摘要
慢性咳嗽是一种常见且令人痛苦的症状。一种新的治疗慢性咳嗽的算法已经被开发出来,在该算法中,对疾病的临床概率的评估决定了进行调查的必要性。
在本研究中,对该算法在临床实践中的性能进行了前瞻性评价。共有131名连续转诊的患者(86名女性),其主要表现为持续8周的咳嗽。他们的年龄(中位数(范围))为60(16-88)岁,咳嗽持续时间为5.9(0.2-65)年。
93%的病例确定了咳嗽的原因。最常见的诊断是哮喘(24%)、胃食管疾病(22%)、病毒后咳嗽(8%)、支气管扩张(8%)和间质性肺病(8%)。原发肺部疾病明显更可能发生在多产性咳嗽和胸部x线片异常的患者。只有一小部分(<8%)患者有多种原因的咳嗽。在临床高度怀疑哮喘、胃食管疾病或鼻炎的基础上开始治疗的成功率为74%。总的来说,26%的患者在不需要任何形式的检查(除了胸部x线摄影和肺活量测定)的情况下得到了成功的治疗。
使用该算法可以识别咳嗽的原因,并在大多数病例中成功治疗。结论是,该方案有潜力通过提供一个结构化的方法来改善管理,减少进行的调查数量,并最大限度地减少不必要的治疗延误。
慢性咳嗽是一种常见的痛苦症状1,2.历史上,已经采取了许多方法来诊断和处理这一主诉的患者,包括解剖诊断方案3.- - - - - -10,对所有患者的常见原因进行全面调查11,12以及未经初步调查的经验性治疗试验13- - - - - -15.在这些研究中,这种疾病被诊断和成功治疗的频率有很大的差异。一般来说,当使用系统的研究方案时,成功率更高。1998年,美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians)发表了一份关于咳嗽临床管理的共识小组报告16.
一种新的算法已经发展为调查和管理慢性咳嗽。与以前的方法不同,该算法需要对疾病概率进行临床评估,以决定是否开始治疗或进一步研究。这个算法现在已经被应用到一个专家咳嗽诊所的一大群患者。目前的研究表明,这导致了确定咳嗽的原因和成功治疗大多数病例。本文报告了慢性咳嗽的诊断模式、咳嗽特征和影像学特征的预测价值,以及在评估慢性咳嗽患者时进行专门调查的必要性。
方法
病人
我们研究了1998年8月至2000年4月期间连续被视为二级或三级转诊到大学医院(赫尔大学城堡山医院赫尔咳嗽诊所,英国赫尔)专科诊所的成年患者。他们的症状为慢性咳嗽,定义为持续咳嗽8周。所有患者在调查程序前均给予知情同意。
概率算法
使用一种新的基于概率的算法对患者进行调查和管理(图。 1⇓).最初的评估是通过临床病史和体格检查。重点介绍胃食管及上、下气道疾病的特点。此外,患者近期有上呼吸道感染史、接受过血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或β-肾上腺素受体拮抗剂治疗、吸烟史和职业史。所有病例均行胸片检查和肺活量测定,适当时可用支气管扩张剂可逆性检查。
随后评价的主要组成部分如下。1)当初步评估提示为哮喘以外的原发性肺病理时,根据需要安排进一步的检查。2)最初评估时疑似病毒后咳嗽或ACE抑制剂诱发咳嗽的患者,无需进行额外调查,按以下方法处理。3)当初步评估有很高的临床可能性(定义如下)发生哮喘、胃食管疾病或鼻炎时,无需进一步调查就开始适当的治疗。4)在没有高临床可能性的情况下,患者接受序贯调查。在高临床可能性的基础上开始的治疗试验中,对无效的患者也进行了调查。结果不正常时开始治疗。5)当所有研究结果正常时,进行经验性治疗试验。
最后的诊断通常只有在病人报告咳嗽症状在治疗后得到缓解,或减轻到不再麻烦的程度时才被接受。支气管扩张和间质性肺疾病是例外,因为疾病的性质降低了对重大改善的期望。
诊断标准和管理
哮喘
可逆性气流阻塞和发作性喘息或呼吸困难的病史都被认为是哮喘的高危表现。当这些特征不存在时,可通过峰值呼气流量(PEF)监测和/或甲基胆碱支气管刺激来诊断哮喘。哮喘治疗包括短效β2-激动剂,吸入皮质类固醇(布地奈德400µg·天−1或类似的)和白三烯受体拮抗剂。
Gastro-oesophageal疾病
胃食管疾病的高临床发生率提示有胃灼热、吞咽困难或反酸史,或咳嗽与姿势或饮食有关。在没有这些特征的情况下,进行食管24小时pH监测和压力测量。抗反流治疗包括质子泵抑制剂,如每日30毫克或等量的兰索拉唑,海藻酸盐,以及饮食和姿势建议。治疗持续≥3个月。
鼻窦炎
经常清喉、后鼻滴、流涕、鼻塞或打喷嚏等症状,临床检查鼻咽部和口咽部发现黏液脓性分泌物或黏膜炎症,提示鼻鼻窦炎的可能性较高。在没有这些标准的情况下,进行窦计算机断层扫描(CT)。管理,按照当前的指导方针17包括外用鼻内皮质类固醇、口服抗组胺药和鼻减充血药,如伪麻黄碱。在严重的疾病,转诊给耳鼻喉科医生考虑手术干预。
Post-viral咳嗽
当咳嗽的发作与上呼吸道感染的发作有明确的时间关系时,病毒后咳嗽被认为是可能的。如果初始调查正常,则不进行其他调查。如果咳嗽在2小时内消失,则接受最终诊断 月。
其他肺部疾病
支气管扩张病史提示有脓痰。胸部x线片或高分辨率CT (HRCT)扫描符合诊断。支气管扩张患者接受胸部物理治疗、抗生素、支气管扩张剂和有限疾病手术治疗。慢性阻塞性肺疾病(COPD)表现为进行性呼吸困难、喘息、吸烟史≥20包/年、气流阻塞、无支气管扩张剂可逆性。治疗包括戒烟措施和支气管扩张剂。间质性肺疾病最初由临床特征和影像学表现提示。经HRCT扫描、肺功能检查和部分病例肺活检确诊。治疗包括口服皮质类固醇和免疫抑制剂。
血管紧张素转换酶抑制剂引起的咳嗽
要求服用ACE抑制剂的患者停止使用这些药物,并在适当情况下使用血管紧张素II受体拮抗剂替代。如果初步调查结果正常,这些患者不接受任何进一步的测试。如果停止使用ACE抑制剂后咳嗽消失,则接受诊断ibitor。
特发性和精神性咳嗽
只有当哮喘、胃食管反流和鼻鼻窦炎的治疗试验结果均为阴性时,才将咳嗽归类为特发性。当在提出的诊断标准的基础上怀疑有心理原因时18,患者被转介接受认知心理治疗。
调查程序
肺量测定法和可逆性
使用Vitalograph compact肺活量计(Vitalograph, Buckingham, UK)进行肺活量测定。受试者完成三次从总肺容量到残余肺容量的强迫呼气动作,并在分析中使用最佳值。一秒内用力呼气量(FEV)1)、强迫肺活量(FVC)和FEV1/FVC比值。雾化吸入沙丁胺醇2.5 mg后15 min重复肺活量测定。可逆性定义为FEV的增加1≥15%的前支气管扩张剂值,>200 mL。气流阻塞定义为FEV1/FVC比率<70%。
呼气峰值流量监测
在一段时间内,每天记录两次PEF,作为三次打击中最好的一次≥2周。通过目视检查评估PEF的日变化。
气道反应性
根据欧洲呼吸学会指南进行甲基胆碱支气管刺激188bet官网地址19,使用气溶胶挑衅系统和MasterScope (Jaeger tonenies, Hochberg, Germany)。要使FEV下降20%所需的甲胆碱累积刺激剂量1(PD20.)由对数剂量-响应曲线经计算机辅助线性插值确定。气道高反应性定义为PD20.< 500μg。
食管24小时pH监测和压力测量
如前所述进行24小时动态食管pH监测20.,21,使用玻璃pH电极(梅特勒-托莱多,莱斯特,英国)连接便携式数据存储单元(Digitrapper MKII Gold;美敦力公司,沃特福德,英国)。胃食管反流的定义是当pH <4.0时发生的,>占24小时总时间的4%。根据先前描述的方案,使用9腔径向导向导管(Mediplus, High Wycombe, UK)进行食管压力测量21,对10只湿燕子进行运动分析。当非导管收缩次数减少时,测压结果被视为异常≥湿咽系列中30%的燕子的低振幅蠕动收缩<15 厘米小时2O时,下食管括约肌压力(腹部分量)<10 cm H2O型,或双峰型、三峰型、同时型或第三型收缩。
Fibreoptic支气管镜检查
当怀疑肿块病变或诊断为特发性咳嗽之前,使用柔性纤维支气管镜(EB-1530T2;日本东京宾得光学公司)进行支气管镜检查。检查鼻腔、咽、喉和支气管树。
统计分析
年龄和咳嗽持续时间的数据以中位数(范围)表示,肺活量测量数据以平均值±表示sd. 采用多元logistic回归研究咳嗽特征和胸片异常结果的预测价值,并计算准确的95%置信区间。p值<0.05被认为是显著的。
结果
总共有148名患者被转介进行评估。但是,有8人没有参加后续预约,2人因其他原因死亡,2人从当地搬迁,5人拒绝进一步调查或治疗。因此,有131名患者获得了全部信息,其中116名是由初级保健医生转诊的,15名是由医院专家转诊的。表1总结了他们的临床特征⇓.
使用该算法,93%的患者得到最终诊断(图。 2⇓).诊断的情况及其相对频率见表2⇓. 在10名患者中,咳嗽是由多种原因引起的;在这些病例中,仅使用初步诊断进行分析。哮喘和胃食管疾病是最常见的咳嗽原因。61例(46%)患者表现为原发性肺部病变,29例(22%)为原发性胃食管疾病,19例(10%)为原发性上呼吸道疾病。原发性肺部疾病的诊断率明显高于3.7(1.5–9.5)的咳嗽(OR(95%可信区间(CI));p = 胸片异常者(7.7(2.9-20.7);p<0.001)。咳嗽特征和胸部X线检查结果均不能预测原发性胃食管疾病的诊断。上呼吸道疾病和其他诊断类别的患者数量太少,无法进行有意义的统计分析。
算法中每个主要点的成功管理概率如表所示 三⇓.29例患者最初评估时怀疑有哮喘以外的原发性肺病理(支气管扩张、间质性肺疾病、慢性阻塞性肺病或肺肿瘤),其中26例经适当的额外调查证实。在其他3例中,曾怀疑有支气管扩张,但HRCT扫描未支持此诊断。在接受ACE抑制剂治疗的6例患者中,止咳在停药后的3-8周内得到改善。所有11例疑似病毒感染后咳嗽均自行消退。
在23名患者中,有17名患者在哮喘、胃食管疾病或鼻-鼻窦炎的高临床概率基础上开始治疗,无需额外调查。因此,在这种情况下成功管理的概率(95%CI)为74%(52-90)。在32例哮喘诊断中,17例占7例(22%),在29例胃食管疾病诊断中占7例(24%),在8例鼻炎诊断中占3例(38%)。包括6名ACE抑制剂诱导的咳嗽患者和11名病毒后咳嗽患者,因此,131名研究患者中的34名(26%)在没有任何额外调查的情况下成功治疗。
总共有65名患有哮喘、胃食管反流或鼻鼻窦炎的患者接受了一项或多项调查。研究还对6例患者进行了调查,这些患者在试验前表现出较高的鼻炎(n = 3)、胃食管反流(n = 2)或哮喘(n = 1)的可能性,但对这些情况的治疗试验没有反应。在这71例病例中,有50例确定了咳嗽的原因,这是基于异常测试和随后对治疗试验的反应。另外四个病例出现了自发改善。因此,成功治疗这些患者的总概率(95% CI)为76%(64-85)。一个病人被认为有抽动障碍;细节之前已经报道过22.表4总结了所进行的调查及其结果⇓.
在随后进行了序贯治疗试验的17例患者中,所有研究结果均正常。咳嗽只有6例得到缓解,因此成功治疗的概率相对较低,为35%(14-62)。2例患者被认为是心因性咳嗽。在剩下的9例中,没有明确的诊断,咳嗽被归类为特发性。其中,3名患者表现出鼻炎的临床特征,但对治疗无效;3名患者怀疑有哮喘,但对口服糖皮质激素仅部分有效;2名患者食管检查结果异常,但尽管进行了抗反流治疗,仍持续咳嗽。在一个病例中,所有测试结果都是正常的,尽管进行了治疗试验,咳嗽仍然持续。
讨论
在本研究中,一种用于调查和管理慢性咳嗽的新算法在一大批未被选择的患者中进行了评估。与以前的策略不同的一个中心特征是对疾病的临床可能性的评估。因此,当哮喘、胃食管反流或鼻鼻窦炎的可能性很高时,患者立即进行治疗试验。相反,当这些障碍的临床概率不高时,就会根据异常结果对患者进行调查并开始治疗。在某些方面,这可能被视为类似于静脉血栓栓塞的诊断方法,在该方法中,通过预先测试的疾病概率分层有助于解释研究结果和建立最终诊断23.
使用目前的方案,发现超过90%的慢性咳嗽患者可以确定潜在原因。然而,得出的诊断模式与之前发表的几项研究不同。特别是,发现哮喘、胃食管反流和鼻炎仅在大约40%的患者中同时存在与此形成对比的是,有报道称这三种诊断是慢性咳嗽最常见的原因,在某些系列病例中占90%3.,5,7,8,11.相反,发现其他形式的肺部疾病(主要是支气管扩张症、间质性肺病和COPD)解释了20%以上的病例,病毒后咳嗽和ACE抑制剂治疗也相对常见。这些差异强调了一个事实,即慢性咳嗽的诊断模式随转诊人群的不同而不同。例如,许多以前的系列排除了胸部影像学异常或严重吸烟的患者故事6,10- - - - - -12.然而,目前未经选择的研究可能更具有代表性的人口转诊意见二级保健。在多原因慢性咳嗽患者中,只有一小部分(<8%)得到确认,这与其他报告中89-100%的病例中咳嗽是由单一原因引起的一致6,9,10.咳嗽只有9次被归类为特发性。
在本研究中,绝大多数患者都成功地治疗了咳嗽。在先前报道的一系列慢性咳嗽患者中,治疗反应差异很大。使用系统方案的中心报告的病例数在82-100%之间3.- - - - - -11,而在没有采用系统方法的诊所进行的调查中,近50%的患者没有成功治疗13,24.在慢性咳嗽的背景下,精确的疗效量化是困难的,因为在所有的研究中,包括目前的研究,对治疗成功的定义都是主观的,相对不精确的。咳嗽反射敏感性的测量25和生活质量1,26,27已经被用于为治疗的成功提供支持,但开发一种可靠和临床上有用的咳嗽监测仪将是一个重大的进展。
结果发现,疾病概率的临床评估明显有助于管理。在此基础上开始的治疗在74%的情况下成功,这些患者无需进一步调查。类似地,ACE抑制剂治疗史或之前的病毒性疾病史都可以高度预测通过适当的管理解决咳嗽。因此,超过四分之一的患者在没有任何形式调查的情况下被诊断并成功治疗,除了普通胸片和简单的肺活量测定。这种方法有可能最大限度地减少开始适当治疗的延误,并避免与不必要的调查相关的费用和可能的不良影响。
嗜酸性支气管炎是最近才发现的一种疾病,其特征是慢性咳嗽和痰嗜酸性,无可变气流阻塞或气道高反应性28,29.据报道,嗜酸性支气管炎可能占到到咳嗽诊所就诊的患者的10-15%10.在目前的研究中,没有进行痰诱导,因此,它不可能诊断嗜酸性支气管炎。然而,所有支气管激发试验和肺活量测定结果正常,且没有确定其他咳嗽原因的患者都接受了吸入或口服皮质类固醇的试验。因此,这种方法可以检测糖皮质激素应答性咳嗽,嗜酸性支气管炎就是一例。在目前的系列研究中,只有6例正常气道反应性的患者对抗哮喘治疗显示阳性反应,这表明嗜酸性支气管炎在目前的患者人群中可能相对少见。然而,这些发现证实正常的气道反应性并不排除使用糖皮质激素改善咳嗽。
在本研究中,鼻-鼻窦炎的发病率(占病例总数的6%)低于之前的几个系列3.,5- - - - - -8.这不太可能是由于诊断失败,因为目前的方案包括系统的上呼吸道评估和治疗试验。由于鼻部和后鼻部疾病的症状在一般人群中很常见,而且常规治疗鼻-鼻窦炎的方法是非特异性的,因此可能会出现诊断混乱。例如,对慢性咳嗽患者不加选择地服用抗组胺药,可以通过直接的镇咳作用而改善病情30..此外,鼻炎是哮喘的独立危险因素31,并且与气道高反应性有关32以及下呼吸道炎症33因此,抗组胺药可能会对未识别的哮喘产生作用,在这种情况下,抗组胺药具有镇咳作用34,35.
研究发现,咳嗽特征有助于确定慢性咳嗽的病因。具体来说,痰排出史可预测主要肺部原因。这与梅洛的发现形成了对比等。8他报告说,咳嗽特征不太可能对慢性咳嗽的诊断有用。然而,这些作者使用的复杂回归模型,旨在探索咳嗽时间和特征的多个参数的变异性是否可以用单一的特定诊断来解释,可能掩盖了任何此类关联。相比之下,目前的分析仅限于两个预测变量和疾病部位的简单分类。
在本研究中,异常胸片也可预测慢性咳嗽的主要肺部原因。先前对诊断与影像学检查结果之间关系的检查得出了相互矛盾的结果。Puolijoki和ahdensuo24例如,在胸部x光片正常和异常的病例中,几乎没有发现诊断重叠。相比之下,欧文等。5报告称,与其他几种检查相比,胸片的帮助更少。据目前作者所知,目前的研究是第一次评估与异常胸片相关的肺部疾病的相对风险。胸部CT扫描在肺部疾病,主要是支气管扩张和肺间质性疾病的诊断中被证明是有用的。本检查通常是根据胸片平片对疑似诊断进行确认,但有3例胸片显示正常,胸部CT显示异常。在之前的一系列评估方案中没有包括胸部CT,这样的情况很少被诊断为慢性咳嗽的原因3.,5,7.相反,不加选择地使用CT会产生较低的诊断率12而且不太可能具有成本效益。目前的作者建议,即使胸部x线片正常,也应对选定的患者进行胸部CT扫描,特别是那些伴有生产性咳嗽的患者。
在本研究中,女性人数几乎是男性的2:1,这与之前的大多数报道一致4,5,7- - - - - -9,11,12,15.成人咳嗽门诊出现这种显著性别差异的原因尚不清楚。然而,咳嗽反射敏感性增加已被描述在女性患者的慢性咳嗽36,以及女性健康志愿者37,38.同样,血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽在女性中更常见39这些观察结果表明激素状态对咳嗽反射敏感性有影响,一项报告进一步证实了这一点,即青春期前男女儿童的咳嗽反射敏感性相似40.
综上所述,我们报告了基于临床概率评估和选择性使用调查的改进慢性咳嗽诊断算法的经验。研究表明,使用这种算法可以识别咳嗽的原因,并在大多数病例中成功治疗。通过提供一个系统的结构化方法,作者相信该协议有潜力改善管理。它在经济上也可能是有利的,因为它减少了进行调查的次数,尽管没有直接评价经济结果。最后,它应尽量减少不必要的治疗延误,并在初级保健中使用,可避免转介专科服务的需要。
脚注
有关编辑意见,请参阅第213页。
- 收到了2003年12月19日。
- 接受2004年9月26日。
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