痰诱导的目的是收集足够的分泌物样本降低受试者的航空公司不产生痰自发为了研究的特点在哮喘气道炎症和其他呼吸系统疾病。吸入的等渗或高渗的解决方案由nebulisation已经证明诱导的气道分泌少量咯血和分析。这发生的机制尚不可知,但都直接或间接的机制可能涉及。相信气道粘膜流体渗透性的增加血管通透性增加粘液的支气管粘膜和诱发生产黏膜下腺体。动物研究表明,高渗盐水航空公司增加血管通透性,辣椒素,这种效应可以调制1。然而,在活的有机体内滴注法的高渗溶液到航空公司的动物和人类诱发的增加几个介质的水平,但没有上升的白蛋白水平或其他标记血管通透性的增加2,3。因此,这一假设还没有得到证实,只有痰的初步测量渗透性感应已报告后相互矛盾的结果4。相反,先前的报道展示了清除气道分泌物增加人类经过政府的食盐水气溶胶5,可能通过促进收集少量的先前存在气道分泌物。
尽管痰诱导自1990年代以来被广泛使用,很少有方法论的研究检查了各种技术的影响因素对痰诱导和收集的可行性和可重复性。与其他技术一样,缺乏“黄金标准”很难评估这些技术的影响因素对痰诱导的充分性和准确性。
痰诱导技术由吸入气溶胶的盐水(正常或高渗)在不同)。志愿者/病人指示咳出痰到容器中。必须考虑各种问题关于这个过程:1)设施、设备和人员;2)支气管扩张剂预处理;3)肺功能监测;4)浓度的盐溶液和nebuliser输出;5)吸入时间;6)咳痰技巧;7)自发的与诱导痰;和8)痰诱导频率。这些因素的影响的可行性技术必须评估在成功率方面,结果的重复性和准确性。
设施、设备和人员
超声波nebulisers建议因为其他nebulisers通常不表现出足够的盐气溶胶的输出。的输出nebulisers应该准确地确定。肺量测定法是必要的评估基线呼吸道口径,避免过度在盐水吸入支气管收缩。肺活量计比洪峰米,因为更大的敏感性在一秒用力呼气量(FEV1)检测引起的支气管收缩。氧饱和度应该监控低血氧症如果有任何休息的问题。补充氧气应该立即对慢性阻塞性肺疾病患者低氧血。全面复苏设备和训练有素的人员应该是可用的,推荐给其他特定和非特异性支气管挑战过程。
痰诱导病人需要高度的合作。建议的程序被执行在一个安静的环境,独立于其他日常活动。过程应该由有经验的技术人员的监督下一位有经验的医生。病人可能更喜欢收集在一个单独的房间(痰如。浴室);如果这是可用的,它必须立即毗邻的实验室痰诱导。
应该准备新鲜无菌生理盐水。救援支气管扩张剂治疗(吸入或nebulised舒喘灵或其他β2受体激动剂)与任何其他紧急药物必须立即可用。感染控制程序的保护人员和患者必须根据当地antiinfection政策执行。
支气管扩张剂预处理
食盐水导致哮喘支气管狭窄的主题6。这种效应的机制尚不清楚,但可能包括呼吸道肥大细胞的激活3或感觉神经末梢7。虽然一些作者不预处理前病人研究气道的功能响应这个支气管收缩的刺激8,9,预处理shortactingβ2检测兴奋剂是被推荐为标准程序,以防止过度的支气管收缩10- - - - - -12。潜在的痰诱导引起支气管收缩不应被低估。哮喘的严重哮喘恶化导致死亡主题进行蒸馏水挑战测试报告13。除了安全问题,过度的支气管收缩发生后仅几分钟的吸入可能导致过早停药的感应和收集痰液样本不足。这可能会影响结果的成功率和可重复性(见持续吸入部分)。此外,测量支气管高反应性的有用性高渗盐水同时痰收集尚未得到明确的证明,尽管众所周知,对间接刺激支气管高反应性与临床哮喘一样直接刺激支气管高反应性,如醋甲胆碱或组胺14。因此,应该常规预处理与支气管扩张剂,除了特殊的研究目的。
舒喘灵,通常200 - 400µg,即。2 - 4泡芙从标准metereddose吸入器,普遍用于预处理。与高剂量的预处理舒喘灵还没有普遍有效预防高渗salineinduced支气管收缩12,15- - - - - -17。此外,后续的支气管痉挛可能更严重或更难以扭转。因此,单一剂量的舒喘灵200µg推荐,FEV的测量1之前和之后的10分钟。
β的影响2量受体激动剂预处理诱导痰细胞成分的已进行两项研究15,18两个报告没有舒喘灵对痰炎性细胞百分比的影响。关于影响可溶性介质在痰上层清液,舒喘灵预处理对嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)没有影响,但会降低组胺浓度15。这一发现是一致的观察高渗溶液时激活肥大细胞直接注入到支气管的航空公司的挑战3,19而舒喘灵可以防止这种情况。没有数据发表在不同剂量的影响(200 - 400µg)舒喘灵级别的上层清液中其他可溶性介质(细胞因子、白蛋白、中性粒细胞弹性蛋白酶、等。)或细胞的激活被免疫细胞化学标记的表达。此外,没有对比不同的支气管扩张剂(如。β2量受体激动剂与抗胆碱能药物)已经被报道。
因此,这个问题悬而未决的问题包括:1)比较不同的吸入支气管扩张剂;和2)评估可能的支气管扩张剂预处理的重要作用,特别是在高剂量,fluidphase测量。
肺功能监测
监测肺功能在痰诱导是必要的为了安全原因,为了评估过度支气管狭窄(见文章题为“痰诱导的安全”20.),标准化时用力呼气操纵过程及其影响痰生产和/或成分尚不清楚。
没有标准化的协议在痰诱导肺功能监测一直建议日期。许多作者测量肺功能每5 - 10分钟,进一步测量表现任何症状8- - - - - -11,21。不同的方法已经被使用。大多数研究人员使用肺量测定法,尽管一些使用最大流量米12。考虑到最大呼气流量的低灵敏度测量使用便携式流量计峰值22肺量测定法是可取的。频繁的相对优势与偶尔监测肺功能没有被正式的研究。然而,由于“可怜的知者”呼吸困难存在,可能发生支气管痉挛早期在吸入,它可能是更安全的第一分钟内测量肺功能nebulisation为了检测受试者对食盐水非常敏感。FEV1应监测气溶胶吸入期间≤5分钟的间隔。一个测量如果FEV的变化是合适的1是< postbronchodilator值的10%。动脉氧饱和度监测应该执行在hypoxaemic患者痰诱导。一项研究报道在痰诱导显著减少饱和23,但这并没有其他人的经验24。
生理盐水的浓度和nebuliser输出
盐水用于痰诱导的浓度在不同的研究范围0.9 - -7%5,8,12,25。一些调查人员改变浓度过程期间,从3%,后来增加到4 5%9,10。盐水浓度和nebuliser输出可能会影响安全,耐受性和手术的成功率以及诱导痰细胞和生化特征的收集。据报道食盐水解决方案更有效比生理盐水诱导痰18。然而,后者应考虑患者的风险更大的支气管痉挛(见文章题为“痰诱导的安全”20.其中,包括表1)。
没有区别在痰诱导的细胞成分等渗或食盐水25和不同盐水浓度不影响总微分选定部分诱导痰细胞数量18。到目前为止,只有一项研究调查增加盐浓度在感应是否优于使用单一浓度18。这项研究显示,3%高渗盐水一样成功的3 - 5%按顺序给出。
此外,不同盐浓度的影响水平的可溶性介质诱导痰是未知的。初步结果没有发现差异ECP和组胺水平痰诱导上层清液的使用等渗或高渗溶液26。痰液浮在表面的渗透性变化广泛,70 - 360 mOsm和痰液浓度的钠、氯、镁相差很大的主题,尽管他们不超过生理浓度的血液4。这些变化的重要性体外释放没有得到详细的研究,但没有一项研究显示4.5%的生理盐水对周边的影响组胺释放血液嗜碱粒细胞4。有一个共识推荐诱导痰4.5%氯化钠溶液,商用,有效和一般耐受性良好,作为标准。
的类型和输出nebuliser是重要的。一项研究飞机nebulisers超声波nebulisers相比,与后者报告更高的成功率18。其他研究用超声波nebulisers产量较低,一般显示这些变量对结果的影响27,28。然而,没有明确的迹象表明吸入溶液的体积,可能需要引起足够的唾液样本,也不管这是最好通过改变吸入的持续时间,nebuliser输出或两者兼而有之。它是重要的,然而,确定所需吸入溶液的总体积。最后,吸入粒子的大小会影响呼吸道沉积和分布(近端与外围航空公司)29日反过来,可能对痰液成分和成功率的影响。此外,不同nebuliser设置的影响(油管的长度,阀门,等。)还没有系统地评估。有一个共识,即超声波nebuliser应该使用这一个输出∼1毫升·敏−1能充分实现高成功率。
持续吸入
吸入的持续时间是另一个重要的变量在痰诱导。至少有两项研究报道,诱导痰细胞和生化成分的改变痰诱导过程中30.,31日。这些研究收集的样本中,发现中性粒细胞和嗜酸性粒细胞是突出的早期痰诱导期间收集的样本中,而淋巴细胞和巨噬细胞数量增加。收集的样本中,此外,粘蛋白浓度较高的早期(0 - 4分钟)比在样本收集后(16 - 20分钟),而收集的样本中,表面活性剂浓度较高后相比提前收集30.,31日。这表明不同的隔间的呼吸道样本在不同时间点在感应,即。早期中央航空公司的采样,而外围航空和肺泡后取样。然而,在另一项研究中,当感应在同一病人的时间改变根据预处理与舒喘灵或安慰剂,痰细胞成分中没有区别15。一些作者认为第一个痰样本被丢弃和随后的样本收集和分析11。
这些研究强调需要的数据标准化痰诱导的持续时间。此外,感应的持续时间应该在每篇论文报道比较与其他研究。此外,停止时感应取得足够的样本可能不再是一个可以接受的研究过程。感应的最大可接受的期限还没有正式的研究,虽然这取决于合理的成功率和耐受性/安全之间的妥协。吸入短时间(如。15 - 20分钟)似乎也有类似的成功率和可行性更长的吸入时间(30分钟)。是很重要的保持吸入时间常数之间的归纳推理,特别是在相同的主题,为了获得类似的结果。在大多数情况下,共识是使用累积nebulisation时间15 - 20分钟。
其他额外的点可能是相关的。理想情况下,呼吸频率在nebulisation应该标准化不同归纳在同一个人。目前尚不清楚缓慢深吸气,呼吸与潮汐,在挑战成功率有影响和诱导的结果。不同的分配模式的影响吸入生理盐水的成功率没有评估。
咳痰技术
主题的方法准备吐痰诱导和诱导痰痰诱导期间的变化在不同的协议。有些协议建议主题快速痰诱导前几个小时,因为恶心和呕吐的风险;其他人建议主题立即刷牙事先将口咽诱导痰液污染降至最低。这些程序并不显得必要。有些作者建议主题冲洗用水嘴和干纸巾,然后继续吐唾液,最后咳出痰。其他人认为口腔冲洗或干燥可能会增加呼吸道炎症。最后,一些研究人员提倡使用鼻夹。这些措施的效用在痰诱导协议尚不清楚。恶心的发病率在痰诱导受试者不患急病的没有大型系列报道中,但大多数作者认为低,刷牙或冲洗口腔的价值没有得到证实。关注了这些协议细节是不必要地复杂。
痰诱导协议对不同痰收集计划。对象可能会被要求停止吸入定期以咳嗽痰(如。每5分钟),或者停止只有当他们感到咳嗽的冲动。痰咳痰的方法也不同;一些协议要求受试者唾液吐到一个容器之前咳嗽痰到另一个,而另一些没有。唾液吐到一杯之前咳嗽痰到另一个已被证明会降低痰鳞状细胞的百分比(整个咯血)30%,ECP的上层清液的浓度提高80%32。
一般来说,诱导痰技术的影响过程的可行性和有效性还没有评估。初步结果没有显示任何幻灯片的易于咳痰和质量之间的相关性33。此外,临床特征之间的关系已被观察到哮喘和成功率或痰质量33。因此,生产相关的良好的痰样本是更多的个人主体的特点而不是技术因素。是被认为是理想的病人被给予一份书面的描述过程,以使熟悉的不同步骤(吸入,FEV1测量、痰收集,等。)。
自发的与诱导痰
一些哮喘患者,尤其是急性发作或严重目前的症状,和慢性阻塞性肺病患者34,35自发产生的痰。自发产生痰已经证明含有类似的百分比的炎症细胞和介质诱导痰24,36。然而,在自发的痰是细胞生存能力大大低于诱导痰24,36,样品的质量(准备)较差,尤其是在更严重的哮喘患者33。可能较长停留时间的粘液分泌到航空公司导致细胞生存能力和减少贫困之间的区别不同类型的炎症细胞。为了获得更好的样品,一些作者建议收集自发的痰,然后吸入诱导痰的盐水。使用诱导痰技术可能是重要的甚至在受试者自发咳痰为了使合适的比较对象不产生痰自发。
确切的气道水平(s)样品获得自发来源于还不为人知。诱导痰可能更代表中央气道细胞的数量,但也可能包括更多与鼻咽分泌物污染。需要更多的研究来评估比较在不同临床情况下诱导和自发的痰。
痰诱导频率
有人建议,频繁的重复痰感应本身会导致(已故)气道炎症导致细胞数量的变化通过随后的归纳。一些作者报道,重复痰诱导- 24 h后初步感应可引起中性粒细胞水平的增加在第二痰液样本37,38。因此,经常痰感应不应重复。间隔48 h两个归纳了可再生的细胞计数在正常科目39。还需要更多的研究来确定所需的最小间隔之间重复诱变,以确保“结转”效应是可以避免的。之间的间隔2天随后归纳目前推荐。
要点
是很重要的:1)标准化序列吸入,FEV1测量和收集痰;2)预处理与支气管扩张剂(具体研究问题除外);3)监测气道功能在感应;4)使用超声波nebuliser足够和测量输出;5)使用适当的工具和设备。
突出的问题
仍需要解决的研究问题包括:1)不同类型和剂量的影响支气管扩张剂痰标记;2)高渗溶液对可溶性介质浓度的影响;3)呼气演习对痰结果的影响;和4)nebuliser特征的效果(设置、颗粒大小等。对痰结果)。
专责小组建议关于痰诱导的方法
主要基于以下建议从文献获得的证据;此外,对于一些建议,工作组的成员之间达成的共识是基于观察,尚未出版。
标准(highrisk患者使用替代过程)
1)详细信息和明确的指示病人手术前。2)检查安全设备和设置超声波nebuliser(输出∼1毫升·分钟−1)。3)测量prebronchodilator FEV1。4)管理200µg吸入舒喘灵开始之前。5)10分钟后,测量postbronchodilator FEV1。6)使用一个固定的无菌生理盐水的浓度(如。3或4.5%)或增量(3、4和5%)浓度。7)执行感应每隔5分钟应承担≤20分钟。另外,感应可以在1、4和5分钟后面三个进一步的5分钟时间。8)测量FEV1在每个感应间隔。停止FEV感应是否有下降1≥20% postbronchodilator值或者症状发生。9)让病人咳嗽、吐痰后5、10、15、20分钟的感应或当他们得到的冲动。
替代(highrisk患者)
1)详细信息和明确的指示病人手术前。2)检查安全设备和设置超声波nebuliser(输出∼1毫升·分钟−1)。3)测量prebronchodilator FEV1。4)管理200µg吸入舒喘灵。5)10分钟后,测量postbronchodilator FEV1。6)从0.9%无菌生理盐水和执行感应30年代和1和5分钟,测量FEV1每一段时间后的安全预防措施。如果这不能诱导痰,盐水的浓度增加到3%,诱导了30年代和1和2分钟。如果这也不能诱导痰,盐水浓度进一步增加到4.5%,诱导了30年代和1,2,4,8分钟。7)如果成功地诱导痰生理盐水,不需要发展到更高的浓度。这同样适用于3%的生理盐水。8)测量FEV1在每个感应间隔。停止FEV感应是否有下降1≥20% postbronchodilator值或者症状发生。9)如果病人不自发地咳嗽,让他们尝试后咳嗽和痰4》8分钟时间。
额外的建议
1)在一个给定的研究中,协议应该尽可能保持不变,尤其是吸入的时间当在同一个人重复这个过程(如。前和治疗后的);2)不重复感应48小时内的第一个感应;和3)遵守有关的安全工作组的结论痰感应条题为“痰诱导的安全”20.。
- 收到了2002年4月4日。
- 接受2002年4月16日。
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