文摘
Ventilator-associated肺炎(VAP)是一种常见的并发症急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI),经常导致脓毒症的发展,多器官功能衰竭和死亡。然而,ARDS患者肺部感染的诊断/阿里常常是困难的:系统性感染的迹象,如发热、心动过速、白细胞增多在这类病人中特异性的结果;除了肺炎有多种原因可以解释合并ARDS患者的不对称,不对称的影像学异常也被简单的ARDS患者的报道。
在2003年,医生负责这些患者必须识别真正的细菌性肺部感染患者,选择适当的初始抗生素治疗,尽快调整治疗,保留没有VAP患者抗生素。,细菌学的策略的基础上,使用定量的文化标本获得fibreoptic支气管镜检查之前执行初始化或修改的抗生素治疗似乎比一个策略仅根据临床评价,降低抗生素消费和改善结果。支气管镜检查不可用或禁忌时,nonbronchoscopic策略或临床策略重新评估可以使用治疗开始后的3天。
抗菌治疗VAP是一个复杂的问题。一些一般性的原则可以有利于选择初始治疗:知识最频繁的单位负责任的病原体,其易感性模式;之前的住院时间;以前抗生素;信息通过直接检查肺分泌物;抗菌活性的抗生素和药效学特征可以用来治疗这种感染。
适当的初始抗菌疗法可能是一个主要的与机械通气相关肺炎患者的预后因素。因此,新antiboitics管理之前,必须获得可靠的肺标本直接检查和文化。
与机械通气相关肺炎因为(VAP)是一种常见和严重的并发症发生在机械通气患者,快速识别受感染的病人和准确的选择抗菌药物代表重要的目标1。在机械通气患者中,肺炎微生物入侵的结果通常无菌下呼吸道。大多数的这些潜在的病原体感染似乎源于愿望殖民口咽的航空公司。插管促进细菌进入肺的条目池和泄漏污染的分泌物在气管导管袖口2。因此,气管支气管的树以及机械通气患者的口咽经常遭到肠道革兰氏阴性杆菌的殖民4- - - - - -6。然而,气管殖民化和肺部感染之间的关系尚不清楚:约翰逊et al。表明,只有23%的患者随后殖民开发院内肺炎4。结果,第一个主要障碍是面对VAP诊断的是,不像发展中社区获得性肺炎患者,细菌的存在降低航空公司的插管患者并不是一个足够的论点,肺部感染诊断正确。
肺炎的诊断通常是基于存在的发热、白细胞增多和新的或恶化的肺浸润在胸部x光照片7。这些临床和放射迹象是可靠的诊断标准,以确定是否存在于社区获得性肺炎患者承认急诊室和重症监护室(ICU)。相比之下,系统性感染的迹象和/或肺浸润经常由于其他原因住院,ventilator-dependent病人。发热和白细胞增多可能会造成的后果,释放细胞因子,包括非传染性的起源,如毒品发热、肺部水肿或梗死和nonpulmonary感染如血管导管感染、胃肠道感染、尿路感染、术后发热、鼻窦炎或伤口感染。Meduriet al。8证实的肺部感染在只有42%的患者临床上疑似VAP和频繁发生的多重感染或非传染性的过程。同样的,当存在浸润在胸部,很难区分心原性的肺部水肿,肺不张、肺挫伤、梗死和肺炎病人机械通气治疗,经常承认ICU因为存在严重的肺病9。最后,脓性分泌物中几乎是不可避免地接受长期机械通气的病人,不特别指出肺炎的存在4。
第二个诊断VAP的主要困难是存在的迹象暗示non-ICU肺炎的病人太对通风病人非特异性的诊断价值。
管理的第三个主要问题VAP患者疑似担忧抗生素的使用。大多数流行病学调查已清楚地表明,滥用抗菌药物管理局在ICU患者有直接和长期后果,有助于抗多种抗菌素的病原体的出现,增加超级严重感染的风险可能会增加发病率和死亡率,除了antibiotic-related毒性和更高的成本11- - - - - -13。
在2003年,它是必不可少的治疗VAP患者及时和限制抗生素耐药感染的发展和传播。Intensivists负责患者机械通气有:1)识别VAP患者,2)选择适当的初始抗菌素治疗,3)尽快调整治疗,和4)拒绝抗生素没有VAP患者。然而,要做到这一点,没有尚未达成共识的最佳诊断工具VAP。主要诊断争议围绕着微生物诊断,主要需要侵入性技术来获得标本和这些样本的定量文化的必要性。事实上,问题不是一个侵入性和非侵入性诊断技术之间的选择,但临床和细菌学的策略。
评估的诊断策略
最常见的策略应用于诊断VAP有:1)临床策略,2)临床与短程抗生素治疗策略,3)临床使用定性气管分泌物的文化策略,4)临床与定量气管分泌物的文化策略,5)临床和细菌学的策略使用nonbronchoscopic(盲人)技术,6)细菌学的策略使用fibreoptic支气管镜检查获得保护标本刷(PSB)和/或支气管肺泡灌洗(BAL)样本。
众多高质量的研究评估VAP设置不同的诊断技术的怀疑,他们的决心的指标相比,人类或动物组织病理学和/或细菌学的定义(s)的肺炎14。相比之下,只有少数研究正确评估策略,包括诊断和治疗方法,试图回答两个主要问题:应用程序的策略导致病人受益吗?并应用策略的结果在减少和控制过度使用抗菌药物?
之前考虑到利益的结果,明确区分策略和技巧是必需的,因为可以应用不同的策略相同的诊断技术和应用相同的策略有不同的诊断技术。最好的方法区分不同的策略是确定差异决定治疗、抗菌药物的选择,决定停止治疗,即。不同处方的抗生素。因此,最常见的策略必须评估抗生素消费和结果作为主要的端点。
单独的临床策略
这种方法导致抗生素管理所有病人临床疑似肺炎。尽管VAP的临床诊断的敏感性高,特异性较低16。因此,临床标准的应用程序不太可能导致拒绝病人真正的抗生素治疗肺炎。此外,没有细菌学上的信息可以帮助抗菌剂的选择(s)和许多病人是由于广谱抗生素不当。抗生素的选择是特别困难的VAP危重病人,因为可能会产生高度耐药生物,如铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和/或扩展光谱βlactamase-producing应承担的革兰氏阴性杆菌,尤其在以前使用抗生素治疗的患者17,经常(可能在至少40%的病例)由于多个生物19。因此,不存在“神奇的子弹”涵盖所有微生物可能负责VAP。使用指南共识会议或专家的选择语句的初始治疗导致过度,经常不恰当或者至少nonoptimal使用抗菌素治疗17。这种策略可能提高了裁剪初始抗菌疗法的选择每个机构的本地模式的抗生素耐药性20.。
目的提高临床诊断的准确性,普金et al。22开发了一个临床肺部感染评分(cpi),根据获得的7 0到2点为每个变量包括气管吸入的半定量的文化。使用平衡作为标准,cpi(> 6的敏感性为93%,特异性为100% VAP的诊断,可能降低不必要的抗生素的数量22。这一点还有待验证在大型前瞻性研究。
更普遍的是,基于战略的有效性只有通风发热患者的临床评估,白细胞增多、脓性气管分泌物和肺部浸润从未被评估。
临床策略,短期疗程的抗生素治疗
最近,辛格et al。23描述一个战略决策对抗生素治疗是基于修改后的版本的cpi。cpi(> 6患者好像有肺炎抗生素治疗10-21天(标准治疗),≤6 cpi(患者随机接受标准治疗或环丙沙星重新评估单3天后。环丙沙星是停止如果cpi(≤6天3;cpi(> 6,患者治疗肺炎。抗生素持续90%的标准治疗组中的42个病人相比,28%的短程治疗组39例。此外,对于病人的cpi(≤6天3,抗生素是不过持续了96%的标准治疗的病人而不是短期组中0%的患者。这样一个显著的差异在两组之间的抗生素使用证实实验策略实际上是不同于标准的治疗,即使使用诊断技术是相同的。死亡率和ICU的长度保持两组之间没有差别。抗菌素耐药性,超级感染,或者两者兼有,大大降低开发的百分比在短程抗生素治疗组。尽管一些局限性(环丙沙星的选择,研究人口感染的可能性很低,未知的标准治疗模式),这项研究的结果表明,基于临床策略,过度治疗是非常普遍的,但在大多数病人不必要的。 Thus, it is possible to use a strategy leading to significantly lower antibiotic consumption without affecting the outcome of ventilated patients with clinical signs of pneumonia.
临床使用定性气管分泌物的文化策略
这种方法可能是最常应用于重症监护病房。事实上,它是用来补充基于临床评价策略,目的就是帮助抗菌剂的选择(年代)。奇怪的是,这一战略已经差调查和气管分泌物的研究来评估定性文化提供了令人失望的结果。组织学检查记录患者肺炎、气管吸入敏感性82%,但其特异性只有27%,导致过度诊断和治疗方案24。VAP这些文化有助于诊断的只有当他们是完全负面的病人有新的抗生素介绍或没有修改正在进行抗菌治疗25。
临床与定量战略文化的气管分泌物
而简单的定性文化气管吸入物有很高比例的假阳性结果,在一些研究中获得的数据,使用定量培养技术表明,气管吸入文化可能有一个可接受的整体诊断准确性26- - - - - -30.,敏感性为82%,特异性为83%在一项研究中,建立了106集落形成单位(cfu)·毫升−1为分界点30.。然而,应用这个阈值时,几乎三分之一的患者肺炎没有识别和只有40%的微生物培养在气管吸入样品正好与从公安局获得标本28。许多作家强调微生物结果不能用于推断,微生物存在于肺部的气管是礼物。在一项研究中比较定量气管吸入文化的结果事后剖析定量肺活检的文化,只有53%的微生物分离气管的浓度> 107cfu·毫升−1还发现在肺组织31日。
定量气管吸入物可能是可以接受的文化工具诊断肺炎时fibreoptic支气管镜检查技术不可用。然而,可能的不必要的抗生素疗法的主要限制或与广谱抗菌剂存在过度治疗。
临床使用nonbronchoscopic技术或细菌学的策略
至少15研究描述各种nonbronchoscopic抽样下呼吸道分泌物的技术32- - - - - -37。这些技术的潜在优势:减少侵袭性较少的气体交换扰动因为气管导管,绕过了近端航空公司,允许容易和快速访问降低航空公司;其可用性nonbronchoscopists;其初始成本低于支气管镜检查;患者气管插管小管及其适用性。与这些技术由几个调查人员可接受的结果。保护伸缩导管,mini-BAL或保护mini-BAL,盲目执行,给同公安局技术结果相似38。然而,失明和支气管镜的技术之间的整体一致性只有∼80%,这表明诊断可能是错过了,尤其是在涉及左肺肺炎和/或上部叶35。
最后,这些技术并没有被评为管理VAP患者疑似细菌学上的参考。
细菌学的策略使用fibreoptic支气管镜检查获得保护标本刷和/或支气管肺泡灌洗样品
策略基于细菌的使用技术,如量化文化公安局或BAL样本,帮助指导抗生素疗法的选择虽然文化结果精确识别的生物(s)具有良好的敏感性,并避免治疗的患者没有肺炎。这些数据是无价的最佳抗生素选择;重症他们增加等管理疑似院内肺炎患者的信心41。因为他们的潜在的特异性高于临床策略,支气管镜的技术应该减少ICU抗性选择压力11- - - - - -13,从而限制了耐药菌株的出现,和相应的高重复感染的风险12,从而降低整体成本,最小化antibiotic-related毒性,导演的注意力从肺的负面结果的情况下,寻找nonpulmonary感染很容易造成缺乏经验性抗菌治疗,可以掩盖真正的诊断43。
所谓的侵入性诊断技术的潜在贡献,更恰当地称为细菌学的策略来评估通风VAP患者疑似发达在人类和动物进行了广泛的调查研究。这些分析的结果证实了以下几点:1)公安局和矿山提供敏感和具体方法区分殖民化和远端肺感染,肺炎和识别微生物参与。池18个研究的结果评估公安局技术显示敏感性为89%,特异性为94%14。在另一项研究中,23个研究的结果评估BAL池时,得出了类似的结论,敏感性为73%,特异性为82%45。2)支气管镜的公安局和BAL由重症通风病人耐受良好,包括严重低氧血患者,急性呼吸窘迫综合征血小板减少症,严重的头部受伤,等。33。3)没有增加死亡率观察在疑似VAP患者抗生素撤销负面结果的基础上,支气管镜的技术50。4)细菌学的策略是合理的,只有在支气管镜的技术表现在缺乏最近介绍或修改的抗菌治疗。呼吸道分泌物培养结果通常不需要再进行修改时肺炎发展的双重感染患者已经接受全身性抗生素好几天,因为负责新感染的细菌对抗生素产生耐药性的52。
5研究评估诊断策略的影响使用支气管镜的标本VAP患者疑似的结果41。西班牙三个随机试验没能证明死亡率和发病率的差异54。相比,然而这些研究,公安局落下帷幕的定量或定性的文化和/或气管内吸入物、也同样的临床策略应用于双臂:治疗所有suspected-VAP患者不是基于细菌样本和抗生素的结果仍在所有患者尽管负面结果。因此,在这项研究中Sole-Violanet al。57,抗生素消费都是相同的患者(平均抗菌治疗13±4天时间对病人管理与公安局或BAL和14±4天的管理与气管吸入等)。没有可用抗生素治疗期间数据的两个其他的研究54。此外,这些研究都是基于相对小的人群(n = 51, 76年和88年)。
第一个研究清楚地展示支持细菌学的策略的一个好处是一个在10加拿大icu前瞻性群组研究58。作者比较了92例疑似发达肺炎进行了fibreoptic支气管镜检查和49病人没有。支气管镜检查患者的死亡率是19%与控制为35% (p = 0.03)。此外,患者管理细菌学的策略收到了更少的抗生素和更多的患者相比,他们所有的抗生素停止临床策略组,从而证实了两种策略不同。
一个大型的、前瞻性随机试验比较临床与细菌学的策略413例疑似特许经销商的管理56。临床策略包括经验性抗菌治疗,根据临床评价和细菌的存在直接检查气管吸入物、和可能的后续调整或中止结果显示气管吸入物的质量文化。细菌学的策略包括fibreoptic支气管镜检查下直接检查BAL和/或公安局样本和经验性治疗只有当启动的结果是积极的;明确诊断基于量化文化样本获得的结果与公安局或BAL等待调整之前,中断,或者对某些患者负直接考试(没有细菌鉴定cytocentrifuge制备BAL液体,或公安局样本)和积极的量化文化(> 103cfu·毫升−1公安局和> 104cfu·毫升−1BAL),开始治疗。经验性抗菌治疗在临床策略组中91%的患者在细菌学上的策略组中只有52%的人。与病人临床管理相比,那些接受细菌学的管理有较低的死亡率在14天(25%和16%;p = 0.02),降低sepsis-related器官衰竭评估分数3和7天(p = 0.04),减少抗生素的使用(意思是不需抗生素的时间,2±3和5±5;p < 0.001)。多变量分析显示,死亡率显著差异在28天的细菌学的管理、与抗生素消费的显著减少。适切地22 nonpulmonary被诊断出感染的细菌学的策略组和临床策略只有五个组,表明VAP高估的可能导致错过nonpulmonary感染。延误治疗或确诊的可能后果由于抗生素长期抗生素治疗干预,更antibiotic-associated并发症,诱导其他器官障碍。
因此,VAP细菌学的管理诊断的实现的可能降低抗生素消费和改善病人的结果。在临床实践中,它是最重要的,医生使用这些技术建立一个协议支持的文献和在当地微生物实验室的功能。公安局或BAL的选择可能最终取决于个人的偏好和经验的医生和病人的潜在疾病。大多数研究人员更喜欢BAL公安局(略高灵敏度和低成本的测试,最精确的直接检查使用cytocentrifuge准备,可能性诊断无菌肺部感染,等。)。微生物的潜在好处策略可以获得只有当医生接受开抗生素基于文化和支气管镜的标本的结果,因此,提取抗菌治疗患者从负面结果58。
当fibreoptic支气管镜检查不可用或禁忌,或在感染性休克的情况下要求立即口服抗生素,fibreoptic支气管镜检查可以取代nonbronchoscopic诊断程序,或细菌学的策略可以被辛格描述的cpi(战略所取代et al。23重新评估3天后。
抗菌治疗
抗生素治疗VAP的选择和形式是复杂的问题。还没达成共识关于问题作为基本的最佳抗生素疗法或其持续时间。
一些一般性的原则可以有利于选择初始治疗:1)病原体最频繁的知识确定为负责VAP及其易感性模式由连续收集流行病学监测数据;2)之前的住院时间和机械通风VAP发生前的(早期与晚VAP);3)以前抗生素的抗菌活性;4)信息通过直接检查肺分泌物;5)每个代理的内在抗菌活性和药效学特征,可以用于治疗这种感染。
尽管潜在的病原微生物先于肺部感染气管殖民化的大多数,但不是全部,通风病人,最近的数据也强调,气管支气管的殖民化的模式,特别是涉及微生物的种类,反映了一个动态的过程,对植物的快速修改目前的水平,是影响因素,如前抗生素之前MV和持续时间。在一项研究中,下呼吸道殖民化和感染是在30严重ARDS患者前瞻性评估,使用重复定量插伸缩导管标本采取盲目的文化通过气管导管每48到72 h ARDS发病后,殖民之前落下帷幕,VAP只有微生物证实67%的特许经销商60。因此,谨慎的评价远航空殖民VAP可以没有文档至少三分之一的集。这种策略也可能大大增加的工作负载微生物实验室没有任何积极的影响对病人的管理。
殖民与潜在耐药病原体,如耐甲氧西林Staphlococcus钻进(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)或extended-spectrumβlactamase-producing株肺炎克雷伯菌或其他肠杆菌科,与相应的微生物引起的感染风险增加。这些结果证实了研究海因et al。61年,阳性预测值值恢复这种微生物标本的62%,52%或24%的VAP由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的,假单胞菌绿脓杆菌或Acinetobacerbaumannii,分别。然而,由于之前的微生物培养结果的敏感性识别细菌导致VAP不超过70%,选择初始抗菌治疗VAP患者很难仅基于这些结果,特别是对决定使用(或不)万古霉素和/或一个广谱β内酰胺有效的反对铜绿假单胞菌和/或答:baumannii。之一,然而,当这三个微生物(或任何病原体)是VAP 72 h内呼吸道分泌物的隔绝,这应该由抗菌方案选择,即使预测值不超过50 - 60%。
考虑到这些流行病学特征可能允许一个理性的决策树设计选择最初的治疗在此设置防止诉诸广谱药物覆盖所有的病人。例如,单一疗法与第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢羟唑、头孢替坦),或者没有antipseudomonal活动的第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松钠),或者治疗结合β内酰胺酶抑制剂,与阿莫西林克拉维酸,通常是一个适当的选择对于大多数早发性VAP患者没有收到之前的抗菌治疗。相比之下,患者需要长期MV和抗菌治疗,three-antibiotic疗法结合的氨基糖苷类或环丙沙星+一个非常广谱antipseudomonasβ内酰胺,应承担如哌拉西林−tazobactam或imipenem加万古霉素应该开始,记住,即使是这样一个方案将不保证完全覆盖所有的假定的病原体。两个中间团体,早发性与先前的抗生素治疗和晚发性没有发作之前的抗生素治疗,混合分布的病原体经常观察,包括一些nonfermenting革兰氏阴性杆菌,等铜绿假单胞菌,但几乎没有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和抗多种抗菌素的答:baumannii、治疗应基于氨基糖苷类的组合或环丙沙星和antipseudomonasβ内酰胺应承担的,但没有万古霉素61年。
然而,由于细菌导致VAP的范围及其易感性模式差别很大在相同或不同国家的医院中,选择初始抗菌治疗需要根据每个机构的本地抗菌素耐药性的模式。计算机决策支持程序与计算机有关病人的记录可以方便的传播这些信息医生立即使用的治疗决策和改善医疗服务的质量。当然,一旦细菌结果是已知的,应该执行抗生素的降级和广谱代理只有当使用所需的负责任的病原体的易感性模式。
细菌性肺炎的有效抗生素治疗感染取决于足够的抗菌药物的网站,因此,必须谨慎关注最佳剂量,路线的政府和每个代理的药效学特征用于治疗这种感染。抗生素含量受感染的组织被认为是治疗至少当免费药浓度相等在体外最低抑制浓度(MIC)感染的病原体(年代)。由于主要的方法论问题,公布的数据大多数抗生素的渗透到肺应该被谨慎地认为,只有趋势关于浓度可以实现在肺组织受感染的网站可以来自这些研究。
发表的几份报告表明β内酰胺应承担的血清浓度之间的关系或其他抗生素,感染生物体的麦克风,根除细菌从肺部感染患者的呼吸道分泌物,从而强调临床和细菌学的结果可以通过优化改进治疗方案根据药代动力学性质的代理(s)选择治疗。大多数调查人员区分抗菌药物浓度杀死的机制(如。氨基糖甙类和氟喹诺酮类原料药)从那些杀死时间机制(如。β内酰胺和万古霉素)。多元分析基于74年患急病的,大多是VAP患者接受静脉环丙沙星(200毫克b.i.d。到400毫克t.i.d。),证明最重要的独立因素治愈的概率是药效的变量,即。地理24 h /时间浓度曲线下的面积除以麦克风(AUIC)62年。为AUIC < 125,临床和微生物治愈的概率是42个和26%,分别但AUIC > 125的概率分别是82%和80。
药代动力学/药效学模型也被用来优化氨基糖苷类治疗VAP由革兰氏阴性杆菌引起的63年。七十八例VAP患者分析,研究者报道的89%的成功率温度正常化的第七天治疗最大药物血清浓度(C马克斯)/麦克风> 4.7,86%的成功率的白细胞计数正常化的7天治疗C马克斯/麦克风> 4.5。逻辑回归分析预测温度和白细胞计数正常化的概率90% 7天,如果一个C马克斯/麦克风> 10达到48 h内的氨基糖苷类管理。激进的氨基糖苷类剂量立即紧随其后的是药代动力学监测每个病人将确保C马克斯/麦克风目标比率期间取得了早期治疗。
这些发现证实需要调整目标剂量的抗菌药物用于治疗严重肺部感染患者个体的药物动力学和假定的细菌病原体的脆弱的感情。的发展先天的剂量算法基于麦克风,患者肌酐清除率和体重,和clinician-specified AUIC目标可能因此是一个有效的方法来改善治疗这些病人,导致更精确的方法比目前的指导方针,优化抗菌药物的使用。
还需要进一步的试验来澄清关于不确定性之间的替代单药治疗和联合治疗,治疗的最佳时间,抗生素的确切位置旋转。与此同时,它可能是更安全的使用一个β内酰胺抗生素结合氨基糖苷类或喹诺酮VAP患者严重,至少第一天的治疗,而文化肺分泌物是等待的结果。也许monodrug治疗院内肺炎将最好的留给感染中铜绿假单胞菌或其他抗多种抗菌素的微生物,如克雷伯氏菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷氏菌属或不动杆菌种虫害已经排除病因代理人。
最后,应该强调,与机械通气相关肺炎的管理,对于所有传染病、抗菌治疗的选择更容易当具体病因代理(s)是由一个可靠的诊断技术。在新的抗生素管理之前,必须获得可靠的肺标本,直接考试和文化,与机械通气相关肺炎患者临床疑似发达。
- ©人期刊有限公司