受试者应以坐姿佩戴鼻夹进行测试,口腔和吹口之间不得有空气泄漏。受试者应放松(肩膀向下放松),并被要求有规律地呼吸几次,直到呼气末肺容量稳定(这通常需要至少三次潮汐动作)。然后,他们被敦促毫不犹豫地深呼吸到TLC。图12⇓显示IC记录的追踪。
使用鼻夹
在VC测量中鼓励使用鼻夹,因为有些人在进行缓慢的VC操作时通过鼻子呼吸。在进行吸气动作时,如下腔静脉或IC,必须使用鼻夹。
Within-manoeuvre评价
这些与前面描述的FVC EOT标准相同。嘴部不能有泄漏,在操作过程中不能有犹豫,也不能有口口的阻塞(见额外的标准部分)。如果吸气动作由于不努力或犹豫而太慢,或者声门过早闭合,IC可能被低估。
Between-manoeuvre评价
与肺活量测定一样,必须获得至少3个可接受的VC操作。如果最大和第二大操作之间的VC差为>0.150 L,则应进行额外试验。为了满足重复性标准,可能需要进行最多(但通常不超过)四次操作,两次操作之间的休息时间≥1分钟。该试验的大变异性通常是由于不完全吸入造成的。最好的两个VC操作的体积-时间曲线必须保留。对于IC,至少应进行三种可接受的操作。IC在慢性气流阻塞中的平均变异系数为5±3%39。
测试结果选择
对于VC,应报告至少三个可接受的操作的最大值。对于IC,应报告至少三次机动的平均值。
呼气流量峰值
对PEF测量的研究正在进行中。最近的证据表明,以前应用的标准可能会导致不正确的测量45,可能会有更严格的规定。在明确了这一临床意义后,我们将发表进一步的声明。然而,由于PEF测量是哮喘管理计划的一部分,因此以前的建议3.,46重申一下。
其他瞬时流量测量(如。FEF50%, FEF75%)在临床环境中未被证明优于常规的肺活量测定指标,因此不作进一步考虑。
定义
PEF是从最大的肺膨胀位置毫不犹豫地开始的最大用力呼气动作所达到的最高流量46。从流量-体积曲线数据中得到时,用BTPS表示,单位为L·s−1。与PEF相关的流量-时间曲线的定义特征是流量从PEF的10%上升到PEF的90%所花费的时间,即。上升时间(RT),流动持续时间为PEF的>90%,称为停留时间(DT)。用便携式监测仪器测得PEF时,单位为L·min−1。
设备
理想情况下,PEF应该由主要记录流量的仪器来记录。测量PEF需要一个平坦频率响应(±5%)高达15hz的仪器46。尽管有证据表明在高达20赫兹的PEF中有显著的频率含量47,在这个阶段,建议制造商实现记录保真度高达15 Hz的目标。PEF的测量精度必须达到±10%或±0.3 L·s−1(20 L·分钟−1),以大者为准。在仪器范围内测量的平均仪器电阻应<2.5 cmH2O·L−1·年代−1(0.25 kPa·L−1·年代−1;表6⇓)。PEF对仪表电阻敏感;例如,电阻为0.25 kPa·L−1·年代−1与低阻气功记录仪测量的PEF相比,降低PEF ~ 8%48。
仪器内重复性必须<5%或0.150 L·s−1(10 L·分钟−1),以大者为准。设备间重复性必须<10%或0.300 L·s−1(20 L·分钟−1),以大者为准。通过微分体积-时间数据计算PEF可能会引入噪声;因此,可以使用抛物线拟合算法2作为平滑过程。
设备验证包含在用于PEF仪表测试的测试信号部分。
测试程序
PEF依赖于努力和肺容量,受试者合作是必不可少的。PEF必须以尽可能快的速度和尽可能高的肺容积来实现,以获得最大的值49。必须鼓励受试者尽可能用力地吹气。颈部应处于中立位置,不可弯曲或伸展,受试者不得咳嗽。鼻夹是不必要的。
在肺完全充气后,实验对象必须立即出手。稍作犹豫2秒或屈曲颈部可使气管粘弹性松弛,PEF下降10%50。在一些设备中,在开始击打时舌头、吐痰或咳嗽可能会错误地提高记录的PEF。
在实验室中,受试者必须进行至少三次PEF动作。当PEF是一种自我管理的记录时,重要的是受试者已经被充分地教导如何进行测试,何时进行测试,以及根据所获得的结果值采取什么行动。定期检查患者的PEF技术和仪表是随访的重要组成部分。
Within-manoeuvre评价
受试者必须被观察,以确保口腔密封良好,没有犹豫,没有异常启动操作。
Between-manoeuvre评价
必须记录PEF值及其顺序,以便检测到机动引起的支气管痉挛。如果三个可接受的打击中最大的两个不能在0.67 L·s内重现−1(40 L·分钟−1),最多可额外进行两次打击。95%未经训练的健康受试者和患者可以将PEF复制到0.67 L·s以内−1(40 L·分钟−1), 90%达到0.5 L·s以内−1(30 L·分钟−1)48。如果在五次尝试中都没有达到令人满意的可重复性,那么再多的尝试也不太可能有帮助51。
测试结果选择
记录至少三次可接受打击的最大数值。
最大自主通气
这种测试在很大程度上已被FEV所取代1,定义为单次最大用力呼气动作与最大自主通气(MVV)相关性最好的指标。如果FEV1可用,那么MVV在临床环境中几乎没有额外的贡献。然而,在通气能力可能因不同于影响FEV的机制而受损的情况下,它可能是有用的126。
定义
MVV是受试者在指定时间内(正常受试者为12秒)所能呼吸的最大空气量。用L·min表示−1btp。
设备
用于测量MVV的肺活量计在流量高达12 L·s时,必须具有从0到≥4 Hz的平坦(±10%)的幅频响应−1,超过音量范围。呼气量整合或录音的时间不小于12秒,不大于15秒52。指示的时间必须精确到±3%以内。MVV的测量精度必须达到读数的±10%或±15 L·min−1,以较大者为准。
设备的评估在MVV测试的测试信号部分。
测试程序
在开始测试之前,技术人员应提供适当的指导并演示操作。受试者应以坐姿佩戴鼻夹进行测试。受试者在吹口周围进行密闭密封后,应至少进行三次静止潮汐呼吸,然后尽可能快速和深入地呼吸。舌头和牙齿的位置必须不妨碍气流。在整个操作过程中,技术人员应热情地指导受试者,并可能需要建议加快或放慢呼吸,以达到90-110次呼吸·分钟的理想频率−153,54尽管患有疾病的受试者可能并不总是能达到这一速度。技术人员需要仔细观察受检者,偶尔瞥一眼示踪图,以帮助受检者获得可接受的操作。可接受的操作应以最大的努力进行,没有泄漏、犹豫或测量人为物的证据。受试者被指示尽可能地深呼吸和快速呼吸,潮汐量(VT)应大于受试者的休息时间VT。
测试间隔(如。12 s)应该报告。演习之间的休息将有助于后续的努力。
MVV的计算方法是在最佳的12秒内,将所有呼气量的总和乘以适当的BTPS修正系数。从技术角度来说,呼吸频率的改变或VT演习期间会影响试验结果。
Within-manoeuvre评价
在正常受试者中,一个可接受的MVV的目标应该是VT约占VC的50%,呼吸频率约为90次/分钟−154。当呼吸频率<65次呼吸·分钟时,不太可能获得可接受的动作−154。然而,由于关于MVV可接受性标准的数据很少,因此不需要特定的呼吸频率或呼吸量。重点应该是最大的努力,目标是90次呼吸·分钟−1以及占VC的~ 50%的体积。VT在操作过程中,可能没有呼吸频率那么重要,因为患者倾向于在呼气曲线的部分呼吸,在这个部分,空气以给定的频率流动得最好。
Between-manoeuvre评价
实验对象至少要进行两次可接受的动作。目前还没有针对重复性的临床研究;然而,当可接受操作之间的变异性超过20%时,应考虑进行额外试验。
测试结果选择
最高可接受MVV (L·min−1BTPS)和MVV率(呼吸·分钟)−1)。一个MVV /(40×FEV1) <0.80表示MVV相对FEV较低1,暗示疾病或努力不足。体积与应保留至少两个可接受操作的时间跟踪,并可用于检查。
技术因素
肺活量测量系统的最低推荐值
准确的结果需要精确的设备。肺活量计设备建议适用于所有肺活量计,是最低要求。在某些情况下,超过这些要求可能是合适的(即。在一些研究/监视应用中)。应遵循仪器建议,以提供准确的肺活量测定数据和信息,从一个实验室到另一个实验室,从一个时间段到另一个1。肺活量测量系统的准确性取决于整个系统的特性,从体积或流量传感器和在线过滤器的使用,到记录仪、显示器或处理器。设备的任何方面的变化或过程中任何一步的错误都可能影响结果的准确性。例如,如果BTPS修正系数错误,则准确测量的植被覆盖度将被错误地报告。
肺活量计和PEF计不需要测量表6中的所有指标⇓,但必须满足那些可衡量的建议。准确度和重复性建议适用于仪器的整个体积范围。
btp校正
所有的肺活量测量值应在BTPS报告,使用制造商证明有效的任何方法(测量温度和气压)。对于容积式肺活量计,应在每次呼吸动作时测量肺活量计内的温度。无论使用何种BTPS校正技术,环境温度的记录必须始终保持±1°C的精度。在环境空气温度变化迅速(<30分钟内>3°C)的情况下,可能需要持续的温度修正。肺活量计用户应意识到在较低环境温度下进行测试的潜在问题:17°C是下限55–63对于环境温度,除非制造商声明他们的肺活量计可以在较低的环境温度下准确工作。如果在计算BTPS校正系数时不使用气压,则BTPS校正系数有效的气压范围必须由制造商公布。
评论
这一建议的基本原理是基于,在某种程度上,有限的冷却时间气体在容积式呼吸计的问题55–57流动装置BTPS修正系数的估计问题58–60。当受试者进行FVC操作时,离开肺部的空气为~ 33-35°C61,62被水蒸气饱和。如果假定过期气体处于BTPS,则会产生~ 1%的误差。大多数容积式呼吸量计假设空气进入呼吸量计时瞬间冷却。但情况并非总是如此,FEVt可能因为它而被错误地报告。对于毛细管式和筛网式气压表,信号依赖于气体粘度,随温度升高而增加。因此,对于气定计,与从校准注射器记录相比,需要不同的校正因子来记录患者。此外,吸气和呼气动作的校正因子也会有所不同。通常假定过期气体在通过流量传感器时不会冷却。这种情况可能并非如此,特别是对于未加热的流量传感器58,59。如果流量传感器位于离喷嘴更远的地方,并且发生更多的冷却,就像在流量传感器前面放置过滤器时一样,误差将会增加。流量传感器内部或表面的水凝结可能会改变其校准。
根据环境温度的不同,BTPS修正系数可能高达10%。用于计算或估计BTPS因子的方法可能会引入重大误差;例子和更详细的解释可以在其他地方找到3.,4。
肺活量计温度的变化可能是可变性的一个来源。即使在一个测试过程中,也应测量肺活计温度,而不是假定温度是恒定的。对于容积肺活量计,在FEV中误差高达6%1如果使用环境温度而不是内部呼吸计温度,则会发生FVC64。对于容积式肺活量计,应在每次呼吸动作时测量肺活量计内的温度。
测试信号用于肺活量计测试
临床实践中所遇到的FVC操作的多样性目前由ATS开发的24个标准体积-时间波形最好地模拟3.汉金森和加德纳65。这些波形可用于驱动计算机控制的机械注射器,或其等效物,用于测试实际的硬件和软件66,67或者,当以数字形式出现时,他们只能评估软件。电脑控制的机械注射器(即。用于验证的泵系统)的精度应在±50毫升以内,这是其全量程的0.5%,最高可达10升FVC和FEV1。对于许多配置文件来说,泵系统的精度值可能比这更好,但当DTs和RTs达到峰值流量时,这些测试配置文件的精度就会降低68,69。ATS肺活量测定报告3.显示24个标准波形中的每一个的测量值。根据要求,ATS可以以电子格式提供这些波形。对于一些机械注射器-肺活量计组合,可能需要对在环境温度和湿度下使用气体而不是BTPS进行适当的修正。
方法
一个生产呼吸计连接到泵系统进行测试,定位为测试人体受试者。连接油管必须保持在最小(<0.300 L),并且不能膨胀。如果需要对人体受试者进行测试,则在测试仪器时必须包含一个在线过滤器。24个ATS波形中的每一个都在环境条件下向肺活计放电5次,并记录所有读数。
BTPS条件通过向呼吸计放电波形1 - 4次来模拟,使用空气加热到37±1°C,相对湿度为>98%。三次试验之间的时间应小于2分钟。
精度检验
将环境条件下五次试验的平均值与标准值进行比较,方法如下:体积的精度验证限制,包括波形发生器的不准确性,为读数的±3.5%或±0.100 L,以较大者为准。如果偏差(体积<2.857 L)或百分比偏差(体积>2.857 L)超过这些限制,就会发生精度错误。这些限制包括泵系统的允许误差。
可接受的肺活量计性能定义为FVC或FEV的精度误差小于三个1在24个波形中(错误率<5%)。
平均FVC和FEV1将模拟BTPS条件下的三次试验值与标准值进行了比较。在BTPS条件下,这些测试的验证极限为±4.5%或0.200 L,以较大者为准,这些极限包括泵系统允许的误差。
在BTPS条件下,可接受的肺活量计性能定义为所使用的所有四种剖面都满足精度要求。
可重复性测试
FEV1准确度测试的植被覆盖度数据用于得出五个记录的跨度:在环境条件下测量的体积的重复性验证极限为±3.5%或±0.100 L,以较大者为准,对于BTPS条件,为±4.5%或±0.200 L,以较大者为准。如果量程(在环境环境下<2.857 L或在BTPS下< 4.444 L)或量程百分比(在此之上)超过这些限制,就会发生重复性错误。
环境条件下可接受的可重复性肺活量计性能定义为FVC或FEV的精度误差小于三个1在24个配置文件中(错误率<5%)。对于BTPS条件,可接受的可重复性肺活量计性能定义为满足所有四种剖面的精度要求。
用于PEF仪表测试的测试信号
选择了26种流量时间ATS波形来代表一系列适合于机械注射器或泵系统输送的PEF曲线,以测试PEF仪表3.。随着PEF测量研究的继续进行,可能需要修改轮廓的范围和传递方法45。用于验证PEF测量设备的机械注射器或合适的泵系统在输送PEF时必须具有±2%的精度。对于要求高于26的配置文件,泵系统可能难以满足这一精度标准68,69。最近的证据表明,在打击的第一秒,导致PEF的频率含量更高47比之前确定的70,71。26种波形可能无法覆盖约25%的客户群体中发现的RT和DT范围72,因此,将来可能需要更严格的测试配置文件45。
方法
随机选择两个生产型号的流量计,每个流量计都应在环境条件下向其发送5次26个波形,并记录读数。任何PEF超出仪表规定的工作范围的波形都不包括在测试序列中。应按照制造商的建议,在环境条件下应用适当的校正系数进行测试。
精度检验
就体积而言,每两米的平均读数都与标准进行比较。
精度验证限为±12%或±25 L·min−1,以较大者为准,这些限制包括波形发生器2%的误差限制。如果偏差和百分比偏差超过这些限制,就会发生给定仪表和给定波形的精度误差。
可接受的性能定义为在总共52次测试(26个波形,2米)中精度误差小于3个。
可重复性测试
流量波形1、4、8和25放电三次,每10个生产米。重复性验证限为±6%或±15 L·min−1,以较大者为准,这些限制包括1%的波形发生器变异性。如果跨度和百分比跨度超过这些限制,就会发生重复性错误。
可接受性能定义为在120次测试中出现6个或更少错误(即。最大错误率5%)。
MVV测试的测试信号
用于测量MVV的肺活量测量系统应在环境条件下使用产生正弦波形的泵进行测试,使用前面指定的四种输送模式,行程容量可达2l3.。不需要在BTPS上进行测试,并且每个模式都要测试两次。用于测量流量高达250 L·min的MVV的肺活量计的精度验证限值−1读数是±10.5%还是±20l·min−1,以较大者为准。吹口处压力不得超过±10cmh2O (1kpa)在MVV测试期间的任何点。这些要求适用于整个容积范围内的容积肺活量计。
可接受的性能定义为在8个测试中没有错误(4个模式,两次)。
缩写
表7⇓列有一系列的缩略语及其含义,这些缩略语将会在本专责小组的系列报告中使用。
附录
提出肺活量测定的标准数据格式的基本原理
该建议不排除使用其他数据格式,但要求肺活量计至少能够输出所需格式的数据。标准格式的优点是易于将数据移动到数据存储库,例如质量控制、医疗保健和研究数据库。当用户更换仪器型号和制造商时,应简化和降低数据传输成本。更容易地将数据传输到医疗保健数据库中,通过使临床医生和医疗保健研究人员易于获得更完整的数据,有可能提高肺功能的效用。在研究和临床环境中,标准的数据格式应该简化并降低将数据传输到质量控制软件的成本,并有助于提高整体测试质量。最后,是时候做出改变了;肺功能是最后一个没有标准数据格式的医学领域。
提出的格式
肺活量测定数据文件将由美国信息交换标准代码组成,以逗号分隔的文件具有可变长度的记录。逗号描述的文本文件很容易生成,并且是几个数据库程序的标准导入格式。尽管存在一些冗余,但每个记录应代表一条曲线,并将以回车和换行结束。
表8⇑显示必须包含在每条记录中的参数列表。如果没有参数,空格必须为空(“,,”)。流量时间数据点的采样间隔必须为0.01 s(100个样本·秒)−1) mL·s−1。如有必要,必须使用插值或其他技术来提供0.01秒的采样间隔。记录的长度会有所不同,这取决于记录的流时间部分中出现的数据点的数量。曲线数据必须包括吸气或呼气动作开始前≥0.25 s的数据点。
体积-时间曲线可以通过将流量-时间值(mL·s)相加来计算−1),并将总和乘以0.01 s。为获得最高的精度,应计算每个体积数据点的流量值之和,然后乘以0.01 s。
#:所有文本类型变量都应该用双引号(")括起来,以防止与控件或数据分隔符类型特征混淆。
致谢
M.R. Miller:伯明翰大学医院NHS信托,伯明翰,英国;J. Hankinson: Hankinson Consulting, Inc., Valdosta, GA, USA;V. Brusasco: Università degli Studi di Genova,热那亚,意大利;F.布尔戈斯:西班牙巴塞罗那维拉罗埃尔医院诊所;R. Casaburi:美国加州托伦斯港加州大学洛杉矶分校医疗中心;A.科茨:患病儿童医院,多伦多,安大略省,加拿大;R. Crapo和R. Jensen:美国犹他州盐湖城LDS医院;P. Enright: 4460 E Ina Rd, Tucson, AZ, USA;C.P.M. van der Grinten:荷兰马斯特里赫特马斯特里赫特马斯特里赫特大学医院;P. Gustafsson:瑞典哥德堡西尔维亚王后儿童医院; D.C. Johnson: Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston, MA, USA; N. MacIntyre: Duke University Medical Center, Durham, NC, USA; R. McKay: Occupational Medicine, Cincinnati, OH, USA: D. Navajas: Universitat de Barcelona - IDIBAPS, Barcelona, Spain; O.F. Pedersen: University of Aarhus, Aarhus, Denmark; R. Pellegrino: Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle, Cuneo, Italy; G. Viegi: CNR Institute of Clinical Physiology, Pisa, Italy; J. Wagner: Pharmaceutical Research Associates, Inc., Lenexa, KS, USA.
脚注
本系列以前的文章:第1篇:米勒,R克拉波,汉金森,等。肺功能测试的一般注意事项。呼吸呼吸J2005;26日:153 - 161。
- 收到了2005年3月23日。
- 接受2005年4月5日
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