抽象
单纯疱疹病毒(HSV)可引起气管支气管炎和肺炎;然而,到目前为止,只有一例HSV II型引起支气管内肿块的报道。
本案例研究描述了一名68年龄的女性,具有严重的盲肠症,患者对慢性高型呼吸急性呼吸衰竭的急性化,并开发出血的子片分泌物。
Fibreoptic支气管镜检查在右侧叶中表现出了胚胎肿块。培养物生长HSV型I,活组织检查标本表明缩细胞病理变化与HSV感染一致。
这是第一例HSV I型以支气管内肿瘤的报告。
案例介绍
一名68岁的白人女性,因脊柱后凸病引起严重限制性肺部疾病,有静止时呼吸困难1周病史,右侧胸痛,右下肢肿胀。她过去的病史包括多种先天性异常,包括蹼状颈和轻度智力迟钝(虽然没有描述的核型)、主动脉狭窄、高血压、高胆固醇血症、甲状腺功能减退、周围血管疾病、偏头痛和吸烟。入院时,患者的药物包括每日阿托伐他汀(20毫克),左甲状腺素(125磅),依zetimibe(10毫克),速尿(40毫克)和氯化钾(40 mEq)。
在Bridgeport医院的入学上(Bridgeport,CT,USA),患者是警觉和导向的。她的生命体征包括37°C的温度,心率为102次击败·min-1,血压为117/63 mmHg,呼吸速率为42呼吸·分钟-1房间空气氧气饱和度为71%。一般考试表明,她的身材矮小,腹部颈部,耳聋,突变,严重,变形的盲肠症。患者减少了胸部膨胀,肺部肺部声音减少,没有偶然呼吸声。心血管检查揭示了3/6级收缩射血杂音。她的腹部柔软而非嫩,没有有机大乐或群众。她在膝盖下面有适度的双边挂着踏板水肿。皮肤不起眼没有病变。
实验室检查表明,无bandaemia的白细胞计数升高13.6 K,血红蛋白升高12.3 g·dL-1血小板数451,000·mm-3。化学反应表明钠含量为142 mEq·L-1,钾4.8 meq·l-1,氯化物103 meq·l-1,碳酸氢盐28 meq·l-1,葡萄糖272 mg·DL-1,血尿尿素氮34 mg·DL-1和肌酐0.9 mg·DL-1。患者患有温和地升高的肝脏试验,用217 u·l的天冬氨酸转氨酶-1,349 u·l的碱性磷酸酶-1,6.8g·dl的总蛋白质-1,白蛋白为3.6g·dl-1和总胆红素为1.0 mg·dl-1。她的肌钙蛋白-t是阳性的(1.83 ng·ml-1她的脑自然肽升高了35,587 pg·mL-1。4L鼻氧的初始动脉血气pH为7.23,二氧化碳张力为60毫米汞柱,氧张力为28毫米汞柱。胸片显示肺体积小,双基底浸润(图1)⇓)。
患者被诊断为医学密集护理单元,并诊断慢性高型呼吸衰竭和社区肺炎的急性。她被双级正压通风治疗(鼓风水正气道压力= 14厘米2呼气正压= 5 cmH2O)、静脉注射阿奇霉素、头孢曲松和肝素治疗可能的静脉血栓栓塞。入院第二天,患者出现低氧血症恶化,需要气管插管和机械通气。由于持续发烧,根据经验,抗菌药物的覆盖范围改为哌拉西林/他唑巴坦和万古霉素。患者还出现动脉氧张力/吸气氧分数下降和双侧四象限空气间隙不透明,与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)一致。
由于持久性败血症,2天后进行纤维电光支气管镜检查。支气管镜检查通过3×2cm的白色,右中叶的骨质内的3×2cm白色,磁力磁力释放出大规模炎症(图2⇓)。病变被刷牙和活检。
活检显示两个支气管组织碎块伴广泛溃疡,可见丰富的肉芽组织和坏死碎片(图3)⇓)。没有恶性肿瘤的证据。局部地,非化学区域中的上皮细胞显示出典型的疱疹病毒的核内夹杂物(图4⇓)。细胞学检查展示了许多具有核内涵夹杂物的上皮细胞。核具有均匀的,污染的浅灰色中心,核染色质推向核膜的边缘。还有多核细胞,核模塑指示病毒性细胞病变变化(图5⇓)。细胞学制剂对恶性细胞呈阴性。活检用单克隆抗体对单纯疱疹病毒(HSV I和HSV II)染色,使用商业可用抗体(Dako公司,Carpinteria, CA,美国)在自动免疫染色器(Dako)上。这些抗体与HSV I和HSV II特异性蛋白以及与HSV I和HSV II共同的病毒产物发生反应。这些抗体不与带状疱疹病毒,巨细胞病毒,eb病毒或回声病毒交叉反应。
活检标本的HSV免疫染色也呈阳性(图6)⇓)。该培养物证实了HSV型I在支气管洗涤中。
尽管在入院后第29天启动了Acycolovir治疗,但患者越来越多地降压需要血管压。怀疑肺栓塞。然而,由于她的状况恶化,家庭成员告知护理人员,患者不会长时间的寿命维持疗法。她被拔管,用吗啡硫酸盐,滴定化以改善不适,并在后期死亡。
讨论
原发性HSV感染和活化在免疫功能低下的患者中并不少见。1949年首次报道HSV气管支气管炎1。HSV在成人中,在固体器官和干细胞移植的受者中报道了下呼吸道的肺部涉及2那3.,并患有烧伤的患者4., 癌症晚期5.那6., 艾滋病7.或接受皮质类固醇治疗的患者8.。在免疫活性患者中还报道了疱疹气管咽喉炎和支气管内瘤,特别是在老年人9.那10。
HSV I和II,Herpesvirus 6,8和Varicella-Zoster病毒是Herpesvirus组的种类。所有人都可以引起肺炎。尸检研究中有一些证据表明,在气管插管期间,可以将来自oropharynx的HSV引入下呼吸道11那12。另一种理论是ARDS可能导致迷走神经节中原有疱疹的再激活,从而导致气管支气管炎疱疹13。在危重病人的口咽拭子上可以看到高达22%的HSV细胞病变14。
HSV感染的肺病理包括局灶性或弥漫性(常为血)气管支气管上皮溃疡,伴或不伴坏死性肺炎2。虽然可以从痰液中培养出HSV,但在支气管内的检查和活检标本中可以看到典型的细胞学和组织学改变,从而诊断HSV感染。细胞病变的改变不是单纯疱疹病毒特有的,但水痘感染也可以看到。尽管灵敏度较低,但由于技术上简单易行,光学显微镜检测包裹体仍然很有用。其他更敏感的方法包括病毒抗原的免疫检测、基于pcr的分子扩增方法和病毒培养。
既往仅报告一例HSV支气管内肿块15。患者呈现出溃疡性气管炎和一种类似的花椰菜状病变,封闭右上瓣节段支气管。基于抗HSV II抗体的免疫组织化学染色来制备HSV II型II型的诊断。然而,在活组织检查中没有明显的细胞病变变化。还报道了喉部肿瘤等喉肿瘤的引入嗜血症患者16。虽然在这种情况下进行了疱疹的免疫染色,但病变显示出与Acyclovir疗法的显着改善。患有巨细胞病毒,分枝杆菌和粘液菌,也报道了模拟肿瘤的内部肿块17-19。支气管内肿物可能是上皮炎症反应引起的广泛坏死,上皮下区形成丰富的肉芽组织。在多个细胞学标本和活检标本中未发现恶性肿瘤,其他培养均为阴性。
综上所述,本病例是首例单纯疱疹病毒I型感染并发支气管内肿块的病例。虽然单纯疱疹病毒不是这个病人死亡的明显原因,但它造成了显著的发病率,理论上,可以很容易地用抗病毒疗法治疗。
- 收到了2004年10月22日。
- 公认2005年2月2日。
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