最重要的一个最新进展在气道炎症的调查已被吸入的引入痰诱导气溶胶的食盐水,销et al。11992年,直接获得在哮喘气道分泌物。这个方法有许多优点在侵入性方法。安全性和实用性是最明显的。获得诱导痰相对无创性的方法,可以随意进行2并多次与不同学科疾病的严重程度3- - - - - -13。因此,毫不奇怪,诱导痰检查已成为临床上最适用的方法评估气道炎症。
感应过程简单和安全。风险稳定患者哮喘或慢性阻塞性肺疾病(COPD)与mildtomoderate气流限制是可以接受的1,3- - - - - -5,8,12- - - - - -14。它也可以安全的患者更严重的气流限制6,10,11只要感应小心使用修改后的执行过程6。痰诱导的安全性已经明确最近的一些出版物3- - - - - -5,12,14。到目前为止,还没有报道的死亡或需要住院的患者进行痰诱导的气道炎症的评估;气道收缩引起的痰与高渗盐水诱导迅速逆转用一种吸入shortactingβ2受体激动剂。
然而,众所周知,吸入高渗等渗盐水甚至可以导致哮喘和COPD气道狭窄,尤其是在那些(AHR)气道高反应有关。1958年,Bickermanet al。15产生的生理盐水,使用气溶胶喷射nebuliser浓度范围3.0 - -15%,观察到,“有必要限制盐气溶胶3.0%在一些患者支气管哮喘和肺气肿,因为越高渗溶液似乎强调阻塞性呼吸困难”。之后,1981年,Schoeffelet al。16展示了进步的支气管收缩反应的吸入nonisotonic盐水的渗透性增加或减少相对于生理盐水。气道紧缩对食盐水用作气道高反应性的措施17;然而,它并不总是与AHR醋甲胆碱18。
食盐水的机制吸入引起气道狭窄是未知的,但可能涉及呼吸道肥大细胞的激活19或感觉神经末梢20.。气溶胶的蒸馏水也会导致气道收缩可严重,就是明证死亡的报告在一个哮喘主题接受蒸馏水的挑战21。舒喘灵是已知的气道高反应性抑制高渗盐水气溶胶22,和预处理吸入shortactingβ2应承担的受体激动剂可以防止气道收缩引起的痰诱导15,23。但是,它同样清楚的是,预处理与shortactingβ2受体激动剂不能完全避免气道收缩在所有科目3- - - - - -6,10,13。
困难决定哪些因素可能影响安全的spututm感应加剧了不同研究方法的归纳和主题数量(表1和2⇓⇓)。因此,有几个因素相关科目或方法可能相互作用,从而影响痰诱导的安全。这些需要被考虑。其中一些因素已报告之前,但是他们的相关性仍然需要调查。痰诱导的可能影响安全的因素包括预处理与shortactingβ2量受体激动剂33之前,气流限制程度归纳4,过量shortactingβ2量受体激动剂6,32,34、程度的哮喘控制nebuliser输出,吸入生理盐水的浓度,吸入生理盐水持续时间,安全评估的频率和时间在一秒用力呼气量(FEV1)或最大呼气流量(PEF)测量(表3和图4⇓⇓)。这些因素在本文中得到了处理。
预处理与舒喘灵
尽管痰诱导的方法之间的差异,为安全起见这些方法可以大致分为两种类型:感应有或没有预处理与shortactingβ2受体激动剂。在第一种方法中,病人使用一个吸入shortactingβ2受体激动剂抑制气道收缩和一个气溶胶产生的超声波nebuliser然后吸入。盐水的浓度和持续时间的吸入用于研究出版日期表1和2所示⇑⇑。在第二个方法中,给出了高渗盐水没有预处理和吸入增加时间30 16分钟不等。这种方法还允许测量气道反应同时食盐水。在这两种方法,之前和之后的每一个段吸入,或每当话题变得症状,FEV1(PEF)测量和FEV有任何下降1(PEF)记录。如果FEV1(PEF)下降≥20%,吸入应该停止(表3和图4⇑⇑)。尽管有用的气道高反应性的提供相应的信息,后者的方法是比这更复杂的预处理shortactingβ2受体激动剂。此外,如果有严重的AHR主题和发展充分收集痰前支气管痉挛,舒喘灵救援药物可能需要为了允许额外的食盐水进行管理。没有研究进行评估时感应安全评价。通常情况下,如果该值在5%的基线等待15分钟后,它被认为是安全的继续吸入生理盐水。
的剂量舒喘灵用于预处理尚未标准化。一些作者选择了给400µg认为突破支气管痉挛经常200µg发展,但这并没有正式检查日期。10在一个小的研究主题与温和稳定的哮喘,预处理的影响与安慰剂或舒喘灵200µg被调查23。盐水的浓度3随后4然后都吸入5% 7分钟。FEV均值下降1记录在感应也显著大于预处理后与安慰剂组(20.7%)比舒喘灵预处理后(8.4%)(表3所示⇑)。保护的程度salineinduced支气管狭窄与舒喘灵实现对象之间的不同。
表3和4⇑⇑回顾研究的安全痰诱导与舒喘灵预处理后被重复测量FEV的检查1。综述了计算的均值报道意味着FEV的下降1手术后,无论使用感应的方法。因此,692年痰诱变与温和稳定的哮喘受试者的表现引起了意味着FEV下降(95%置信区间)15.7% (4.1 -7.2%)1,3- - - - - -5,7,13,14143年,而痰又各自表现在与moderatetosevere科目,但稳定的哮喘,5.6%(95%置信区间不计算)4,14。94年痰归纳主题与不受控制或加重哮喘,秋天是7.2%(4.1 - -10.3%),无论之前或之后的严重性气流限制与舒喘灵治疗4,6,11,34。然而,重要的是要指出,当严重的气流限制出现在开始程序之前,感应过程进行更仔细,FEV1更频繁地(PEF)测量。这个账户的安全程序在执行这些主题。定义的气道过度收缩,FEV下降1> 20%,据报道在哮喘患者1,3,5,6,14,34和慢性阻塞性肺病患者10,14。它发生在六个研究中近500诱变进行温和的稳定1,3,5或mildtosevere哮喘14,34严重的哮喘发作6。平均(最小值,最大值)哮喘患者的11.1%(5.8 -32%)研究(表5所示⇓FEV)显示下降1> 20%。重要的是,最高的下降发生在每一个研究报道主题有轻度支气管扩张剂管理局(基线FEV后气流限制163 - 93%的预测值)。因此,应强调研究对象没有任何明确的危险因素可能偶尔开发期间突然和严重的支气管痉挛甚至痰诱导与β预处理后2受体激动剂。这可以很快发生;在一项研究中,开发了一个主题> FEV下降20%12分钟内开始归纳6。
预测因素inductionrelated支气管痉挛
预测过度的支气管收缩,即。基线的程度气流限制和气道高反应性的程度醋甲胆碱或组胺,迄今为止在两项研究报道4,32。然而,最近的两项研究5,14未能证实他们的预测价值。另外两个研究报告称,最近的过度使用相关性强的短效β2受体激动剂和FEV的重要性下降1痰诱导后6,34。有越来越多的证据表明,连续的β2兴奋剂使用可能导致减少其应承担的bronchoprotective效应对各种具体的和非特异性支气管收缩的刺激35,36。它也表明,200年或400年µg舒喘灵不防止过度如果接触发生相对强劲刺激支气管收缩37。是否过度支气管收缩在痰诱导发生由于失去bronchoprotectiveβ过度使用而造成的影响2量受体激动剂36或缺乏保护气道过度收缩37在暴露于高渗盐水需要正式调查。
诱导过程中监测肺功能和持续时间的过程
没有标准化的方法来监测肺功能在痰诱导已经被采用,虽然提出了一个协议3。该方法用于测量肺功能变化;大多数研究人员使用FEV1作为一种安全措施(表2和3⇑⇑)。监测的时间间隔范围1 - > 10分钟。然而,考虑到潜在危险的过度引起的支气管收缩吸入高渗盐水,重要的是,所有受试者被密切监测和整个过程的变化症状在痰诱导和气流测量更频繁。然而,测量肺功能的潜在优势在更短的时间间隔,而不是长时间的间隔,或只有在主题报告麻烦的症状,还没有正式的研究。
意见不一,何时停止痰诱导出于安全考虑,可能是因为大多数科目都能够容忍整个感应过程。意见范围从检测FEV下降1> 10 - 20%的下降PEF > 10%的基线或当受试者经历的症状(表3和4⇑⇑)。许多学科的经验在痰诱导呼吸困难,在这段时间里,他们的肺功能检查。然而,对穷人的看法存在担忧,一些病人呼吸困难,可能只有在大瀑布FEV报告1或脉动电场发生。因此,它是明智的做出的第一测量肺功能开始后不久痰诱导(见专责小组建议篇题为“痰诱导”38),以确定那些是高度敏感的食盐水的支气管收缩的影响。
虽然没有研究到目前为止已经考察了理想的过程和时间评估痰诱导对肺功能的影响或此时中断程序,有一些迹象表明在发表文献可以帮助设计的进一步研究。例如,安全更严重的哮喘痰诱导的类似报道轻度哮喘(表2和3⇑⇑)。这可能是由于使用替代方法的归纳(见建议)。感应的方法包括盐水的浓度差异(通常从生理盐水),FEV的重复测量1每隔1 - 2分钟的中断程序一旦痰液样本6。在另一项研究的安全更严重的哮喘病患者的痰诱导(FEV1> 1噢),de la葡萄酒et al。4使用由销修改描述的方法et al。1。他们开始感应给3%高渗盐水其次是4和5%的盐水,每吸入两个5分钟时间。这些作者没有进行到下一个如果FEV浓度1下降了≥10%,他们停止吸入如果麻烦的症状了。这或许可以解释为什么他们的学科发展气道过度收缩。然而,它应该承担记住,中断的感应过程结束前可能会影响细胞和流体相测量39执行,特别是重复诱变在同一个人和过程的持续时间既不准确也不相似。
生理盐水的浓度和nebuliser输出
在研究迄今为止,盐水的浓度用于痰感应范围0.9 - -5.0%(表1和2⇑⇑)。有些研究人员不同浓度过程期间,从3%开始,逐渐增加1。盐水的浓度用于痰诱导和nebuliser的输出可能会影响这个过程的安全性和耐受性。尽管食盐水引起的气道狭窄的程度已被证明是一个剂量的食盐水的直接功能交付给航空公司17没有临床研究报道,在稳定哮喘证明高达5.0%的盐水浓度或nebuliser输出确定在痰诱导气道收缩的可能性。然而,它已经被证明,一般不适经历在痰诱导nebuliser成正比的输出33。
要点
是很重要的:1)使用经验丰富的人员和应用标准操作程序包括安全卫生防范措施的细节;2)注意所有志愿者的哮喘严重程度;3)知道受试者的哮喘是目前临床稳定;4)严重哮喘患者使用修改后的协议见专责小组建议篇题为“痰诱导”38和工作组的结论关于痰诱导的安全后面的一节);5)与200年premedicateµg舒喘灵;6)记录pre和postbronchodilator FEV1;7)定期监测气流在感应;如果FEV和8)总是停止1瀑布从postbronchodilator基线值> 20%(除非感应启动事先与β术前用药法2应承担的兴奋剂,在这种情况下感应之后可以继续逆转支气管狭窄(在5%的基线)与舒喘灵已经实现)。
突出的问题
过度bronschospasm的术前用药法和预测
1)什么是痰诱导后气道过度收缩的预测吗?2)有机制确定在痰诱导气道过度收缩?3)术前用药法应该是标准化的,如果是这样,什么剂量?
监控
1)什么是理想的测量评估安全痰诱导?2)理想的安全测量的时间间隔是多少?3)的最佳时间是什么吸入对安全性和痰诱导的成功吗?4)对比方法使用不同持续时间的吸入可能吗?
生理盐水的浓度和nebuliser输出
1)并使用盐水浓度增加提高痰诱导的安全吗?2)的吸入等渗盐水在高渗盐水改善痰诱导的安全?3)预处理的方法其次是正常和高渗盐水增加倍不等s-8 30分钟增加atrisk病人的安全程序?
工作组的结论关于痰诱导的安全
发表关于痰诱导强调这一事实已经被成功运用的各种方法在不同的实验室;以下结论应该作为指导方针,特别是对于那些没有经验在执行痰诱导过程。
1。痰感应安全诱导支气管收缩的风险是可以接受的,只要采取适当的预防措施。程序应由技术人员或护士训练有素和有足够的经验过程。这可能需要一段时间的培训中心承担,痰诱导已经建立。
2。医生应该在附近次痰诱导,并应立即可用的任何不良事件。
3所示。的卫生和无菌设备必须符合医院的官方政策的过程。盐水用于痰诱导应该准备和存储在无菌条件下,基于良好生产规范。所有油管和部分接触到这个病人应该买断。每个病人之间的nebulisers应彻底清洗。
4所示。风险高的地区空气传播肺结核或其他呼吸道病原体,痰诱导应该执行在一个单独的房间,最好是有层流。建议咨询当地感染控制人员时设置一个痰诱导实验室在这样一个环境中。
5。支气管扩张剂(shortactingβ2应承担的受体激动剂)预处理应该除了罕见的(研究)情况下,吸入高渗盐水是支气管的一部分挑战协议评估气道反应性。然而,调查人员应该意识到这一事实可能出现更大程度的支气管收缩没有预处理与shortactingβ2受体激动剂。建议,在β2检测受体激动剂治疗已在感应,FEV1应该被允许回到前5%的基线内或吸入生理盐水。
6。它是可接受的使用一个标准浓度的食盐水(3或4.5%,取决于商用),给出一个标准时间(15 - 20分钟),或增加浓度的食盐水(5%和4.0)。这两个协议可以进一步修改与严重的气流限制(postbronchodilator FEV科目1pred) < 60%,在不受控制的患者症状或有任何其他程序的安全性的担忧。这样的修改应该包括启动感应过程使用0.9%盐水时间短和停止感应取得足够的样本时,或者当有要么FEV下降1或PEF > 20%。目前尚不清楚痰诱导哮喘患者中可以安全地执行FEV谁1pred < 1 L或< 50%。
7所示。对哮喘志愿者协议取决于疾病的严重程度不同。没有足够的信息可以使严重哮喘的明确定义,也没有可量化的测量,可以预测响应吸入生理或食盐水。在所有情况下,这些导电感应应该宁可谨慎。
感应过程在本文给出的细节题为“痰诱导”38。在大多数情况下,舒喘灵(200µg)应给予FEV(检查110分钟后),除非测量响应性高渗盐水是研究的目标。
mildtomoderate哮喘病患者,固定浓度的盐水(如。3或4.5%)或增量可以使用生理盐水的浓度。感应可以进行5分钟的间隔。另外,如果有任何问题,感应应该执行1、4和5分钟,地理三5分钟时间,测量FEV1在每个感应间隔。应该鼓励病人咳出痰在5、10和15分钟的感应。
在highrisk哮喘患者(如。严重的哮喘,高活性航空,恶化和使用增加剂量的β2受体激动剂)应承担0.9%无菌生理盐水(也称为等张或生理盐水)应该使用最初的解决方案。这可以遵循谨慎如果FEV 3和4.5%1仍然是> 80%的基线。感应应该执行时间的30年代和1,2,4,8分钟,FEV1应该在每个测量感应间隔。这个病人应该要求咳出痰后4》8分钟时间。
8。总是停止FEV感应是否有下降1≥20%的postbronchodilator值或如果发生麻烦的症状。
9。痰诱导与严重COPD受试者的安全使用,但没有系统的研究解决安全问题在这个病人类别。
10。尽管使用高渗盐水的浓度和诱导过程的持续时间不同在不同的报道,痰诱导过程应该在正式协议标准化(标准操作规程)每个临床研究和实验室。当盐水的浓度或感应不同的持续时间从原来的协议在第一次访问,那么这些不同的参数应该用于在所有后续访问特定的研究主题。
11。虽然它是可以接受的FEV监控1或脉动电场测量的安全程序,目前还不清楚这些测量的频率应该执行整个感应过程。然而,建议评估气道功能是由每次吸入后时期(即。在时间间隔取决于整个过程使用的协议(见专责小组建议篇题为“痰诱导”38更频繁地)),或者如果有任何安全问题。最好是宁可谨慎通过执行测量在更短的时间间隔测量经常不够。
12。最后归纳过程,患者应给予一个吸入shortactingβ2应承担的兴奋剂,特别是如果有落在一秒钟用力呼气量> 10%的基线值。病人应该保持在实验室被监控,直到他们在一秒钟用力呼气量或呼气流量峰值已经恢复5%的基线值。
- 收到了2002年4月4日。
- 接受2002年4月16日。
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