摘要
老年人社区获得性肺炎(CAP)随着老年人口的整体增加而增加。关于该人群CAP的病因和结局仍存在争议,需要更多的流行病学研究。
我们开展了一项前瞻性、12个月的多中心研究,以评估住院的老年(≥65岁)CAP患者的临床特征、病因、演变和预后因素。该研究包括503例患者(年龄76±7岁)。
318例(63%)临床症状持续时间≤5天,主要临床表现为咳嗽(n=407, 81%)和发热(n=380, 76%)。病因诊断199例(40%),明确诊断164例(33%)。在分离出的223种微生物中,发现的主要病原体是链球菌引起的肺炎98年(49%)和流感嗜血杆菌27个(14%)。共有53例患者死亡(11%),多因素分析显示预后不良的因素如下:以前卧床、精神状态改变、无寒战、血浆肌酐≥1.4 mg·dL−1入院时动脉血氧张力/吸气氧分数比值<200,演化过程中出现休克和肾功能衰竭。
本研究结果可能有助于老年社区获得性肺炎患者经验性抗生素治疗的管理,并可根据危险因素识别出不良进化概率较大的患者。
这项研究由“Area de Tuberculosis e Infecciones respiratory (TIR)”,Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)和Aventis赞助。
社区获得性肺炎(CAP)是一种相对常见的传染病,发病率为每年每1,000名居民3-6例1.老年患者(≥65岁)的发病率明显更高,每1000名居民每年25-40例2.CAP在老年人口中的发病率和死亡率也高于年轻人口,尽管除了年龄之外,基础疾病的关联(老年人中非常常见的关联因素)也部分解释了这种发病率-死亡率的增加3.,4.传统上,老年CAP的临床表现被描述为相当微妙5,6,从而导致诊断和治疗的延误。然而,在一些报告中7,8临床情况基本上是急性的,与年轻患者相比几乎没有变化。尽管很明显链球菌引起的肺炎革兰氏阴性杆菌和铜绿假单胞菌5,8- - - - - -14.这组CAP患者的死亡率似乎也有所增加,其值为15-35%15与本病演变相关的预后因素报道较少8,11,13.然而,重要的是,大多数专门针对老年CAP患者的报道所包括的病例数量相对较少。
由于西班牙老年人的数量是一个重要的人口,占总人口的15%16在西班牙,目前作者的小组(Area de Tuberculosis e infectious ciones respiratory)在因CAP住院的老年患者中进行了一项前瞻性的多中心研究,目的是确定这种疾病的临床特征、病因、演变和预后因素。
方法
病人
对1997年1月1日至1997年12月31日在16家西班牙医院接受CAP治疗的503名年龄≥65岁的连续患者进行了前瞻性研究。如前所述,当一个新的放射性浸润被确定为一个主要标准或两个次要标准时,CAP被定义17,在入院时。主要标准包括咳嗽、咳痰或发热(≥37.8°C);次要标准包括呼吸困难、胸膜炎痛、精神状态改变、听诊肺实变和白细胞增多>12×109·L−1.根据西班牙肺气学学会先前发表的建议,患者住院治疗18.以下患者被排除在研究之外:过去一个月内入院的患者、免疫抑制患者、获得性免疫缺陷综合征患者或接受化疗或皮质类固醇的患者(强的松等效剂量≥20 mg·天)−1).临床证实为肺炎以外的替代诊断的患者也被排除在研究之外。患者在到达医院后24小时内以及整个住院期间接受了检查。使用的诊断方法和治疗方法取决于主治医生。在40天进行随访,包括临床和放射控制以及血清学分析(如果可能的话)。
微生物学
进行了两次连续血液培养(n=486, 97%)和血清学(n=413, 82%,急性疾病单样本和n=342, 68%,急性和恢复期配对样本)。血清学分析包括以下测定:补体结合测定流感A和B抗体,副流感病毒,腺病毒,合胞呼吸道病毒,免疫球蛋白(Ig)G与肺炎支原体,鹦鹉热衣原体而且伯纳特氏立克次氏体,以及IgG和IgM与衣原体肺炎间接免疫荧光法。嗜肺性军团菌(血清型1-6)采用间接免疫荧光技术检测抗体。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中IgMm .肺炎.在可能的情况下,在40天的对照组访问中获得第二份血清样本。403例(80%)患者获得了痰样本。培养只在质量良好的样本中进行,每个野区白细胞≥25个,上皮细胞<10个(n=186, 37%)。检测退伍军人(血清型1)尿抗原ELISA检测60例(12%)。48例(10%)行胸腔积液培养。经胸穿刺(TAP) (n= 47,9%)和支气管镜保护标本刷(BPSB) (n= 88,17%)由负责患者的医生决定。
痰液、胸膜液、TAP和BPSB样本在以下培养基中培养:血液琼脂、巧克力琼脂、Sabouraud琼脂、缓冲木炭酵母提取物、硫乙醇酸肉汤和疾病控制中心的厌氧菌培养基。
肺炎的病因在以下条件下被认为是确定的:1)在血液或胸膜液培养中分离出病原体;2) IgG滴度增加4倍,最终滴度为c .肺炎(IgG≥1 / 512),c . psittaci(IgG≥1 / 64),退伍军人(IgG≥1 / 128),C.burnetti(血清转化)和呼吸道病毒(血清转化);3) IgM滴度的增加c .肺炎(IgM≥1 / 32),C.burnetti(IgM≥1 / 80),M.pneumoniae(任何阳性滴度);4)单一滴度(IgG≥1 / 128)或尿抗原阳性退伍军人;5)呼吸道样本主要病原体的分离;6)微生物在TAP培养物中的生长;7) BPSB样本中病原的分离计数≥1×103.菌落形成单位·mL−1.
有效的痰样本生长的优势微生物被认为是一个非常可能的细菌学诊断19.
数据收集
每个患者收集的数据被分为三组:1)入院前的临床和社会人口学数据;2)入院时的临床、探索性、分析性和放射学资料;3)过程演变过程中获得的数据。
入院前的数据包括以下变量:年龄、性别、居住地点、体育活动级别、卧床、吸烟习惯和饮酒、吞咽障碍、相关疾病的数量和类型以及以前的抗生素治疗。
在入院时,前瞻性地收集了以下变量:诊断前症状持续时间、临床症状(寒战、咳嗽、咳痰及其类型、胸膜炎痛、呼吸困难、精神状态改变、关节肌痛)、探查性资料(体温、听诊有咯颤或实变、呼吸频率、心脏频率、平均血压)、分析性资料(白细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、血小板计数、肌酐、葡萄糖、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶、钠、钾、蛋白质、白蛋白值、动脉pH值、动脉血氧张力(P啊,一个2)、二氧化碳在动脉血液中的张力以及P啊,一个2/吸气氧分数(F阿,我2)比值),x线资料(受累叶数及实变类型,如。大叶,支气管肺炎,节段性(少于一个叶),双侧受累)。
在疾病的发展过程中,收集了以下变量:入住重症监护病房(ICU)、休克、需要机械通气、肾衰竭的发展、x线进展、脓胸、空化、经验性抗生素治疗的改变、住院时间、抗生素治疗时间和死亡。
其他定义
根据Karnofsky量表评估身体活动20.,认为指数≥80时活性较好。当患者处于这种情况的时间≥50%时,则认为患者卧床不起21.以前的抗生素治疗被认为是由于这一过程引起的症状而在入院前15天内进行的任何抗生素治疗。入院时的精神状态评估,除考虑病史外,还考虑亲属或护理人员的意见。休克定义为以下标准之一:收缩压< 90mmhg,需要使用血管升压药物维持>4 h,排尿量< 20ml·h−1为>4 h或总尿量<80 mL·h−14小时内,没有其他理由22.当肾功能恶化,肌酐清除率降低,导致血浆肌酐值>为2.5 mg·dL时,考虑到进化过程中的肾功能衰竭−123.影像学进展(进行性肺炎)定义为入院后48小时内浸润面积增加≥50%24.
统计分析
结果以平均值±sd或n(%)表示。单变量分析采用卡方检验,当感兴趣的变量为分类变量时采用Fisher精确检验。当变量为定量时,采用配对t检验。采用logistic回归模型进行多变量分析,包括在单变量分析中具有统计学意义的变量。所有第一级的相互作用都进行了测试,排除了分析中呈现相互作用的变量。所有对比的显著性水平建立在α≤0.05。
结果
一般特征和基础疾病
1997年1月1日至12月31日,对西班牙16家医院收治的503名老年CAP患者进行了研究。这些患者的一般特征及基础疾病见表1⇓.平均年龄76.3±7.3岁,≥80岁169例(34%)。经Karnofsky指数≥80测定,共有329人(65%)表现出良好的体力活动。另有430人(85%)有一种或多种潜在疾病,127人(25%)在入院前接受过抗生素治疗。
临床数据
入院的主要临床资料见表2⇓.318例(63%)临床表现为急性,持续时间≤5天。平均出现临床症状的时间为5.8±5.4天。总体而言,最常见的症状是咳嗽(407例(81%))和呼吸困难(351例(70%)。380例患者(76%)出现发热(≥38°C)。咳嗽、咳痰、胸膜痛(典型临床表现)152例(30%)。26%的患者(130例)出现急性精神状态改变。当患者根据年龄、性别、疗养院、既往体育活动或合并症进行分层时,所研究的任何变量均未发现显著差异(表3)⇓).主要分析和x线资料见表4⇓.7例患者(1%)出现白细胞减少(<4×109l−1)和194例(39%)白细胞计数≥15×109l−1.入院时平均肌酐值为1.9 mg·dL−1, 141例(28%)≥1.4 mg·dL−1.胸片中浸润以肺泡、大叶(267例(53%))或节段(118例(23%)为主。
微生物数据
199例(40%)达到微生物诊断,164例(33%)为明确诊断,35例(7%)为推定诊断(痰培养阳性为单一样本)。共分离出223种微生物,见表5⇓.在24例(5%)中,两种微生物被认为是致病微生物。肺炎链球菌病原体是最常观察到的,在49%的细菌学诊断病例中发现了98种分离物,其次是流感嗜血杆菌(27例,占14%)退伍军人(19例,10%)。检出40种(20%)非典型微生物和病毒。铜绿假单胞菌分离革兰氏阴性杆菌12例(6%),革兰氏阴性杆菌12例(6%)。在来自疗养院的患者中,30例病例中有11例(37%)实现了细菌学诊断,有13种微生物(5肺炎链球菌,两个c .肺炎,一个退伍军人,一个铜绿假单胞菌,一个克雷伯氏菌肺炎,一个大肠杆菌,一个金黄色葡萄球菌,一个草绿色链球菌).在503例患者中,159例(32%)在接受诊断技术之前接受了一些抗生素治疗。403例(80%)患者进行了痰液分析,其中186例(46%)痰液质量良好,71例(38%)痰液结果呈阳性。在35例(7%)病例中,痰培养是获得诊断的唯一样本,对应于:流感嗜血杆菌(n = 14),肺炎链球菌(n = 10),铜绿假单胞菌(n = 7),大肠杆菌(n = 2),k .肺炎(n = 1)金黄色葡萄球菌(n = 1)。486例(97%)患者进行了血培养,79例(16%)呈阳性。60例(12%)患者尿液中检出军团菌抗原,10例(17%)为阳性。其余9例经配对血清学诊断为军团菌,其中1例TAP培养阳性。对413例(82%)急性疾病患者进行了血清学分析,对342例(68%)急性和恢复期配对样本进行了血清学分析,58例(14%)阳性,53例(11%)血清转换阳性,5例(3%)急性滴度高。对135例(27%)、47例(9%)TAP和88例(17%)BPSB进行了侵入性诊断,其中13例(28%)TAP阳性,44例(50%)BPSB阳性。48例胸腔积液行胸膜穿刺,培养阳性10例(21%)。
肺炎的治疗
平均抗生素治疗时间为14.6±7.1 d。使用的抗生素如下:第三代头孢菌素279例(55%),大环内酯类222例(44%),氨基青霉素138例(27%),第二代头孢菌素61例(12%),喹诺酮类(环丙沙星)13例(3%),氨基糖苷类11例(2%),克林霉素10例(2%),其他7例(1%)。头孢菌素或氨基青霉素联合大环内酯治疗198例(39%)。264例(52%)患者接受单药治疗:第三代头孢菌素151例(30%),氨基青霉素92例(18%),第二代头孢菌素16例(3%),大环内酯类5例(1%)。
126例(25%)改变了抗生素治疗;61例(12%)患者由于病因发现(23例(5%)患者观察到未覆盖的微生物,38例(30%)患者简化了治疗)。经验治疗的总失败率为503例中的49例(10%)。16例患者(3%)抗生素因不耐受而被修改。
的抵抗肺炎链球菌98例患者中有28例(29%)对青霉素存在耐药性,其中12例(12%)为中度耐药性,16例(16%)为高度耐药性。在比较对耐药病例敏感和有无既往抗生素治疗时,没有差异,7例(10%)。与三个(11%)。大环内酯类药物仅在70例病例中检测,其中17例(24%)显示耐药(其中4例(25%)以前使用过抗生素)。
进化
在研究的503例患者中,450例(89%)患者进化良好,53例(11%)患者死亡。在这些后一种病例中,有28例(56%)实现了细菌学诊断,发现了以下微生物肺炎链球菌(其中两个对青霉素有耐药性),五个铜绿假单胞菌,四个流感嗜血杆菌,两个退伍军人,两个c .肺炎,一个m .肺炎,一个大肠杆菌,一个金黄色葡萄球菌,一个粪肠球菌1例为诺卡氏菌,2例与2种微生物相关联肺炎链球菌而且流感嗜血杆菌.在比较有微生物诊断的病例时,199例中有28例(14%)与未得到诊断的患者中,304例中有25例(8%)在进化上没有显著差异。混合性肺炎的死亡率为8%,单一病因病例的死亡率为15% (p=ns)。同样地,分离一个确定的微生物(包括肺炎链球菌青霉素耐药)与更高的死亡率无关。
在分析不同抗生素治疗时,死亡率没有差异。当头孢菌素或氨基青霉素与大环内酯联合使用时,死亡率为12%,第三代头孢菌素在单药治疗时死亡率为9%,氨基青霉素在单药治疗时死亡率为12%,第二代头孢菌素在单药治疗时死亡率为6%,其他联合治疗时死亡率为10%,大环内酯在单药治疗时死亡率为0%,尽管只有5例患者接受了这种类型的单药治疗。平均住院时间为11.2±7.8天。38例(8%)患者入住ICU,其中13例(34%)死亡,21例(4%)需要机械通气,其中9例(43%)死亡。并发症包括:肾功能衰竭66例(13%)、休克41例(8%)、脓胸14例(3%)、弥散性血管内凝血2例(0.4%)。
预后因素
表6⇓显示在单因素分析中评估预后影响的不同变量。入院前以下变量与预后较差相关:年龄≥80岁、住在养老院、卡尔诺夫斯基指数<70、卧床和存在神经系统疾病。入院与预后较差相关的显著变量如下:精神状态改变,呼吸频率≥35次·min−1肌酐值≥1.4 mg·dL−1.相反,咳嗽、咳痰和胸膜痛、畏寒和脑炎的关系P啊,一个2/F阿,我2比值≥200具有保护作用。在疾病发展过程中,预后较差与ICU住院、机械通气、休克、肾功能衰竭和脓胸有关。在那些因暴露的微生物或治疗失败而修改了经验性抗生素治疗的病例中,死亡率并不高。
表7⇓显示多变量分析中包含的变量的相对风险和置信区间,以评估对疾病演变有影响的独立预后因素。由于与其他变量的相互作用存在问题,故未将呼吸频率和ICU纳入分析。如图7所示⇓,以前卧床,精神状态改变,肌酐值≥1.4 mg·dL−1入院时和疾病演变过程中存在休克或肾功能衰竭是与较高死亡率相关的独立危险因素。相反,不寒而栗的存在P啊,一个2/F阿,我2≥200为预后较好的独立保护因素。
讨论
本研究是文献中最大的老年CAP患者系列研究之一。主要发现如下:1)与一般观点相反,63%的病例临床表现为急性(≤5天),且临床主要呼吸资料频繁出现(≥60%);2)肺炎链球菌是否观察到主要病因,其次是流感嗜血杆菌而且退伍军人.还观察到部分革兰氏阴性肠杆菌;3)病死率较低,为11%。虽然发现了几种预后因素,但在多因素分析中,年龄和共病均不是不良预后的因素。
CAP常见于老年人群,随着人口老龄化的加剧,发病率越来越高。在目前的研究中,包括503例患者,平均年龄为76.3岁,85%的病例表现为慢性基础疾病,只有30例(6%)患者居住在养老院。这些数据与美国最近发表的数据非常相似,后者研究了623718名≥65岁的CAP患者,平均年龄为77岁。在这项研究中,超过三分之二的患者有潜在疾病,约4.3%的患者从疗养院入院25.
老年人CAP的表现形式被经典地描述为相当不特异性和亚急性,无呼吸道症状,40-60%的病例发烧,20-50%的患者有特征性精神状态改变3.,5,6,9,26.虽然这是预先确认的症状,但在当前的研究中发现,60%的病例出现主要呼吸道症状,63%的病例既往临床症状<5天,76%的病例出现发烧。这些数据显示了与考虑年轻患者的研究相似的模式19,27,但必须指出的是,26%的老年人口在入院时出现了精神状态的特征性改变。本系列的胸片显示77%的病例以大叶性和节段性浸润为主,这与年轻患者的情况非常相似28.有趣的是,与普遍的想法相反,没有发现与其他因素相关的临床差异,可以改变临床表现。这些因素包括年龄(65-79岁,> - 80岁)、疗养院、既往体育活动和合并症的存在。目前的发现至少在另外两个系列中得到了证实7,8,其中分别有77%和56%的病例临床表现可视为典型。此外,在比较研究中29在细菌性肺炎球菌性肺炎患者的临床资料中,这些资料在老年患者和<65岁的患者之间差异很小。
肺炎链球菌是迄今为止最常见的微生物,在49%的诊断病例中观察到,其次是流感嗜血杆菌而且退伍军人.这些发现与其他系列一致,尽管纳入的病例数量明显较低5,8,11,13.在西班牙进行这些先前的研究时,抗肺炎球菌疫苗并没有常规接种给老年人群,因此,这可以解释高发病率肺炎链球菌在本系列中。此外,没有发现任何关系之间肺炎链球菌对抗生素的耐药性和之前抗生素治疗的存在和死亡率。在本系列中,发现大量非典型微生物(肺炎支原体,肺炎支原体,伯氏支原体,)也是值得注意的。这支持了西班牙另一项研究中32%的非典型微生物的发现11并挑战了非典型微生物在老年CAP患者中很少出现的观点5,10,12.在目前的系列中,几乎系统地使用了血清学,这些病原体占微生物诊断的20%。相反,12%的病例中发现存在其他革兰氏阴性杆菌。之前也有报道称,这些病原体可能导致老年人10-30%的CAP3.,10,12,虽然在其他系列8,11这一比例不超过3%,并且在ICU收治的老年人严重CAP的一个系列中13这些微生物占16%。至少在目前的研究中,相对较少的革兰氏阴性杆菌病例可能是由于来自疗养院的患者数量较少,而这些病例的数量通常更多15,27.
虽然没有治疗方案,但患者主要使用第三代头孢菌素或氨基青霉素与β-内酰胺酶抑制剂治疗,与大环内酯类药物相关或不相关。这一政策与CAP若干指引的建议相同1,18,30..25%的病例改变了抗生素治疗,但应该注意的是,这种改变只是由于未发现的细菌学发现,88例(17%)的治疗失败或不耐受。因此,目前的作者同意使用经验抗生素,如本研究所述。使用这一策略,本研究涵盖了该系列中引起CAP的大多数微生物,包括肺炎链球菌对青霉素有抗药性。铜绿假单胞菌在目前的系列研究中,这不是一个重要的问题,作者认为,在这个人群中,抗假单胞菌抗生素不必作为常规的初始选择。此外,抗生素治疗的改变与不良预后无关。此外,在单独使用β-内酰胺类药物或联合大环内酯类药物治疗的患者中,没有发现死亡率差异。
本研究的死亡率相对较低(11%),特别是与其他死亡率在15-35%之间的研究相比5,8,11.然而,最近在美国进行的一项类似人群的研究显示,死亡率为11%25.在本系列中,Fine描述的预后评分et al。30.没有使用,因为该研究是在其出版之前设计和启动的。所使用的入院标准是西班牙肺气学学会指南中公布的标准18.因此,85%的患者至少有一种共病,呼吸频率平均值增加,肾功能经常改变,26%的患者表现出精神状态改变。所有这些因素都是这里报告的人口严重程度的指标。可能的情况是,由于出现发烧和呼吸道症状的急性临床症状较多,因此肺炎的诊断没有延迟,因此迅速开始治疗,从而影响了观察到的并发症较少和相对较低的死亡率。在不同的CAP研究中,对预后因素的搜索一直存在争议,但很少有报告仅涉及老年患者8,11,13.如Riquelme所述,既往卧床被认为是预后因素等.11,反映患者基础状况较差。还发现无寒战和精神状态改变,显示为非特异性肺炎3.,26,这可能会导致诊断和治疗的延误。其他因素为肌酐值≥1.4 mg·dL−1而且P啊,一个2/F阿,我2入院时<200,这些参数可能表明诊断时肺炎的严重程度18,31.最后,在疾病的发展过程中观察到两个因素,即休克和肾功能衰竭的存在,这是CAP的两个最严重的并发症18,31.年龄和共病均与预后较差无关。Fine对CAP患者的预后和结局进行了荟萃分析et al。32共发现11个变量与预后不良相关,其中年龄不存在,但有几种基础疾病存在。在最近的一项研究中,Conteet al。33为老年CAP患者制定了预后规则。他们发现了预后不良的五个预测因素:合并症的存在,异常的生命体征(腋窝温度<36.1°C,心率>110次·分钟)−1和收缩压< 90mmhg),年龄≥85岁,精神状态改变,血浆肌酐≥1.5 mg·dL−1.这些数据应该在老年患者CAP的前瞻性研究中得到验证,但根据目前的结果,在需要评估的五个参数中,只有两个(精神状态改变和血浆肌酐升高)与更高的死亡率相关。
综上所述,本文介绍了一大批老年社区获得性肺炎患者的主要临床和病原学特征、演变及影响预后的因素。
致谢
作者要感谢西班牙巴塞罗那市市政研究所(Institut Municipal d'Investigació Médica (IMIM) de Barcelona)的J. Vila在统计分析设计方面的建议,以及美国纽约米尼奥拉温斯洛普大学医院(Winthrop University Hospital, Mineola, NY)的M. Niedermam对手稿的严格审查。
参与研究的医院和医生:1)比斯卡亚德克鲁斯医院(R. Zalacain和V. Cabriada);2)瓦伦西亚医院Clínico (J. Blanquer和D. Pérez);3)马德里公主医院(J. Aspa和B. Nieto);4)巴塞罗那Clínic医院(R. Celis和A. Torres);5)巴塞罗那Mutua Terrassa医院(L. Esteban);6)瓦伦西亚医院Fé (R. Menéndez);7)巴伦西亚Peset医生医院(R. Blanquer);8)韦斯卡的圣乔治医院(L. Borderías);9)奥维耶多阿斯图里亚斯中心医院(L. Molinos);10)比斯卡亚加尔达考医院(P.P. España); 11) Hospital Arnau Vilanova, Valencia (J.A. Pérez); 12) Hospital San Millán, Logroño (M. Barrón); 13) Hospital de Xativa, Valencia (J.M. Querol); 14) Hospital Universitario, Tenerife (R. Fernández); 15) Hospital Miguel Server, Zaragoza (S. Bello); and 16) Hospital General, Albacete (M. Arévalo).
- 收到了2002年7月17日。
- 接受2002年10月15日
- ©ERS期刊有限公司