文摘
现在有许多的指导方针,为诊断提供方向和管理哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)。然而,这两种疾病仍然是诊断(或误诊)和治疗。
有相当多的证据表明,抗炎药物治疗可以降低哮喘的发病率和死亡率。证据是增长放缓对他们的影响发生在哮喘患者的子集的改造。慢性阻塞性肺病是更具挑战性。没有疾病修饰药物可用,将改变慢性阻塞性肺病的自然历史。
然而,有压倒性的证据表明,戒烟会减缓疾病的进展。直到更好的药物可用于治疗慢性阻塞性肺病,重点必须放在初级和二级预防减少暴露在有毒物质(特别是香烟)。
吸入皮质类固醇似乎在严重的慢性阻塞性肺疾病的管理,可能通过减少发作的频率。
直到最近,可逆性的存在与否,被认为是主要的区分哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD),可逆的气流阻塞是哮喘的标志,主要不可逆气流阻塞COPD的标志。在这一观念快速兴起,考虑慢性阻塞性肺病明显发生了变化。因此,现在有新的定义对哮喘和慢性阻塞性肺病承认重叠和强调它们之间的异同。这一变化的关键思维已经认识到慢性炎症基础这两种疾病。炎症的性质不同,然而,随着抗炎药物的响应。
定义
哮喘
在最近的全球倡议对哮喘(吉娜)的指导方针1哮喘定义如下:慢性炎性疾病的航空公司的许多细胞和细胞元素发挥作用。相关的慢性炎症导致气道高反应性的增加,导致反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽,特别是在夜间或清晨。这些事件通常与广泛但变量气流阻塞,通常是可逆的,自发或治疗。
慢性阻塞性肺疾病
在最近的全球倡议对慢性阻塞性肺疾病(黄金)的指导方针2慢性阻塞性肺病是定义如下:一种疾病状态的特点是不完全可逆的气流限制。气流限制通常是进步和与异常相关的肺部有害颗粒或气体的响应。
相似点和不同点
哮喘和慢性阻塞性肺病有重要的相似点和不同点3。都是慢性炎症性疾病,包括小航空公司,导致气流限制4- - - - - -9由于基因-环境交互作用和通常的特点是粘液和支气管收缩。
是惊人地相似,但差异也是惊人的。例如,包含不同的解剖位置8;慢性阻塞性肺病影响航空公司和实质,而哮喘只会影响航空公司。哮喘和慢性阻塞性肺病涉及小型航空公司和结构性变化的小航空公司负责大部分的生理损伤发生在这些疾病10- - - - - -12。
也许最重要的区别的本质是哮喘和慢性阻塞性肺病发炎,主要是嗜酸性和CD4-driven哮喘,慢性阻塞性肺病和中性CD8-driven1,2,13- - - - - -15。这是一个非常重要的区别,因为炎症的性质影响药物的响应。现在有充足的证据表明,吸入糖皮质激素对嗜酸性是有效的在哮喘炎症,但很大程度上无效的反对主要是中性粒细胞炎症慢性阻塞性肺病16- - - - - -18。一个事实不承认的定义是可以发生在长期哮喘气道重构的发生13,19- - - - - -22并导致部分可逆的气流阻塞。因此,在许多(但不是全部)长期哮喘患者有慢性不可逆气流阻塞的一个组成部分,降低肺功能和不完整的响应短效支气管扩张剂或口服或吸入皮质类固醇。这使得哮喘的诊断有时挑战在老年人的需要调整目标治疗对病人的年龄、维护正常的肺功能可以不再是一个现实的目标。
还不承认,这两种疾病经常在一个单独的共存,所以并不少见这两种疾病的特点。因此常常具有挑战性的疾病病人的临床医生知道什么混合的疾病,因为慢性阻塞性肺病不是一种疾病,而是一系列的疾病,包括航空和实质2,23。
因为不同的细胞参与哮喘和慢性阻塞性肺病,和相对缺乏的药剂的功效,可以改变慢性阻塞性肺病的进展(疾病),哮喘和慢性阻塞性肺病的治疗方法是不同的。的基本区别是,治疗哮喘是由需要抑制慢性炎症,而在慢性阻塞性肺病,治疗是由需要减少症状。
处理算法是基于严重的哮喘和慢性阻塞性肺病。哮喘,严重程度是基于症状的频率和严重程度,肺功能和医疗利用率1。慢性阻塞性肺病、肺功能的定义阶段的严重性2。
分期和治疗哮喘
哮喘的长期管理的目标应该包括以下几点:1)成就和维护控制症状;2)预防哮喘急性加重;3)维护肺功能尽可能接近正常水平;4)维护正常的活动水平,包括运动;5)避免从哮喘药物不良反应;6)预防不可逆气流限制的发展;和7)预防哮喘死亡率。
推荐的吉娜处理算法,结合严重哮喘的临床特征和分期,吉娜网站上都是可用的1。重要的是要注意,在一秒用力呼气量(FEV1)水平在治疗之前,即。在如此状态。
直到抗炎药物的出现,按哮喘治疗和治疗急性疾病,而不是一种慢性疾病。识别,哮喘是一种慢性炎性疾病,有逐渐走向治疗更积极和希望早些时候这可能改变哮喘和预防的自然历史的一些改造,有时发生。
由于哮喘治疗指导的需要控制炎症,抗炎的首选药物是药物除了轻度间歇性哮喘。治疗的选择应遵循以下几点:1)病人的哮喘的严重程度;2)患者并发处理;3)药理性能和可用性的各种形式的哮喘治疗;4)经济因素。
有较快的吸收需要治疗哮喘作为一种慢性炎症性疾病。然而,大部分仍然是治疗哮喘。理想的应该很少或几乎没有救援药物的使用和控制所维护的消炎药24。使用这种方法,认识到哮喘和哮喘严重程度在概念上不同的控制出现了24- - - - - -26。例如,虽然轻度哮喘患者疾病,根据定义,与救援药物相对容易控制,他们偶尔会罹患急性发作期间级别的控制可能会很差。同样,患有严重哮喘需要更多的强化治疗控制症状,但他们可以体验良好的症状控制与适当的治疗。从实践的角度来看医生,级别的控制可能更相关的测量,因为治疗的目的是控制症状和减少疾病对患者的影响功能即。实现良好的控制)24。从基于人群的疾病管理的角度来看,哮喘控制可以作为一个好的指示器人口提供的充足的医疗,以及作为一个指标的患者可能受益于更积极的管理。
临床医生面临的问题是如何积极地治疗患者哮喘。这个问题中固有的利弊之间的平衡是积极的(早期)治疗。支持早期治疗的说法是它可能会减少(或可能防止)在哮喘发生的改造,让肺生长和衰老是正常的。
哮喘的牙龈纤维化的意义还不清楚20.,21。哮喘持续时间的相关性是不错,但哮喘严重程度的相关性很差。为什么有这么多的兴趣和关注改造目前哮喘是希望早期积极治疗,牙龈纤维化建立之前,可能会改变哮喘的自然历史27- - - - - -29日。
慢性阻塞性肺疾病的分期和治疗
慢性阻塞性肺病的阶段主要是由肺功能定义2。这强调了重要的临床信息,慢性阻塞性肺病的诊断需要测量肺功能。慢性阻塞性肺病的阶段建议的黄金准则2如下。0阶段:风险、咳嗽或痰出席,但肺功能正常。阶段1:轻微的慢性阻塞性肺病,FEV1/用力肺活量(FVC) < 70%, FEV1≥80%的预测,有或没有慢性症状。阶段2:中度慢性阻塞性肺病,FEV1/ FVC < 70%, FEV1% pred > 30%, < 80%。第二阶段是FEV分裂1现有数据以来的50% pred吸入型皮质类固醇激素的价值低于一个FEV的支持1的pred但不高于50%。阶段3:严重的慢性阻塞性肺病,FEV1pred和FEV < 30%1/ FVC < 70%。
在黄金准则,阶段0是一个新定义的阶段,包括给公共卫生的一个强有力的讯息,慢性咳嗽和痰的症状应该提醒临床医生语言持续的病理生理过程,即使存在肺功能是正常的。这可能发展为临床上重要的慢性阻塞性肺病的暴露比例(尤其是烟草烟雾)30.。也许是最相关的类比,轻度高血压在一些但不是全部(或事实上大多数),轻度的血压将进步临床重要的高血压。
慢性阻塞性肺病的治疗目标2如下:1)预防疾病进展;2)症状的缓解;3)改善运动耐量;3)改善健康状况;4)急性加重的预防和治疗;5)并发症的预防和治疗;5)减少死亡率;和6)从治疗副作用最小化。
已经强调,慢性阻塞性肺病的管理方法是由需要控制的症状2。在所有阶段,每次应减少暴露于危险因素,包括以下。1)避免有毒物质,包括烟草烟雾、室内空气污染和职业暴露。这里的关键策略是鼓励戒烟。2)减少哮喘发作的影响。最有效的预防方法是确保每年接种流感疫苗。
戒烟的显著效果对COPD的进展放缓了生动的肺部健康研究(LHS-1),如图1所示⇓31日,32。在这个时间埋葬研究涉及大约6000烟民与轻中度慢性阻塞性肺病时间埋葬随访,那些继续吸烟的人FEV的下降1∼60毫升·年−1。那些一致的戒烟者同期显示,平均而言,一个小FEV的增加1其次是FEV的大幅减缓,下降的速度1∼30毫升·年−1。
有充分的证据表明,短暂的干预措施对戒烟率有明显的影响33- - - - - -36。建议的方法叫做五个“的”,如下所示。问:系统地识别所有烟草用户每次访问。建议:强烈建议所有的烟草使用者戒烟。评估:确定愿意放弃尝试。协助:帮助患者戒烟。安排:安排后续联系。
支气管扩张剂治疗COPD的症状治疗至关重要2。他们需要的基础上给出,或定期,以防止或减轻症状。主支气管扩张剂治疗β2受体激动剂、抗胆碱能类、茶碱和这些药物的组合。β之间的选择2受体激动剂、抗胆碱能类茶碱或治疗取决于个人的结合反应(缓解症状和副作用),药物的可用性和成本。与哮喘,支气管扩张剂结合不同的动作,如。β-agonists和抗胆碱能类,可以提高疗效,减少副作用的风险而增加一个支气管扩张剂的剂量。
这个地方的吸入型皮质类固醇激素在慢性阻塞性肺病的管理一直是有争议的。黄金指南建议使用吸入型皮质类固醇激素在阶段2 b和3中,即。当FEV1pred < 50%,病人反复发作需要治疗的抗生素和/或口服糖皮质激素。这个建议是吸入糖皮质激素的基础没有改变FEV的快速下降1在慢性阻塞性肺病。这个结果是一致的在四个主要临床试验37- - - - - -40。不过,吸入糖皮质激素可以降低患者的发作的频率频繁发作41。他们还可以减少支气管高反应性与慢性阻塞性肺病40从慢性阻塞性肺病和可能会降低死亡率42。
评估结果在哮喘和慢性阻塞性肺病
哮喘
在哮喘吸入糖皮质激素的临床效益包括减少气道高反应性,改善肺功能,减少严重症状,发作频率,需要救援药物治疗,住院治疗和哮喘死亡,和无症状的增加天1。有强有力的证据表明,抗炎治疗改善哮喘控制和减少支气管高反应性17- - - - - -19,43。这可以说明按照每周最大呼气流量在启动后的早上和晚上的吸入型皮质类固醇激素减少气道高反应性的时间进程可能几个月而不是几周24(图2⇓)。夜间症状反应首先,FEV紧随其后1,早上洪峰,明显后,气道高反应性。
重要的问题是否用消炎药治疗哮喘的自然历史变化,特别是孩子,仍然悬而未决。也许最好的信息来自于儿童哮喘管理程序(营)在美国,进行肺功能在5 - 12岁的儿童年之后在一段4 - 6年43。总共有311儿童吸入型皮质类固醇激素和418的安慰剂。营地的研究表明,吸入糖皮质激素改善哮喘控制轻度到中度哮喘患儿,连同pre-bronchodilator FEV的改善1,降低气道高反应性,改善症状评分和症状的频率,减少课程的皮质类固醇和降低住院。然而,吸入皮质激素并没有改变后支气管扩张剂FEV1,这被认为是替代测量肺增长(图。3⇓)。这是解释为证据表明吸入型皮质类固醇激素不影响肺改造,至少在年龄范围覆盖以营学习(5 - 12岁)。当然,这并不是回答这个问题的吸入型皮质类固醇激素的机构是否在5岁之前可能会有不同的效果。
如上所述,有越来越多的证据表明,结合具有长效的吸入皮质类固醇β-agonist可以改善哮喘控制44- - - - - -46。一个大型研究,评估效果的吸入激素和长效β-agonist加重哮喘是Formoterol和建立治疗皮质类固醇(方面)的研究47中,852名患者接受治疗与吸入糖皮质激素被随机分配到四个治疗方法之一(100年µM布地奈德+安慰剂,100µM布地奈德+ 12µM formoterol, 400µM布地奈德+安慰剂或400µM布地奈德+ 12µM formoterol)。治疗持续了1年,结果是哮喘的发作频率,在四组症状和肺功能。方面的研究报道,严重和轻微发作的发生率减少了26%和40%,分别当formoterol被添加到低剂量布地奈德。
慢性阻塞性肺疾病
到目前为止,没有疾病修饰药物可以改变自然历史的慢性阻塞性肺病。戒烟是唯一的干预,显然已经被证明是有效地加速肺功能的下降速度放缓,慢性阻塞性肺病的标志。LHS-1探索的问题是否抗胆碱支气管扩张剂,ipratropium溴化,将减缓FEV的下降速度1在慢性阻塞性肺病31日,32。事实并非如此。几年后,四个大型临床试验解决问题的吸入型皮质类固醇激素是否会减缓慢性阻塞性肺病的进展31日,37- - - - - -39。所有的发现,吸入型皮质类固醇激素不延缓肺功能的下降速度。然而,伊索德的审判39表明他们确实减少发作的频率非常低肺功能和也减缓了无情的,快速的健康状况下降严重的疾病41。
也有一些信息从数据库回顾研究使用管理数据库在安大略省,加拿大,吸入糖皮质激素可能降低老年病人的发病率和死亡率42。相反,口服糖皮质激素与死亡率增加有关2类固醇肌病,可能是因为,导致肌肉无力,降低功能和先进的慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭。的口服糖皮质激素治疗急性发作,然而,缩短恢复时间,帮助更快地恢复肺功能48,49。
- 收到了2002年7月9日。
- 接受2002年10月9日。
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