摘要
中性粒细胞减少是抗结核治疗的罕见并发症,通常由单一药物引起,最常见的是异烟肼。本病例描述了一名既往健康、免疫能力良好的淋巴结结核患者,在联合或单独使用一些一线抗生素(利福平、异烟肼和乙胺丁醇)和链霉素时出现中性粒细胞减少,从而导致反复治疗中断。
每周两次皮下粒细胞集落刺激因子的引入,以纠正医源性中性粒细胞减少,促进了治疗的持续和最终完成,没有不良反应。
这是使用粒细胞集落刺激因子纠正因抗结核抗生素引起的医源性中性粒细胞减少症的第一次描述,也是在个体中发生医源性中性粒细胞减少症多于抗结核抗生素的第二次描述。
免疫功能良好的患者出现中性粒细胞减少是抗结核治疗少见的并发症。当与脓毒症相关时,中性粒细胞减少具有显著的相关发病率和死亡率。
在抗结核治疗的背景下,中性粒细胞减少被认为是最常见的由于异烟肼1- - - - - -3.但利福平也可能发生这种情况4,乙胺丁醇1,5和链霉素6.在抗结核治疗的绝大多数病例中,中性粒细胞减少的发生是由单一药物引起的。通过对患者单独使用每一种抗生素,可以识别出有害的药物,随后省略,并在必要时使用替代的一线或二线抗生素完成治疗。
中性粒细胞减少很少被描述为发生在同一病人的一种以上的抗结核抗生素1.
目前的研究报告了一个由于四种抗结核抗生素导致的中性粒细胞减少的病例。这是通过对患者分别重新使用每种抗生素来证实的。最终采用粒细胞集落刺激因子(G - CSF)支持,使治疗安全、成功地完成。
病历
一名30岁无症状亚洲男性患者,左前三角基底部有一4cm无压痛淋巴结,该淋巴结坚实、无波动并固定于下层组织。其他未见异常。全血计数、白细胞计数、肾功能、肝功能检查和胸片检查完全正常。人类免疫缺陷病毒(HIV)测试呈阴性。
细针抽吸显示有抗酸杆菌。根据当地和国家指南,患者开始服用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(调整体重)。治疗的耐受性良好,患者报告完全依从。
在4周的治疗后,常规检查显示中性粒细胞减少(0.7×109l−1),血红蛋白和血小板计数正常。患者有10天的咽喉痛史,有发热史,除上述淋巴结没有缩小外,其他临床检查均无明显异常。所有抗结核抗生素均停止使用。
中性粒细胞减少恢复两周后,单独使用抗生素,随后联合使用,除非出现中性粒细胞减少(图1)⇓).最初使用乙胺丁醇,但在1周后导致中性粒细胞减少,停用。恢复2周后,再次引入吡嗪酰胺,中性粒细胞计数方面耐受性良好。2周后再次使用异烟肼。当中性粒细胞减少复发时,这种联合耐受3周。异烟肼被停用,因为它是最近引进的药物。然而,中性粒细胞减少持续2周后需要停用吡嗪酰胺。那时的培养证实是完全敏感的结核分枝杆菌.
在没有治疗的情况下,中性粒细胞减少持续了7周,尽管患者无症状,他的淋巴结变小了。
利福平和吡嗪酰胺再次联合使用,但一周后再次出现中性粒细胞减少。鉴于他近期对吡嗪酰胺耐受性4周(治疗第9至13周),利福平被认为是最可能导致中性粒细胞减少的原因,因此停用。治疗第25周时在吡嗪酰胺中加入链霉素IM,但一周后中性粒细胞减少加重(中性粒细胞计数从0.7下降到0.5×109l−1).因此,这两种药物都被停用了,因为有产生耐药性的风险。
患者开始皮下注射G‐CSF (SC G‐CSF) 105国际单位.与中性粒细胞减少的恢复时间隔日交替。再次增加乙胺丁醇的剂量,没有出现中性粒细胞减少。随后选择的抗生素是为了尽量减少患者潜在的中性粒细胞减少负担。利福平和异烟肼没有引入,因为它们与中性粒细胞减少有关1- - - - - -4,就像以前再次挑战时发生的那样。在接下来的3周内,每周注射环丙沙星、克拉霉素和吡嗪酰胺,而没有出现中性粒细胞减少。这些药物被选择,因为中性粒细胞减少不是一个公认的副作用的使用。治疗6周后,由于顽固性恶心,氯法齐明隔日替代克拉霉素,但无不良反应。选择氯法齐明,因为它是二线抗结核抗生素中不太可能引起中性粒细胞减少的一种。
由于病人的治疗不充分和发展成耐药菌株的风险,决定再用四种抗生素治疗5个月,从而完成整整一年的治疗。当他的淋巴结病已经消失时,不可能再培养该生物体以确定抗生素敏感性模式的变化。延长治疗时间将需要G‐CSF的持续支持。由于没有关于在结核治疗中出现医源性中性粒细胞减少的情况下延长使用G‐CSF的文献,并且考虑到患者已从最初的感染中恢复,因此决定将治疗时间限制在1年。
讨论
异烟肼治疗后白细胞减少,但很少有中性粒细胞减少的报道1- - - - - -3.利福平4,乙胺丁醇1,5和链霉素6.在同一个体中出现一种以上抗结核抗生素的中性粒细胞减少症仅被描述过一次1(利福平、异烟肼和乙胺丁醇联合或单独使用),并最终通过使用强的松龙维持。
目前的病例是文献中唯一一个因四种抗结核抗生素(利福平、异烟肼、乙胺丁醇和链霉素)治疗而出现中性粒细胞减少的病例。此外,这是文献中唯一一个完成抗结核治疗并使用G - CSF伴有中性粒细胞减少的患者的报道。对于先天性中性粒细胞减少症和慢性特发性中性粒细胞减少症,长期给药G‐CSF是一种公认的治疗方法7.尽管有证据表明G - CSF不能降低正在接受化疗的发热患者(对于非髓系肿瘤)的感染频率8,目前的作者认为,在这种情况下使用它是合理的,因为可能出现耐药性,因为治疗必须如此频繁地中断。目前的作者有意识地试图避免使用单一疗法,但当重新引入药物时,这并不总是可能的,如果没有某种支持中性粒细胞计数的方法,就不可能治疗生物体。此外,地理G CSF在这方面采用替代氢化波尼松,因为它使滴定剂量的患者的中性粒细胞反应没有额外的免疫抑制的潜在影响糖皮质激素的患者是postpresentation(26周),处理不当。
这份报告表明,嗜中性白血球减少症可能发生由于超过一个人抗结核药物的病人,并且伴随使用粒细胞集落刺激因子是安全有效的抗结核药物的情况下必须继续当他们已知的导致中性粒细胞减少。
- 收到了2003年5月13日。
- 接受2003年10月6日。
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