文摘
肺动脉高压(PH)在结节病是可怜的预测结果。对PH值在结节病的流行病学。
当前作者回顾了记录的结节病挂牌肺移植患者在美国在1995年1月和2002年12月之间。PH值被定义为平均肺动脉压力> 25 mmHg和严重的PH值的平均肺动脉压力≥40毫米汞柱。
73.8%的群体包括363例博士无论是肺活量的测试还是需要糖皮质激素与博士学科与PH值需要更多补充氧气(2.7±1.8 L·分钟−1与1.6±1.4 L·分钟−1)。心脏指数在个人与PH值降低,而肺毛细血管楔压高。在多变量分析中,补充氧气PH值仍是一个独立的预测因子,而心脏指数和PH值之间的关系已不再明显。作为一个筛选试验,需要氧气敏感性和特异性为91.8%和32.6%,分别。
肺动脉高压是晚期结节病的常见症状。氧气与肺动脉高压的必要性。由于肺动脉高压和糟糕的结果和关联起来,因为简单的临床标准未能识别结节病和肺动脉高压,这个应该考虑更加激进的筛查。
结节病是一种原因不明的疾病,蛋白质表现。尽管任何器官系统可能涉及,结节病几乎一致影响肺和胸内淋巴结。大部分结节病的患者做得很好,很少有需要延长治疗1,2。对于那些需要定期治疗,可用选择的列表继续扩张,现在包括甲氨蝶呤和英夫利昔单抗,除了糖皮质激素3- - - - - -5。尽管有这些最新进展,一些人表现很差,开发终末期肺部疾病。在这种情况下,原位肺移植术已成为一个重要的考虑因素。
决定病人大列表包含估计预期的中期生存,如。在接下来的2年5。与间质性肺疾病的多种形式,预测生存是困难的给定变量的自然历史过程和发布危险分层的经验有限6。然而,最近的一些报告记录了结节病患者不良健康状况发展肺动脉高压(PH)7,8。Arcasoy等。7,审查所有结节病病人在他们机构上市大发现,生存在那些明显恶化右心房压力> 15毫米汞柱。在一个类似的分析,当前作者指出,PH值的存在不利影响生存8。提出改变肺移植的器官分配系统在美国合并这些结果9。这些建议给添加优先级结节病的患者患有PH。
由于PH值的重要性作为一个行列式结节病的预后,加上可能优先给这些主题在接受肝移植方面,提出,现成的临床特点确定结节病可能与此同时肺动脉压力升高(P巴勒斯坦权力机构)。列出所有患者的回顾性分析我院与结节病在美国是为了确定哪些因素与PH值的存在和评估这些变量的精度识别结节病和PH值。
方法
主题和终端
对所有受试者大在美国上市,器官共享联合网络(凯泽本人)监督清单器官分配的过程。作为这一责任的一部分,凯泽本人维护注册所有的病人最终上市大及其临床特点。当前作者回顾了这个注册表和确定病人上市大无论提出移植类型(单肺、双肺和心肺)结节病在7岁1995年1月至2002年12月。年龄< 18岁的患者被排除在外,结节病的诊断是基于引用的报告移植中心。入侵的结果对心脏catheterisation (RHC)是利用归类病人的存在与否博士目前作者定义的PH值,主要终点,在存在的意思P巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱。严重的PH值(如。的意思是P巴勒斯坦权力机构≥40毫米汞柱)代表一个次要终点。初始段的人口统计和结果数据的队列已报告8,10。
研究变量
为了病人列表与凯泽本人OLT,转诊中心提供了一个全面的主题,描述了人口特征、肺功能、功能状态和共病医疗疾病。目前分析,具体感兴趣的变量包括病人年龄、性别和种族。肺功能和生理机能之间的关系P巴勒斯坦权力机构和用力肺活量(FVC),在一秒用力呼气量(FEV1)、二氧化碳动脉张力(P一个,有限公司2),需要补充氧气,6分钟步行距离进行了探讨。凯泽本人并不在动脉氧张力记录数据(P一个,O2)和一氧化碳的扩散能力(DL,有限公司)。此外,凯泽本人没有开始要求FEV的报告1直到1999年/ FVC比率。因此,这个因素是不包括在目前的评估。侵入性的测试,作者收集的措施心脏性能(如。心脏指数)和肺毛细血管楔压(P物理化学加工)。
功能状态,病人被归类为不需要援助,一些援助,或协助完成与他们的日常生活活动。病人的就业状况(工作与清单(失业),位置在时间如。门诊与住院),他们是否需要生命支持,作用于血管的药物或机械通气等都确定。尽管凯泽本人并没有提供具体指导管理结节病,可能将病人转诊中心是皮质类固醇依赖性,因此,这个因素也被检查。共病的疾病,目前的作者关注是否存在血管疾病,如高血压、心绞痛和中风。
统计数据
单变量分析的变量上面所提到的,比较那些与PH值和正常P巴勒斯坦权力机构然后比较严重的PH值与患者P巴勒斯坦权力机构≤25毫米汞柱。连续数据报告为±sd。分类变量与卡方检验进行比较。本研究评估连续变量与一个未配对t检验正态分布或Wilcoxon等级和测试他们是否使用了非正态分布。所有测试都是双尾的假定值< 0.05被认为代表统计学意义。
所有变量最初被放置在一个多元逻辑回归模型来确定PH值的相关因素和严重博士作为敏感性分析和探索这种多变量分析方法,第二个模型被创建。在第二个模型中,变量在p = 0.2显著水平的单变量分析包含不淘汰落后、多变量逻辑回归,以确定哪些因素是独立与PH值和严重博士第二个模型的结果没有不同于最初的分析;因此,只有在所有变量进入模型的结果报道。确定这些预测的PH值的影响,从逻辑回归,作者计算他们的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值作为能力的函数识别患者博士在适当情况下,95%的置信区间(CI)报道。
结果
在研究期间,有363例结节病大上市,曾完成RHC数据。这代表了72.5%的结节病主题列出和那些没有结果RHC没有不同于那些接受RHC对任何临床变量分析(数据未显示)。队列的平均年龄是46岁,65%是女性和近70%的患者的非裔美国人。PH值是常见的,表示73.8%的人口。严重的PH值在超过三分之一(n = 131, 36%)的病例。
如表1所示⇓、人口变量不相关的博士为例,升高∼70%的白种人P巴勒斯坦权力机构相比之下,76.2%的非裔美国人。肺功能测试的结果也未能有所不同根据博士的存在与否,患者P巴勒斯坦权力机构> 25 mmHg,平均而言,更多的补充氧气。的意思啊2要求那些PH值为2.7±1.8 L·分钟−1与1.6±1.4 L·分钟−1(p < 0.001)。此外,功能状况和就业状况变化的关系P巴勒斯坦权力机构。主题与正常肺动脉压力1.74倍(95%置信区间:1.07—-2.83)更有可能报告没有限制比患者功能状态P巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱。相反,PH值翻倍的风险与结节病个体将失业由于疾病(比值比(或):2.08;95%置信区间:1.30—-3.42)。住院的时间清单和生命支持(如。治疗血管加压的和/或机械通风)是罕见的和未能与RHC的结果。系统性高血压患者需要治疗更普遍P巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱。近25%的PH值被治疗系统性高血压,而只有13.7%的人缺少PH值接受治疗高血压(p = 0.016)。
心脏功能是统计与心脏指数低的PH值测量2.66±3.58 L·分钟−1·米−2而这是2.79±0.54 L·分钟−1·米−2正常的患者P巴勒斯坦权力机构(p = 0.03)。的P物理化学加工是与此同时高PH值的设置(12.69±7.51毫米汞柱与7.78±0.79毫米汞柱,p = 0.009)。
表1⇑也揭示了比较的结果严重的PH值与正常的受试者P巴勒斯坦权力机构。相关变量P巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱与严重的存在P巴勒斯坦权力机构海拔高度。此外,限制分析这个群体演示了一个单变量之间的关联和肺功能测试P巴勒斯坦权力机构。FVC更高而P,有限公司2较低的患者严重博士心脏指数的差异和P物理化学加工变得更加明显,当分析局限于患者严重的PH值。
在多变量分析中,只有两个变量是与每个L·敏博士的存在−1需要增加氧气流,PH值的风险大约翻了一番(OR: 2.47;95%置信区间:1.61—-3.79)。当分析作为分类变量在不同的模型,需要补充氧气和≥3 L·分钟−1独立与PH值的存在(OR: 8.39, 95% CI: 3.44—-20.47的啊2;或:3.04,95% CI: 1.47—-6.31 O2≥3 L·分钟−1)。P物理化学加工也独立与博士为每个1-mmHg增加P物理化学加工组高于平均值,PH值的可能性增加了29% (OR: 1.29;95%置信区间:1.18—-1.41)。
为严重的PH值,独立自主的有这个条件概率与每个L·敏也翻了一番−1增加使用氧气(OR: 2.56;95%置信区间:1.03—-6.24)。严重的PH患者近七倍(OR: 10.28;95%置信区间:2.67—-39.24)需要补充氧气。需要治疗系统性高血压与PH值的存在严重的负相关(OR: 0.28;95%置信区间:0.08—-0.94)。心脏指数更严重受损的情况下与每个1 l·敏博士−1·米−2增加,意味着心脏指数的人群相比,严重的PH值的概率下降了34%(95%置信区间:0.17—-0.70)。
尽管氧气需要独立与PH值有关,其预测能力是有限的。例如,用人需要补充氧气作为一个筛选试验来识别对象遭受P巴勒斯坦权力机构> 25 mmHg的敏感性和特异性分别达到32.6%和91.8,分别。阳性和阴性预测值测量了79.4和58.5%,分别。因此,准确性(真阳性+真阴性率)与只有68.6%。增加阈值≥3 L·分钟−1妥协的敏感性同时提高特异性(分别为77.9%和44.9)。总体精度下降到52.9%。探索氧气需要在那些有严重的PH值产生相似的结果。结合系统性高血压的存在与需要补充氧气似乎没有改善筛查工作基于临床标准。对于任何PH值、敏感性和特异性的结合系统性高血压和需要补充氧气是90.5%和23.5,分别。虽然这种方法的敏感性增加,精度下降到41.0%。突显出潜在的临床标准有限的作用,在严重的PH值,使用系统性高血压和补充氧导致的误分类近三分之一的患者(如。总体精度63.9%)。
讨论
回顾性分析患者群体的先进的结节病表明,PH值和严重的海拔P巴勒斯坦权力机构在此设置很常见。尽管如此,简单的临床标准有限权力与结节病筛查确定那些人与此同时PH值。
PH值在结节病的机制仍然不清楚。与其他形式的间质性肺病,P巴勒斯坦权力机构可能上升由于进行性纤维化和破坏肺泡毛细血管膜的单位11。此外,目前的研究结果,关于发病率的PH值,由Gluskowski与观测一致等。12,50%的III期结节病增加了P巴勒斯坦权力机构。
然而,那些温和的海拔P巴勒斯坦权力机构,作者未能注意某些措施肺功能之间的相关性和侵入性血流动力学监测的结果意味着替代机制在起作用。事实上,在严重的PH值,FVC和成反比关系P巴勒斯坦权力机构。系统性血管炎,影响肺血管,可使结节病。费尔南德斯等。13描述了这一现象在血管炎的报告发表在结节病的详细审查。根据动脉造影术,患者无论大小血管栓的证据。许多这样的主题,然而,是儿童,而当前的分析局限于成年人。在结节病血管炎也是极其罕见的,< 20所描述的这种情况下英国文学13。更有可能的因素,这可能导致PH值在结节病的发展,是提高vasoresponsiveness的肺血管疾病。患者的前瞻性研究八个结节病和PH值,普雷斯顿等。14指出显著下降P巴勒斯坦权力机构为了应对吸入一氧化氮(间接宾语)。此外,尽管适度保护肺功能在他们的队列(意味着FVC∼50% pred)的意思P巴勒斯坦权力机构测量55毫米汞柱,这表明之间的不整合静态肺功能指标和博士目前作者的观察证实了有限在结节病肺功能和PH值之间的关系。
心脏因素也可能解释PH值在结节病。首先,结节病的风险直接心肌参与。由于他们的肺部疾病,这些人可以另外开发右侧心脏衰竭左心室收缩功能障碍的结果。在多变量分析中,然而,心脏指数不是一个独立的PH值和预测意味着心脏结节病并不是一个重要的贡献者博士此外,尽管心脏指数统计低PH患者的单变量分析,平均0.13 L·分钟−1·米−2临床差异不一定是无关紧要的。其次,另外,之间的关系P物理化学加工和PH值表明的细微损伤心脏性能可能仍然存在。这种关系可能反映左心室舒张功能不全和受损的放松。之间的联系酸碱和系统性高血压患者中观察到严重的支持这一假设对舒张功能不全的重要意义。这些观察结果也与Scharf的结论是一致的等。15。肺血液动力学的详细分析120例晚期肺气肿,这些调查表明,PH值很常见,而不是左右收缩性能。然而,他们指出,舒张功能不全导致的PH值14。和许多肺血液动力学的分析一样,在结节病被评估肺移植患者,RHCs都在休息。入侵检测与努力可以揭示缺陷和局限性进行心脏静止性能不明显。因此,收缩期心脏功能的重要性进化的PH值在结节病不能完全忽视。
在更严重的PH值,心脏收缩功能可能更直接参与博士PH值的进化可能只是反映了受损的向前流动,出现心脏表现不佳的结果。如果是这种情况,它可能预测P物理化学加工反过来,会升高。然而,尽管P物理化学加工在单变量分析高那些严重的PH值,P物理化学加工没有独立与PH值的存在严重的博士理论上可以妥协的心输出量通过改变心室形状。心室相互依存,这种现象发生在心室的功能障碍影响的功能通过降低舒张压灌装。Scharf等。15没有观察分析肺气肿患者心室相互依存。不幸的是,由于缺乏数据室性能的有关措施(如。右和左心室舒张指数),目前作者无法评估心室相互依存的程度是一个问题在先进的结节病。无关地,心脏疾病似乎并不完全占PH值指出,与其他独立变量也与PH值的存在,和海拔的程度P巴勒斯坦权力机构是轻微的增加不成比例P物理化学加工。最后,PH值组的心脏指数越低,而统计学意义,更有可能代表一个的影响病人的PH值而不是病因,类似于在特发性肺动脉高血压患者。从串行RHCs没有数据,区分效应产生的原因是很困难的。
Hypoxaemic血管收缩也可能造成病原学的PH值在结节病。肺泡低氧,无论原因,可能导致血管收缩和血管重塑。然而,临床上叠加PH值的人更可能需要补充氧气。因此,补充氧气的增加使用PH患者并不一定意味着因果关系。换句话说,它可能仅仅代表一个附带现象,是这个过程的一个标志。
当前作者的发现并检测单变量分析的功能状态和PH值之间的联系。这并不奇怪,因为PH值(P巴勒斯坦权力机构≥40毫米汞柱)是一种使人衰弱的条件无论其病因学。但是,没有之前的研究描述了功能状态和PH值在结节病之间的关系。近70%的这一事实P巴勒斯坦权力机构≥40毫米汞柱需要一些或全部援助与功能活动强调了PH值在结节病的负担。因此,临床医生照顾病人谁先进结节病必须采取措施来识别和治疗并发症。例如,诊断时PH值相对温和可能促使医生开始为神秘的血氧饱和度下降一个评估和考虑更积极使用补充氧气。此外,新的治疗选项可用。普雷斯顿等。14对待患者长期伊诺和epoprostentol有利的结果。同样,在内皮素受体阻滞剂的管理二级PH值16。在对西地那非的审判中,磷酸二酯酶抑制剂,在肺纤维化和PH值,这个代理导致肺血管舒张和增加了优惠P啊,一个2相对于epoprostenol17。
PH值标准结节病治疗的角色这种疾病目前还不清楚。一些报道成功与糖皮质激素,而其他人没有指出改善肺血液动力学与这些代理12,14。在目前的分析,尽管超过一半的患者接受糖皮质激素,PH值是常见的。此外,没有明显差异的发病率PH值的函数与糖皮质激素治疗。这表明,糖皮质激素的作用sarcoidosis-associated PH值可能是有限的。更重要的是,鉴于PH值的影响在两个结节病的发病率和死亡率,再加上增强治疗的替代品,至关重要的是,医生考虑结节病的患者的评估这个问题。
最优,任何战略识别与结节病和PH值将通过确定那些是这种情况的风险高。这些人会接受进一步的测试。关注高危人群的产量将提高更多的外来干预,同时最小化潜在成本与更广泛的评估。简而言之,最理想的方法将依赖筛查工具精度高。不幸的是,它没有出现简单的临床标准充分隔离那些与PH值与正常P巴勒斯坦权力机构。依靠氧气使用,唯一与PH值相关的独立变量,导致的误分类近三分之一的病人。PH值在结节病的预后的影响,这样的错误率是不可接受的。因此,简单的临床标准,如肺功能测试和性能状态,不能用作指导在决定谁需要进一步评估。这部分是因为PH值在患者的人口是如此普遍上市大结节病。因此,至少目前作者推荐RHC结节病被认为是肝移植的病人。有心电图的作用在其他个人疑似PH值吗?心电图通常代表一个可靠和准确的无创测量的工具P巴勒斯坦权力机构。然而,在先进的肺部疾病可能不是这样。在一个374人的前瞻性研究,Arcasoy等。18报道称,心电图允许的估计P巴勒斯坦权力机构只有44%的受试者。在那些与间质性肺疾病、正面和负面预测值的心电图诊断的PH值与只有60和44%,分别18。其他潜在的标记的PH值在这个人口,如存在和稀释的程度在心力衰竭的6分钟步行试验和血清标记(如。大脑naturetic肽),可以代表微创筛选选项。这样,他们值得正式研究的前瞻性分析PH值在间质性肺疾病。
目前的研究也有一些局限性。研究回顾性设计暴露了偏见。然而,凯泽本人注册代表同时收集的数据清单的时间。因此,回忆偏倚和编码偏差不大可能成为一个问题。当前作者还缺乏信息在某些变量可能会感兴趣的,比如DL,有限公司。同样,凯泽本人注册不是为了调查博士因此,一些信息,如稀释的存在与运动,精确的距离步行6分钟步行试验的测试,在糖皮质激素使用的实际数量和持续时间,以及从RHC心室性能可能获得的具体信息,没有收集和,因此,没有包含在当前的分析。此外,当前作者研究实际上只有病人上市大,缺乏完整RHC所有列出的主题的信息。这样,可能会有推荐偏见存在,在没有受试者的数据并不大。例如,一些最严重的障碍患者的肺功能清单之前可能已经死亡或被认为是病了移植。这个事实可以解释为什么目前作者未能注意某些变量和PH值之间的关系,同时限制了generalisability目前的结论。尽管有这些因素,当前的研究代表了最大的经验RHC结节病。早期的研究对这个话题都小得多,包括< 25例11- - - - - -13,15,19- - - - - -21。这些其他报告也源自一个中心,而当前的研究包括在美国多个站点。本研究由于样本量的增加,能够探索功能和就业状况等问题,以前没有探索与PH值在结节病。
总之,肺动脉高压患者是常见的先进的结节病。简单的临床标准不成功函数作为肺动脉高压在这种疾病的筛检试验。根据目前的观察,作者可以得出结论,肺动脉高压在结节病是多因子的来源也不完全是由于进步的肺纤维化。
- 收到了2004年7月12日。
- 接受2004年12月14日。
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