这个月的版本欧洲呼吸杂志含有两篇论文,解决了吸入皮质类固醇(ICS)对童年肺部发展影响的重要课题1那2.这些论文之所以重要,是因为:1)它们提出了有关儿童结果研究设计的重要方法学问题;2)阐述了不同年龄组(学龄前儿童和青少年)肺功能测量的不同方法;3)它们对发育中的肺的结构和功能之间的关系提出了疑问;4)它们加剧了关于在儿童中管理ICS治疗结果的适当选择的辩论。下面依次考虑这些要点。
首先,这两项研究的设计完全不同。Devulapalli等等。1对纵向观察研究进行了对人口样本的纵向观察研究,其中将被规定的幼儿与“复发性支气管阻塞”(未定义)(未定义)进行比较,与未经处理的症状和无症状的群体进行比较。虽然设计是“基于......现实生活”的理由,但它遭受了不足,即无法从所呈现的结果中推断出ICS对功能结果的独立效果。最多,可以得出结论,经常性支气管阻塞的治疗和未经治疗的幼儿在功能上表现出往正常的2年龄。多变量分析可能增加了这种过程的假设,即在立文到ICS治疗的情况下确实相关,而不是仅仅是对疾病自然历史的反映。
相比之下,Merkus的研究等等。2是来自童年哮喘的IC的有影响力的随机对照试验(RCT)的衍生3..这个小组在大约10年后分析了这些数据,这证明了他们的记录保存技能!这项小型研究的结果更安全,因为实验(RCT)设计允许ICS在“经典哮喘”儿童肺功能生长中的因果作用以较少的偏倚可能性确定。结论是,在2-3年的研究期间,ICS改善了大气道和中间气道的后支气管扩张开放,接近正常,但外周气道功能仍然低于正常。将这些数据与大约同一时间在健康青少年群体中收集的纵向数据进行比较,强化了上述结果4.那5..鉴于这种有效性的证据,“现实生活”研究ICS治疗的整体有效性可能是下一个逻辑步骤。
其次,两项研究之间肺功能测量方法的差异1那2是有效的。在废弃的婴儿和幼儿中测量肺功能有很少的可行技术。Devulapalli采用的方法等等。1依赖于观察到潮汐呼气流动模式因成年人的气道阻塞严重程度而异6.和婴儿7..在存在气道阻塞的情况下,呼气潮流量峰值在呼气时比正常情况下达到的要早,这可能是因为呼气时吸气末膈肌“刹车”被更快地解除8..由此产生的指数,时间与呼气流量峰值的比值(T.PTEF.)呼气时间(T.E.因此,潮气流动模式的数值描述符在气道阻塞的存在下降低。然而,测量仅与气道功能远方相关,并且代表了整个呼吸系统在其神经机械复杂性中的输出。在整个呼吸系统的治疗响应中可能存在优势,而不是试图减少其潜在部件的结果。但是,在复杂的系统中,结果不应在没有良好证据的情况下以组件过程解释。
Merkus等等。2能够对青少年组的肺功能进行一些详细的测量。与挪威的研究一样,他们指出了在摄入足够剂量的β后进行测量的重要性2- 患有可逆气道疾病的儿童。但是,与Devullapalli不同等等。,他们的健康对照组没有相同的剂量。Merkus等等。2评价通过肺大小(总肺活量)而不是不稳定的肺活量来测量气道功能正常化的重要性,肺活量受性别差异和青春期生长影响的偏差。他们的结果比Devulapalli研究中的潮汐流量测量更直接地反映了气道功能等等。1.这是否为肺生长提供了更准确的描述?
第三,肺功能的增长被认为是结构性肺生长的适当替代品。如果肺生长异常,肺功能也一定异常,这似乎是合理的假设,但这并不一定是真的。例如,在波速下最大呼气流量的两个主要可变决定因素,气道管腔口径和气道壁弹性,可以在相反的方向工作以允许“正常”流量,尽管减小口径和增加弹性9..相反,在哮喘中,高度异常和可变的肺功能可能完全可逆,并且可能不一定意味着任何永久性潜在的结构异常。
然而,这对编辑涉及“肺生长”的定义。它可能无法现实地可以将结构与生活中的功能分开。这件事吗?在呼吸系统的复杂性中,结构和功能紧密相关。因此,暗示肺功能试验中结构增长的能力有限。因此,为了测量短期临床结果和预测儿童呼吸疾病的终身预后,功能性肺生长可能仍然是尺度。
第四,这两项研究是否为临床指导提供了对疾病治疗儿童的ICS治疗的结果措施?在循证医学时代,观察研究,如Devulapalli的研究等等。1贡献小。这是不幸的,因为客观的RCT实验数据必须经过“现实生活”的观察,如果它是实际应用于临床实践。RCT实验设计了吗2帮助指导临床实践?答案再次是一个谨慎的“否”。该研究肯定展示了IC的一些有价值的效果(在大型气道函数上)和局限性(对外围气道函数),但不提供关于长期的信息,这些是比症状或气道炎症标志物更好的治疗目标.回想一下,在荷兰群体的后续行动中回顾一下,这是有益的10.表明,常规ICS治疗产生的增益主要在撤回治疗后6个月内丢失10..
需要几个组件来创建研究计划,以研究吸入皮质类固醇对儿童肺生长的长期风险和益处。有些人已成功用于这里的两项研究1那2.它们包括:精心收集的预期队列,理想地招聘胎儿生活中,允许评估肺部增长的预先存在的危险因素;随机对照试验格式,以避免与干预有关的选择偏差(吸入皮质类固醇);仔细开发,正常化的肺功能测试,尽可能地镜像童年和青春期期间肺的功能发展;细致,长期记录保存;和资助机构到长期支持的承诺!
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