文摘
因素决定住院死亡率和长期生存患者住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)不准确的理解。本研究的目的是评估参数相关的死亡率和住院治疗AECOPD患者后长期生存。
临床和流行病学参数对连续205年入学医院治疗AECOPD患者前瞻性评估。患者随访3年。因素确定短期和长期死亡率进行了分析。
总共17例(8.3%)死于医院。住院死亡率显著降低动脉氧张力(P啊,一个2),提高二氧化碳动脉张力,降低动脉氧饱和度和再住院。整体的6个月死亡率为24%,与1 - 2 -和3年死亡率为33%,分别为39%和49%。Cox回归分析显示,长期死亡率与时间相关疾病持续时间(相对危险度(RR) = 1.158),低白蛋白(RR = 0.411),低P啊,一个2(RR = 0.871)和较低的身体质量指数(RR = 0.830)。当模型运行以来的时间第一次住院治疗,它也出现显著(RR = 1.195)。
这些发现表明患者住院慢性阻塞性肺疾病急性加重有可怜的短期和长期生存。预测的生存状态可以通过考虑提高动脉氧张力,白蛋白、身体质量指数、疾病持续时间和时间运行以来第一次住院。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是全球死亡和残疾的主要原因。根据世界银行的数据,预计将从2000年的地位随着4日和12日死亡率和发病率的最常见原因,分别是第三和第五死亡率和发病率的主要原因,分别是在2020年1,2。此外,约10%的住院治疗上都是直接或间接由慢性阻塞性肺病3。
尽管是唯一重大疾病表现出增加的趋势,因素,确定短期和长期的结果COPD患者还没有准确的理解。识别的因素可能影响COPD患者生存使临床医生能够更好地评估寿命。这是非常重要的,它可以帮助抵消COPD的社会和经济负担通过更多个性化的实现和有效的治疗策略,以及更好地调动医疗资源。
调查因素预测结果在慢性阻塞性肺病患者包括后续研究稳定的慢性阻塞性肺病患者和慢性阻塞性肺病患者重症监护室(ICU),以及患者住院hypercapneic急性攻击。在参数被认为是相关的死亡率在一秒用力呼气量(FEV1)4、二氧化碳动脉张力(P,有限公司2),动脉氧合5、心脏状态6、体重指数(BMI)7、血清白蛋白水平、功能状态8和其他共病的存在状态9。在一项研究中,直接解决的长期结果COPD病人住院,住院和出院后时颁发新加坡莱佛士学院集团与死亡率是11%和49%,分别8。康纳斯等。8甚至建立了一个多元模型的概率来预测患者住院急性恶化的生存。只有一个前瞻性研究,评估了住院和出院后的结果COPD病人急性恶化9。尽管随访期相对较短,发现8%的患者死于医院和23%住院后后1年内死亡9。
在目前的研究中,作者试图前瞻性地确定因素可能影响院内死亡和死亡出院后在一个大的患者群。当前的研究与以往的研究不同,慢性阻塞性肺病患者住院急性恶化都包括在内,和随访期为3年。
方法
病人和研究方案
这项研究是在所有进行慢性阻塞性肺病患者急性加重肺部门承认奥扎研究中心Inonu大学(马拉蒂亚,土耳其)1999年1月至2000年10月。这个大学医院也是最大的地区医院,从而确保研究人口代表地区肺结核病人的选择。慢性阻塞性肺病的诊断是根据设定的标准美国胸科学会(ATS)10。急性恶化的攻击被定义为存在至少两个以下的症状:咳嗽、脓性痰,呼吸困难。患者住院的一个或多个以下适应症:严重增加症状;新的黄萎病发病和外周水肿;混乱;嗜睡;昏迷;使用辅助肌肉通风;重要的并发症;最初的治疗失败; judgment that treatment at home is insufficient; acidosis; persistent or worsening hypoxemia and/or severe or worsening hypercapnia and new onset arrhythmias. COPD patients hospitalised for specific (secondary) causes, such as pneumonia, pulmonary emboli, congestive heart failure or lung cancer, as the cause of acute exacerbation were excluded. Each patient was enrolled in the study only once, at initial hospitalisation. Each patient was treated in a standard fashion with 40 mg of注射。每天强的松,nebulised支气管扩张剂(吸入沙丁胺醇和溴化ipratropium),茶碱和补充氧气。抗生素的使用在有细菌感染的迹象。此外,一些呼吸衰竭患者ICU。
数据收集
人口统计学和临床数据收集了所有的病人,包括:年龄;性;社会经济和婚姻状况;可用性的医疗保险;吸烟负荷(pack-yrs);详细的血像;生化、肺活量的动脉血气分析在入学。此外,进入ICU住院时间、BMI、收缩期肺动脉压力(P巴勒斯坦权力机构)、发病年龄、时间以来第一次住院治疗和疾病持续时间也指出对于每个病人。确定疾病的持续时间、首次访问的日期为慢性咳嗽的投诉医生,呼吸困难,痰生产使用。这些信息,和第一次住院过去了多长时间,从个人和官方的评论获得医疗文件和通过询问病人。输入的分数自第一次住院时间为零的情况下指数住院是第一个住院。合并症测定所有患者根据Charlson模型开发等。11。这个索引给予不同的分数对各种慢性疾病预测死亡率。使用这种方法,严重的疾病被分配更高的分数,和温和的疾病被分配较低的分数(如。充血性心力衰竭= 1,恶性肿瘤= 2,严重肝病= 3,艾滋病= 6)。这些数据进行评估,以确定的因素可能会影响住院死亡和那些可能会影响总体存活时间。病人被审查评估病人的生存状况图表和状态记录,和电话。每个病人评估每隔3 - 6个月为3年。在发生死亡,死亡的日期被死亡证书确认,图表和亲戚的官方声明语句。
测量
执行标准肺活量的考试录取使用Vmax 20 c肺活量计(SensorMedics Corp .)、Yorba-Linda、钙、美国),有最大的FEV肺量图1和用力肺活量(FVC)、从至少两个选择可接受肺活量的测量被用于分析。如果呼吸量测定法的测量不能执行后承认,他们24小时内尽快完成。肺量图延迟超过这个时间没有进一步处理。对于每个病人,疾病严重程度进行分类描述在最新的欧洲呼吸学会(ERS) / ATS语句使用肺量图获得一个稳定的时期为慢性阻塞性肺病或≥4周后出院188bet官网地址12。在这些呼吸量测定法的测量,at指令随访13。后立即承认,动脉血气分析进行呼吸室内空气静止时所有的病人。收缩压P巴勒斯坦权力机构由二维测量,colour-flow多普勒超声心动图(ATLHDI 5000简历;美国佤邦机电一体化公司,普雷斯顿)。描述的技术和方法的可靠性14,15。
治疗后出院
患者治疗标准的方式在出院后随访。所有患者接受常规吸入抗胆碱能药物与短效β相结合2受体激动剂和茶碱制剂,169名患者(90%)使用常规吸入型皮质类固醇激素。利尿剂,心脏苷和antiarrythmic特工被规定表示。此外,63名患者放在长期氧气治疗。
统计分析
所有数据都表示为±sd。名义变量的分布而使用卡方测试。为了更好地评估的因素可能与住院死亡率,比较组间的连续变量使用未配对t检验进行。住院死亡率的预测,敏感性和特异性进行了分析使用接受者操作特征曲线的方法。住院后死亡率和患者之间的关系特征是决定使用Cox比例风险模型。独立参数包括年龄、疾病的持续时间、吸烟负荷(pack-yrs),住院时间,FEV1,FEV1/ FVC、动脉氧张力(P啊,一个2),P,有限公司2、体重指数、收缩压P巴勒斯坦权力机构、血清白蛋白水平和疾病指数。模型运行后第二次用疾病的持续时间多长时间第一次住院。皮尔森相关系数进行了计算评估疾病持续时间和时间之间的关系自第一次住院。这些独立的参数选择主要是由于先前的研究表明他们之间的关系在COPD患者生存。自维护系统糖皮质激素还没有规定对慢性阻塞性肺病患者的长期治疗在目前的作者,没有看到病人利用他们在研究期间。因此,从先前的研究不同,该参数是不包括在回归模型。此外,确定疾病发病年龄对生存的影响,这个参数也使用作者的模型分析。然而,由于这个参数是一个辅助因子(age-duration疾病如。因= 3),只有疾病的持续时间和发病年龄进入Cox回归分析。所有患者的生存使用kaplan meier方法进行了分析。分层统计上显著的参数根据临床上重要的阈值,并为每个子群生存分析由根据这些阈值。一个双边p值< 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
病人的平均年龄是65岁,和60%的人年龄≥65岁。年龄似乎并没有对院内死亡或长期生存作出了重大贡献。只有25岁的205名患者是女性,在他恶化的主要原因是:感染(n = 17;68%),不遵守治疗(n = 4;16%)和不同组合的主要原因包括空气污染(n = 3;12%)。这些利率是所观察到的类似的男性患者,在他恶化的主要原因是:感染(n = 115;64%),不遵守治疗(n = 25;14%)和不同组合(n = 26;14%)。 Due to the limited number of female patients in the study group and the standard treatment received after discharge by almost all patients, the analysis did not include detailing by sex and treatment after discharge.
研究小组的205名患者,95例吸烟者(46%),83人(41%)和27从不吸烟(13%)。吸烟吸烟状况和负载不与进入加护病房,住院死亡率或长期生存。病人接受长期氧治疗(n = 57)入院时没有不同于其他人群对住院死亡率(n = 7)或进入ICU (n = 15;p > 0.05;表1⇓和2⇓)。放电后,63名患者接受长期氧气治疗。他们的死亡率在6个月、1年、2年和3年29%、37%,分别为44%和56%。这组之间没有显著差异在生存和其他人口研究。
医疗保险是可以96%的病人,和93%的人结婚或者同居的亲戚。根据土耳其的标准,84%的患者属于低收入组(<年收入10000美元)。由于这些利率很高,基于这些特征并不是执行分析。
205名患者的一般特征如表1所示⇑。虽然动脉血气分析可以执行所有的病人,肺量图22名患者不能获得;11因严重恶化,五由于技术问题和六个病人由于缺乏合作。只有病人的遗漏对肺活量的检查不能执行由于严重的恶化可能已经创建了一个选择性偏差,有可能改变结果。然而,由于这个数字很小,他们有重大影响的可能性结果应该低。尽管最大的努力是获得稳定时期对所有患者的肺量图,一个适当的呼吸量测定法的测量不能获得36例。的休息,慢性阻塞性肺病的人/ ATS阶段在34%的病人(FEV温和150 - 80%),预测在44%的病人(FEV严重130 - 50% pred),在22%的病人(FEV非常严重1< 30% pred)。这些病人有轻微的慢性阻塞性肺病(FEV1pred≥80%)。
总共17例(8.3%)在医院去世,而188人出院。比较这两组透露,延长住院时间(p = 0.042),低P啊,一个2(p = 0.019),降低动脉氧饱和度(年代啊,一个2;p = 0.01)和更高P,有限公司2(p = 0.019)显著相关住院死亡(表1⇑)。曲线分析显示P,有限公司2的截止6.916 kPa似乎是唯一的因素,相对灵敏度高(0.71)和特异性(0.69)预测住院死亡率。其他参数没有给出任何临床敏感性和特异性的暴露值。而住院死亡的速度在ICU的45例(22%)承认是27%,3%是non-ICU患者(5 160;p = 0.000)。加护病房的临床特征和non-ICU病人如表2所示⇑。统计上显著的差异ICU和non-ICU患者FVC (p = 0.047),P啊,一个2(p = 0.001),P,有限公司2(p = 0.025)年代啊,一个2(p = 0.000)。
所有住院患者的长期随访显示6个月和1 - 2 -和3年整体死亡率为24%,33%,分别为39%和49%(图。1⇓)。患者的中位生存3年期间去世154天。除了一个病人,随访6个月完成对所有出院患者。总的来说,5、9和15例失访,分别为2和3岁。表3⇓显示Cox比例风险分析的结果。这个模型显示,长期死亡率相关的疾病(相对危险度(RR) 1.158;95%可信区间1.059 - -1.268;p = 0.001),低白蛋白水平(RR 0.411;95%可信区间0.205 - -0.824;p = 0.012),低P啊,一个2(RR 0.871;95%可信区间0.784 - -0.969;p = 0.011),并降低BMI (RR 0.830;95%可信区间0.703 - -0.979;p = 0.027)。
156的205名患者,住院之前对慢性阻塞性肺病急性加重,与第一住院发生∼5岁后慢性阻塞性肺病的诊断。疾病持续时间之间的相关性和时间以来第一次住院为0.888 (p = 0.000)。因为参数转达了本质上相同的信息,他们不是同时在相同的模型分析。因此,这种方法避免了多重共线性的矛盾在当前的回归模型。正如所料,替代疾病持续时间的时间以来第一次住院没有显著改变在模型中其他参数的统计值。死亡相关因素被发现长时间以来第一次住院(RR 1.195;95%可信区间1.061 - -1.346;p = 0.003),低白蛋白水平(RR 0.430;95%可信区间0.207 - -0.892;p = 0.023),低P啊,一个2(RR 0.866;95%可信区间0.780 - -0.962;p = 0.007),并降低BMI (RR 0.795;95%可信区间0.666 - -0.950;第二次运行p = 0.011)。长期的疾病和长时间以来第一次住院观察是死亡率的新因素。分析发病年龄对生存的影响,第一个模型运行后排除年龄从模型。而发病的年龄似乎并没有统计上显著的参数(p = 0.574),持续时间的疾病仍然是高度显著(p = 0.011)。表4⇓描述了时间相关的死亡率为每个这些统计上显著的参数后,根据临床上重要的古典分层阈值。在这些参数中,贫困患者的预后是遇到白蛋白水平< 2.5 g·dL−1入学的时候。
讨论
本研究相关的一些新数据有助于慢性阻塞性肺病患者住院急性恶化的生存。这样也使得显著支持发现研究评估住院和出院后慢性阻塞性肺病患者的生存。当前作者发现病人的住院死亡率为8.3%,总体死亡率为3年,最长的后续时期的文学,是49%。持续时间较长,长时间以来第一次住院,低P啊,一个2、低白蛋白水平和低体重指数的主要因素是与长期死亡率指数后住院治疗的急性加重慢性阻塞性肺病。
慢性阻塞性肺病患者的住院死亡率住院急性恶化已经报道在2.5%和30%之间,这取决于数据收集和病人人口的方法5,16。非呼吸道器官系统功能障碍和医院天前入住ICU已报告的最重要的预测住院死亡率,总住院死亡率是24%5。其他人已经报道的住院死亡率14.4%,心脏功能障碍是一个重要的预测死亡率6。最近,全国横断面研究基于一个国家数据库报告相对较低的死亡率2.5%,确定老年男性,更高的收入,nonroutine招生,更多的并存状况作为独立的危险因素16。然而,目前的研究发现,住院的COPD患者住院死亡率急性恶化主要是受到更低P啊,一个2和年代啊,一个2,更高的P,有限公司2,延长住院时间。这些参数,只有P,有限公司2截止6.916 kPa,演示了一个相对较高(0.71)的敏感性和特异性(0.69)。进入加护病房,这实际上是多个临床参数的最终结果与>院内死亡的70%。讲ICU和non-ICU病人时,与入住ICU相关的因素是几乎相同的因素相关的死亡率。事实上,研究旨在识别的因素,指导临床医生决定是否承认ICU的患者可能成为另一个重要的步骤在决定因素相关的短期生存。
研究长期生存的重病,住院慢性阻塞性肺病患者P,有限公司2≥6.65 kPa表明生存的独立预测因素是疾病的严重程度,年龄、功能状态之前,身体质量指数,P啊,一个2/吸入氧气分数、充血性心力衰竭、血清白蛋白水平和肺心病的存在8。住院后,死亡率时颁发新加坡莱佛士学院集团与全因住院治疗上分别为11%和49%,分别。病人住院治疗的选择和灵活的利润率原因,然而,很难概括这些结果对所有慢性阻塞性肺病患者。在另一项研究中,长期死亡率在ICU的患者急性加重了呼吸器官功能障碍的严重程度相关,非呼吸道器官功能障碍的存在5。当他们报告的1年死亡率48%,这项研究的一个主要限制无法获得从54%的病人随访数据5。相比之下,随访病人失踪的数量在当前的研究中是非常小的。从西班牙的多中心研究,分析之间的关系re-admission COPD患者和多个可变因素报告1年出院后的死亡率为29%,但没有分析的生存或住院期间死亡率相关17。
如上所述,只有一项研究在文献中直接与本研究在解决长期生存的COPD患者住院急性发作9。本研究报道,年长的年龄,再呆在医院里,FEV发病率指数低1,更高的P,有限公司2和使用维护的口服糖皮质激素因素与死亡率相关9。当前的研究结果对于长期死亡率有所不同。这种差异可能是由于不同的方法使用和使用延长随访期。相比,目前的模型不包括分析性和维护使用口服皮质类固醇。性行为是排除在外,因为只有12%的女性患者,由于年长的雌性在土耳其抽烟率低。虽然有限数量的女性患者在这个研究可以被认为是一个问题的概括数据,不同程度的男性优势已经接受,全球社会经济原因,。
奥扎的研究中心是该地区最大的医疗设施,作为唯一的培训和研究中心,当前作者直接把绝大多数的COPD患者或咨询诊断和治疗。对任何病人分为慢性阻塞性肺病,长期治疗的方针是不规定维护口服糖皮质激素。这些患者仅允许使用系统性糖皮质激素在急性发作的治疗。因为这在作者地区成为惯例,没有患者利用维护系统糖皮质激素被认为在研究期间。因此,这个参数被排除在考虑之外。
发现统计上显著的参数相关的死亡率较低P啊,一个2、低白蛋白水平、降低BMI和疾病持续时间更长。低P啊,一个2的直接证据是有限的肺储备和增加通气/灌注不匹配,因此,强调潜在疾病的严重程度。临界水平似乎5.985 kPa在当前研究中(表4⇑)。这些病人变得不那么宽容改变他们的临床状况,因此,预后较差。
兼容当前结果,较低的身体质量指数7和低血清白蛋白水平8已经被证明贫困长期生存的强预测因子。建议的机制,他们的角色在长期死亡率增加呼吸道肌肉无力,受损的气体交换和受损的免疫反应。BMI并不是通常被认为是影响急性事件;相反,它与慢性健康状况更好。同意这个,发现BMI似乎并未住院死亡率的一个重要参数。长期死亡率的临界水平似乎是20公斤·m−2(表4⇑),低于死亡率增加。与之前的研究相一致18超重和肥胖患者的生存被发现增加,表明增加BMI有保护作用。与患者相比有一个体重指数< 20公斤·m−2,那些超重或肥胖的概率下降了33%在3年期间死亡。
血清白蛋白水平被认为是急性期蛋白质反应的一部分。因此,低水平的蛋白质可能反映了临床状况恶化或增加持久在慢性阻塞性肺病急性加重炎症。然而,血清白蛋白水平低也是一个很好的指标长期慢性疾病患者的健康状况。由于低的住院死亡人数在最近的研究中,目前的分析只能显示低血清白蛋白水平和更高的长期死亡率之间的关系。临床死亡率的重要阈值为2.5 g·dL−1白蛋白,在随访期间死亡率急剧上升(表4⇑)。大约有1/3和五分之一的病人可以存活超过1和3年,分别。当结合残疾和依赖他人时,白蛋白值< 2.5 g·dL−1可以帮助临床医师与病人及其家属讨论更为保守的治疗方法。
作者的知识,目前的研究第一次表明,长期的疾病和时间以来第一次住院是死亡率的预测。然而,这两个参数都有些主观,如果直接问病人。第一次访问医生的日期为慢性咳嗽、呼吸困难和/或痰生产使用确定疾病的持续时间。这些信息,以及第一次住院的日期,通常是记录在个人和官方对患者医疗文件和相对容易记住。以来所有的病人在当前的研究中被单独处理,没有时间限制的一组调查人员意识到这些风险,作者认为多个赏最小化这些风险和降低获取误导信息的机会。
表4⇑显示了疾病之间的关系持续时间/时间以来第一次住院和死亡在不同截止的水平。患者病程≥20年,> 5年以来第一次住院死亡率较高。由于慢性阻塞性肺病是一种进行性疾病和病人的一般状况不可避免地恶化随着时间的推移,这两个参数对生存的影响似乎毋庸置疑的。疾病持续时间和时间之间的关系自第一次住院是如此之高,以至于这两个参数可以在将来的研究中交替使用。确定真正的这些新参数对模型的影响,它是运行。当作者这么做,以前重要参数仍然显著,而FEV1/ FVC (p = 0.023),P,有限公司2(p = 0.007)和收缩P巴勒斯坦权力机构(p = 0.028)也似乎具有统计学意义。这后一个参数是经常与死亡率有关。因此,这一分析表明,这些参数可能是代数余子式依赖疾病持续时间和时间以来第一次住院。从来没有因为后两个参数包含在之前的生存模式,这种关系可能没有被透露。此外,当前使用Cox回归分析分析发病年龄也没有表现出任何与死亡率的关系。的发病年龄与疾病持续时间也没有显著改变其他参数的统计值。因此,目前的结果表明,无论是年龄还是独立疾病发病年龄影响死亡率。相反,疾病是唯一一个持续时间这三个参数,一个强大和独立的与死亡率的关系。然而,这些研究结果必须在将来的研究中进行验证。
第三国家健康和营养调查的研究19显示,只有10 - 15%的慢性阻塞性肺病患者住院,多数可能是那些有严重的疾病。因此,预期的结论应该是研究的结果住院慢性阻塞性肺病患者可能是特定于这个群体,并不能全面nonhospitalised慢性阻塞性肺病患者。有趣的是,这个大集团的相关数据是极其有限的。然而,索利亚诺等。20.最近发表的一项研究直接寻址的生存新被诊断出的慢性阻塞性肺病患者在初级保健。这个大型回顾性队列研究是基于国家数据库显示,总体评价这些患者3年死亡率为33%左右。这高速率相当令人吃惊,因为患者nonhospitalised慢性阻塞性肺病,几乎代表了一般门诊病人很好。确认的结果索里亚诺等。20.几乎相同的死亡率,门诊病人与慢性阻塞性肺病被切利最近报道等。21。他们还设计了一个指数预测与慢性阻塞性肺病门诊病人死亡的风险。这个指数,称为波德指数,包含四个参数:BMI,气流阻塞程度,呼吸困难和运动能力。它被发现比FEV更好1在预测死亡的风险21。在设计回归模型中,作者还包括体重指数和FEV1,发现BMI对患者死亡率有显著的影响。在当前的研究中,体重指数被广泛认为是有影响的长期死亡率与COPD住院和门诊病人。在目前的作者的观点,这些道德率高强烈强调穷人COPD患者的长期生存。
一个限制是,只有整体死亡率的报道,没有死亡的具体原因。不幸的是,官方记录在一些国家不允许调查人员确定死亡的具体原因。到目前为止,一些研究已经能够提供这对COPD患者特定的数据,显示> 60%的门诊病人和> 80%的住院患者在随访期间死于慢性阻塞性肺病17,20.。因此,没有确切的死因并不被认为是一个严重的限制在解释数据。
总之,它已经表明,一半的慢性阻塞性肺疾病急性发作患者住院3岁内死亡。这些发现可能有助于临床医生有重要的信息可能的短期和长期生存患者。因此,低水平的血清白蛋白强烈预测长期贫困的结果,而且持续时间较长,长时间以来第一次住院出现新的相关的死亡率的独立因素。作者认为,当前的研究结果将为临床医生提供新的见解,允许他们实现更多个性化治疗策略,更好的预测慢性阻塞性肺疾病患者的预期寿命。
- 收到了2004年2月26日。
- 接受2005年4月11日。
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