文摘
许多指南已经被国内外生产管理呼吸和非呼吸道疾病。他们应该被视为有用的工具旨在帮助忙碌的医生,但是他们的生产方法,其价值,尤其是他们的适用性初级保健和低收入国家需要批判性的评估。
生产的指导方针需要仔细纳入传播计划和实施计划。这可能是最成功的当使用交互式教育方法与intraconsultation提示和提醒。更新和终身学习是必要的,准则修订需要密切纳入继续医学教育项目。国家运动,使用媒体和患者的“培训”,使它们更有效的合作伙伴在医疗卫生专业人员都能提高有益的变化行为。
最近的研究提高了知识的呼吸道产生广泛的和非常有效的治疗现在存在许多条件。然而,太少的关注往往给保健的方式组织和非药物管理的重要方面。在处理长期条件下,长期监督和自我管理技能的教学一样重要的处方。
在世界许多地区的理想,在指导方针,保持梦想,梦想将继续,直到有一些全球财富再分配。只有将研究转化为实践。
呼吸内科医生全球应对疾病,包括肺结核、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD) fibrosing肺泡炎,肺炎,囊性纤维化,石棉沉滞症和肺癌。根据他们工作的国家,他们可能也有一个急救护理领域的重要责任。变态反应同样可能的医疗条件不同过敏性湿疹,鼻炎药物反应,食物过敏和哮喘。主治医师关心一切!帮助所有这些卫生保健专业人士,爱好者和专业团体产生了日益增加循证的指南涵盖所有的常见疾病。超过2200指导原则存在于美国和英国胸学会(BTS)目前可用指南> 20受试者在呼吸医学领域(表1所示⇓)。国际的全球倡议哮喘(吉娜)2和全球阻塞性肺病(黄金)3指南在哮喘和慢性阻塞性肺病,分别得到了广泛认可。很多工作已经进入生产这些指导方针和新BTS /苏格兰校际指南网络(BTS /标志)哮喘指南,例如,将生产成本>£100000。因此,许多问题关于这些指导,其中包括以下。1)为什么有指南?2)指导方针是有用的非专业人士和有关初级保健?3)准则同样适用于低收入国家吗?4)障碍的使用指导方针是什么?5)如何传播和实施指导方针?
为什么有指南?
现在每年发表的研究论文数量如此之大,即使在相对狭窄的领域应用成为任何一个人不可能阅读所有新数据和同化的结论。甚至关注评论而不是原始的文章可能是有益的,有102个评论仅在Cochrane航空集团和大多数呼吸内科医生也需要阅读评论由肺癌组、急性呼吸道感染组,烟草成瘾组,囊性纤维化组和传染性疾病组。因此,指导行为作为研究的总结。大多数新准则是基于证据和结果从每个推荐系统评价,可以追溯到支持研究。指南也可能使交付更多统一的护理,如无混淆病人多接受不同从不同的卫生保健专业人士的建议。有一组标准的指导方针还促进审计和总体目标是提高医疗水平。
指导方针是有用的非专业人士和有关初级保健?
病人是否由专家或通才照顾他们理应以最好的方式管理,这种方式通常是作为管理指南中概述。然而,问题是,大多数指南是漫长的。吉娜研讨会报告2例如,176页,甚至袖珍指南由28页。同时专家在该领域可能会读取一个文件的长度,通才照顾患有多种疾病的许多系统将没有时间这样做。这个问题需要解决在传播和实施过程中,需要引起关键信息和简洁。同样重要的是确保任何在初级保健建议是切实可行的,这不仅适用于调查如肺量测定法,这并不总是可用,但关于管理的建议。例如,许多指南包括建议的评估变化的诊断哮喘。一些不规定这些变化应该计算的方法(如。振幅最佳比例=(最高−最低/最高×100)),但即使所述方法是现实的意识到,这样的计算将不会在一个繁忙的惯例。更严重的问题对于指导使用在初级护理病人很少方法的初级保健医生明确诊断标签附加到他们。一种症状,而不是一个疾病管理方法是因此最好在初级护理,这也需要地址,呼吸道疾病的症状,如呼吸困难是共享许多身体其他系统的疾病。
准则同样适用于低收入国家吗?
大多数指南建议所依据的研究是在发达国家进行的医疗资源和良好的设施。这可能意味着,建议在不同的民族,不能合理的和不同种族可能代谢药物不同。指南还需要承认,可能会有不同的文化误解和不同人群的行为问题。研究在印度,例如,显示母亲表示担忧和高水平的拒绝面对诊断哮喘的孩子4。可能的风险与国家之间的利益争论关于治疗的决定也有所不同。类固醇治疗的风险可能更大如果病人营养不良或矛盾的相关预期寿命低。指南建议也可能是不恰当的,例如,他们建议安排专家呼吸儿科医生如果不存在于医疗系统或如果最近的是250英里远。
治疗指南中推荐的可用性可能有限,因为成本或供应问题。在一项研究中,吸入类固醇被发现可在只有15调查的24个国家在非洲和亚洲,在那里,他们可用,themedium成本50倍氯米松μg吸入器是20%(范围6.8 - -100)当地的平均月收入5。在这些国家替代疗法可能被使用,但是这些往往没有受到试验来确定它们的相对有效性的医疗体系。也许这只能真正解决全球不平等在医疗保健支出处理。
使用指南的障碍是什么?
如果健康专业行为的影响和研究成果在临床实践中实现的,可能存在的障碍等的实现首先必须确定。一些已经解决,但其他人存在,可能liewithin卫生专业人员,在系统orwithin文化。在某些情况下的障碍可能反映了一个问题或疾病不被政府或卫生部门的议程,这可能反映了竞争需求或有时缺乏数据展示的大小问题。是很重要的在每个国家来识别这些障碍的大小和每个可能需要不同的方法,如果他们要克服。
Cabanaet al。6已经确定了一些障碍,医生坚持准则和表2中列出了这些吗⇓。从最近的初级保健研究已经提出类似的结果在英国7。从全球观点,可能出现一组额外的障碍。世界上许多国家的卫生情况由传染病。哮喘和慢性阻塞性肺病,例如,可能没有出现在政客和卫生官员的议程。尽管高运动性哮喘的患病率发表在许多国家,包括5.8%的津巴布韦8在加纳,4.7%9和数据从国际儿童哮喘和过敏的研究(ISAAC)显示9%哮喘患病率在巴基斯坦上学的孩子10。
仅仅因为一个国家有一个主要的问题与传染病并不证明缺乏照顾那些有“新”非传染性疾病和远期规划需要调整资源变化的疾病模式。慢性阻塞性肺病,例如,由世界卫生组织(世卫组织)承认作为一个增加的问题,据估计,它将从12日导致残疾调整生命年损失1990年全世界,成为第五届2020年损失的最大原因。
的趋势在许多国家是一个从非传染性疾病的传染性的负担,与正在放缓的趋势在撒哈拉以南非洲。从传染病转向非传染性疾病需要伴随着改变卫生保健的模式和类型。这涉及到从护理提供一系列急性疾病长期护理提供对于长期障碍。这需要更多的强调被放置在加强合规,给的人控制条件(自我管理)、组织支持和后续的替代方法。
然而,对于许多国家存在的主要经济障碍需要被认可。世界上许多国家的财富太少满足简单的传染病,更不用说足够的财富来面对挑战与长期的医疗条件。每年人均卫生支出(美元)的表达范围从< 15每年在世界上许多最贫困的国家>在美国每年4000。世卫组织的宏观经济学和卫生委员会明确表示,减少这种差距不仅有利于健康,但贫穷国家的经济和发达国家将受益于经济增长11。
如何传播和实施指导方针?
传播和实现已定义12- - - - - -14如下:传播是一个“教育干预,旨在有针对性的临床医生的态度,影响和意识,知识和理解,一套准则”;实现“将改变态度和知识转化为改变医疗实践”。
传播可能包括以下几点:1)在专业期刊上发表;2)邮政分发给相关团体;3)公司在继续医学教育/持续的职业发展规划;4)教育活动特别关注指南(如。座谈会);和5)的使用和医学媒体。
Grimshaw和Russell14表明,特定的教育干预具有最大的概率是有效的,其次是继续医学教育。出版就不太可能是有效的。一个回顾19传播准则的研究得出结论,这个单独行动未能调用任何明显的行为改变15。然而,随着Cabanaet al。6使用指南指出,一个重要的障碍是缺乏认识或熟悉他们的存在和内容。因此传播是必要的,但只会达到改变如果结合实现。
传播是一个昂贵的过程。1997年传播的例子BTS指南是很重要的16。非常高水平的职业意识是通过针对特定群体的医疗专业人士以不同的方式。这些都是提供整套的指导方针,总结图表、教材或墙壁图表、适当,并邀请互动区域会议。61000医疗保健专业人士寄准则要求更多的物质的9.3%。另外45500名全科医生和实践护士被后续邮件,7.3%的要求进一步的材料。大约14000名初级保健医生被邀请到19地区会议和12.5%的回应。平行媒体运动旨在把主题放在卫生专业人员的议程和提高公众意识的新指导方针。在决定如何传播,新准则中包含的五个要点都同样提升在幻灯片中设置发送给专家,总结图表的初级保健和媒体放在躺和医学新闻故事。预处理和postlaunch在初级保健医生和护士的调查表明,有非常广泛的知识的新指导方针,但当他们被要求自发提及的一些关键的变化指南推荐的介绍长代理吸入β-agonists比事实更知名的指导方针也提升自我管理计划,并强调准确诊断。
现在回想起来,可能可以学到的经验教训这个传播过程。传播指南的完整副本可能是适当的专家,但非常昂贵,这将是更便宜和更适当的提供简短的总结,与背景文件可以在请求或在网站。一系列地区性会议也昂贵和难以安排和初级保健卫生专业人员参加的比例是有限的。虽然是尝试构建这些会议,儿科医生和呼吸内科医生只给了一个简短的概述部分的指导方针,遵循这一广泛讨论由当地的意见领袖,领导当地的意见领袖的重要性还不清楚,一个八个研究建议模棱两可的好处17。据说会议不能真正(教育)互动和Cochrane综述指出18,同时教育会议和印刷教育材料是两种最常见的类型的卫生专业人员继续教育,研究,来评估这些会议对健康的影响职业行为和医疗结果不可避免的不同类型,常常没有充分报道。当十互动工作坊进行分析的研究,有中度或中度在六大影响有统计学意义的(所有的)和四个小的影响。干预措施,结合车间和说教的演讲有中度或中度十二大效应比较有统计学意义的(11)和七小的影响。七说教的演示比较没有显著影响,除了四个措施在一项研究结果。评论家认为“互动工作坊可能导致中等专业实践的巨大变化。说教的课程就不太可能改变专业实践”。
传播和实现过程因此可以更好的安排需要干预靠近医生/病人互动和交互。学术详细,也被认为是一个有益的干预,这也将被别人称为外展或面对面的教学,但本质上涉及到的个人访问一个受过训练的人在他或她自己的医疗服务提供者设置。Cochrane审查确定18研究涉及> 1896医生和所有的外展干预由几个组件访问包括书面材料和会议。提醒或审计和反馈补充一些访问。过程变化是观察到的所有研究,但只有一个测量病人的结果,几乎没有研究学术详细的成本效益。然而,这样的地方工作(推广)教学似乎是一个有前途的方式改变卫生专业人员的行为,也许特别是关心处方19。接下来使用某种形式的intraconsultation促使医生的行为也可能是有益的。使用提示邮票在磋商(旨在引起症状和客观测量,检查病人的技能)已被证明影响过程以及医生的处方习惯20.,在应急部门使用的算法21。
越多,建议有关个别患者,效果就越大。潜在的计算机决策支持系统在这方面似乎是巨大的。H螺母et al。22看着68年的研究显示,虽然计算机决策支持系统在诊断有用处有限,他们的使用导致决定改进药物剂量,和一般的临床管理的预防建议。
如果有证据表明,指导方针可以改变临床实践,并最有可能成功在当地情况考虑,伴随着积极的教育干预23我们教在初级保健和有其他问题吗?实现项目需要认识到,指南通常是特定于一种疾病的管理可能会有30 - 40呼吸道疾病,和许多呼吸道疾病,如呼吸困难的症状与其他系统的疾病。至于呼吸困难,需要强调病人抱怨呼吸困难可能由于下列症状:1)肺部疾病,心脏病,3)肺血管疾病,4)神经肌肉疾病(隔膜失败),5)系统性疾病(贫血症、肥胖、甲状腺机能亢进)或6)心因性因素。然后需要强调,如果这些症状的原因被认为是由于呼吸障碍,它必须决定是否失调是由于感染或肺血管疾病,再决定是否病人可能是一种呼吸道疾病或小的肺部疾病。肺量测定法的重要性在这个分化协助,只要有可能,不能强调。然而,它还需要被理解,如果一个病人,例如,咳嗽、喘息、呼吸困难和阻塞性肺量测定法,这可能反映了媒介的普遍缩小或规模较小的航空公司(如哮喘或慢性阻塞性肺病)存在的或更大的局部缩小,更多的中央气道和鉴别诊断将包括支气管癌,吸入异物,post-tracheostemy狭窄等。
遵守指导方针建议低时建议是复杂的24它有时是有用的,尤其是当尝试教增强诊断技能,使用简单的算法流程图或教如何区分症状通过的原因,例如,在出现症状。表3⇓显示了一个示例如何这样做可能是为了呼吸困难的症状。重要的是要强调,这样的教育活动并不总是像他们一样复杂声音和惊人的持久的有益影响。C云雀et al。25例如,已经报道了哮喘的长期影响教育的医生对病人的满意度和卫生服务资源的使用。在随机对照试验中,他们展示了两个面对面的互动小组会议持续2.5 h / 2 - 3周内使医生教的内容指南,如何给自我管理建议,个人哮喘行动计划以及如何更好地沟通。两年之后的干预训练有素的医生更有可能比控制医生根据指导原则和实践给哮喘行动计划。此外,孩子的父母被干预医生得分更高,孩子们减少了住院或急诊室上座率。此外,他们不再磋商了。
进一步强化指导信息可能通过审计。审计方案,使用不同的反馈与指导方针已被证明,Neville和同事26,27改善哮喘急性发作和常规检查结果。其他人也证明了改进后审计但是这可能优先影响管理的不同方面,例如处方。在没有研究影响轻微到中度以上28,29日。
进一步强化的形式可能是病人。病人可以被教如何成为更有效的合作伙伴在磋商。教病人如何展示他们的症状和历史更清楚,并教他们如何质疑医生和验证信息收到显著提高满意度和遵从性,因此健康结果。一项研究在一个美国家庭实践表明这是最好通过发送14页小册子任命前,病人的小册子旨在鼓励逻辑提供信息和描述的症状,样本问题寻求的信息和建议,如何检查了解,澄清收到的信息30.,31日。
合规也可能增强给病人自己控制自己的条件。Gibsonet al。32自我管理教育的研究,审查所有发表在哮喘与常规治疗相比,展示了自我管理减少了住院治疗上,急诊,不定期到医生和休息日工作或学校。结果是最好的,自我管理包括书面的给哮喘行动计划。研究的39岁哮喘患者教育的小册子,紧随其后的是两个2 h教育会议和收到的书面行动计划,Gallefoss和Bakke33能够显示1年以后的患者控制自己的条件比没受过教育的患者更有可能收集从药房处方药物。自我管理教育的力量的证据支持inasthma(但不是在慢性阻塞性肺病)就是为什么如此强烈的主题是强调在当前的指导方针。
注意保健的方式组织的呼吸道疾病也可能是研究知识的有效转移的重要部分付诸实践。哮喘治疗的病人的偏好已经证明包括以下等因素34:1)在多大程度上医生给了足够的时间倾听病人所说,2)看到相同的医生在每个场合,3)治疗似乎在多大程度上缓解患者的症状,和4)参加旅行费用低的哮喘咨询。
组织服务,解决这些问题可能是有益的,一个共同的理解应该引起通过问病人的问题如以下。1)它是什么你想要我的/我能帮你做什么?2)你如何看你的条件在未来?3)有些人担忧类固醇,你感觉如何?4)你的条件如何影响你最多?5)你觉得这个处方治疗/ ?
紧接着也应该总是给病人写个人治疗的信息。这可能需要相当具体,在一项研究中,例如,结果表明:在没有建议,三分之一的病人给予类固醇平板电脑看起来逻辑并传播了平板电脑一整天或带他们一次特别除了早上,内分泌系统更可取的35。努力也应该针对方便病人去诊所。前瞻性研究表明,30%的患者未能参加门诊预约这么做因为他们忘了36。发送新病人信息告诉他们何时何地参加,停车的地方,要带什么,他们将会发生什么,其次是补充电话前一周约会可以减少缺席率∼1%37。
这些病人和组织方面的服务也可以通过大众传媒增强干预措施。这已成功用于提高哮喘的诊断在澳大利亚38和已被证明鼓励有效利用服务和阻止那些未经证实的有效性在几个领域39。
准则实现省钱吗?哮喘的处理不足,例如,显然已被证明是相关的发病率和死亡率,但更好的护理可以使有储蓄使用的医疗服务资源。粗略的分析阳光et al。40看着住院治疗的费用如果之前优化管理的病人并没有达到。综述了这一分析患者的评估是否承认本来都是可以避免的。总共55 75为严重哮喘住院所以分类和使用1990/1991价格这种级别的“管理不善”等同于每年£44860的可以预防哮喘招生成本每100000人口。
哮喘的自我管理项目也具有成本效益的干预措施。:成本效益比率在发表的研究范围从1:2.5 1:11.22;这是最具成本效益的项目带来了节约的每一美元花了11.22美元41。在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症有人建议,正确的诊断治疗条件和实现的节省£12.30每£1.00花了仅靠储蓄在减少道路交通事故42。更好的治疗通常意味着更低的成本。
结论
本文的结论如下。1)需要循证临床指南和看作是科学有效的。2)生产的指导方针需要一个持续的过程的一部分,合并与传播和实施活动和审计。3)中包含的主要建议的指导方针需要使用在日常临床磋商,这可能涉及到intraconsultation促使通过算法、邮票、清单和病人提示,或由计算机决策支持软件。4)卫生保健专业人士必须成为终身学习者如果他们利用新知识和互动的角色继续医学教育指导方针的实现是至关重要的。说教的讲座应该废除!5)患者可以被训练更有效的医疗和伙伴可能作为刺激健康职业改变。6)练习根据指南通常可以节省卫生服务资源。7)为世界许多国家这些都是可以实现的,直到有一些全球财富再分配。
- 收到了2002年6月26日。
- 接受2002年8月5日。
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