文摘
本研究的目的是检查的影响两个postrehabilitation节目功能锻炼宽容和健康相关的生活质量在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。
主题与慢性阻塞性肺病(n = 109)随机接受增强后续(EF)或常规随访(CF)。EF组的受试者参加每月支持组和接收电话的工作人员之间的中点(2周)。两组安排约会了一个物理治疗师和医师3月间隔出院后。
纵向数据记录在85例(37 EF和48 CF)。在这项研究中,没有差别在两组之间的距离走在6分钟,但时间和group-time交互的显著差异。没有差别在慢性呼吸道疾病问卷总分组间基线或在任何时间间隔,尽管随着时间的推移显著差异。
有一个清晰的功能运动能力和健康相关的生活质量恶化完成后的呼吸康复组但没有区别。
本研究支持部分由西公园基金会,加拿大和安大略的理疗基础呼吸道护理的社会。d·布鲁克斯得到了联合葛兰素欢迎/加拿大肺协会/ MRC奖学金。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的第四大原因是发病率和死亡率在北美和欧洲1- - - - - -3。其发病率继续上升,尤其是女性。慢性阻塞性肺病代表一个全球性挑战,消耗大量医疗资源在世界各地,许多专业协会发表了COPD的管理指南4,5。
肺康复是一个公认的治疗已被证明导致重要的短期利益行使宽容和健康相关的生活质量6- - - - - -8。这些好处很明显无论是否通过康复住院,门诊或以社区为基础的项目9- - - - - -11。
不幸的是,改进了在康复后倾向于减少强化阶段的计划。里斯et al。11指出,最初的改善运动耐量下降在接下来的18个月尽管好社区随访。同样,Wedzichaet al。12报道称,在1年,无显著改善运动耐量或健康状况依然存在。瑞奇et al。13指出,在COPD患者门诊康复,减少postprogramme锻炼耐力,呼吸肌肉力量和呼吸困难评分在12个月里,只有52%的患者仍有临床相关的改善他们的生活质量分数。格里菲思et al。14康复后的损失效应归因于自我管理不规范和缺乏坚持出院后治疗方案。
慢性病患者常常无法回忆的元素可能重要的医疗建议,并不总是遵守建议召回是由于心理或医疗因素15。可怜的依从性有不利影响发病率,死亡率和医疗资源16- - - - - -18。因此,鼓励病人保持的方法改进了在强化阶段患者的康复有重要意义,不仅在他们的后续功能锻炼能力和健康相关的生活质量,而且在他们的后续健康资源利用率。使用nonrandomised设计,淡水河谷et al。19指出缺乏的影响每周exercise-maintenance项目(课题)19日与门诊康复后做维护(32科目)。功能锻炼能力和健康相关的生活质量分别增加了25%和35% postrehabilitation但分别减少11%和8%±11点6个月(平均±sem),两组之间没有显著差异。更大的下降被发现在那些较低的基线(prerehabilitation)步行距离19。
依从性增强,医疗干预措施通常涉及定期接触医疗专业人员监督和鼓励患者继续他们的保健计划。postrehabilitation后续项目不同20.,21包括定期到康复中心,毕业放电减少访问了几个月的时间和自助小组。信息评价方法方案依从性非常有限。一个小的试验研究表明没有受益于每周或每月postprogramme家访9。本研究进行比较的影响两个postrehabilitation节目功能锻炼能力和对COPD患者的健康相关生活质量的完成呼吸康复。
方法
人类伦理委员会批准了多伦多大学的医疗中心和西部公园。从每个主题获得了知情同意。
项目描述
许多报道的康复计划是典型的随机对照试验中导致改善健康相关的生活质量和功能对COPD患者的运动能力6- - - - - -8。项目包括病人教育、心理支持和指导练习,呼吸练习,间歇训练、上肢训练、休闲步行和跑步机或周期运动组成的主要组件。团体和个人演讲,放松疗法和职业治疗构成主要的教育和社会心理支持。住院病人在日常监督下一周锻炼五次为6周。门诊病人每周锻炼三次在8周的中心和在家里。病人参加该计划规定一个家教常规练习前放电。家常规包括的主要运动部件项目(呼吸练习,上肢运动,散步和间歇训练)教授和练习在强化阶段。
主题
患者住院和门诊计划招募。合格标准包括:1)严重稳定的慢性阻塞性肺病(在一秒用力呼气量(FEV1)< 40%的预测,FEV1/用力肺活量< 0.70);2)完成住院或门诊康复;3)不抽烟的人至少6个月;4)年龄在49 - 85岁。排除标准包括:1)共存的条件,可能会限制运动耐量或认知功能;2)不遵守呼吸康复;3)机械通气支持的任何部分;4)无法用英语交流;5)参与生活太远。
协议
受试者筛选在周的中期计划。在上周他们联系和研究解释给他们。项目完成后,所有科目收到书面家庭处方+日志表的物理治疗师,关于运动与标准化的指令。
受试者进入项目的研究在2周内完成。基线测量的运动和生活质量是之后,受试者根据他们的水平分层残疾(基线6分钟步行距离应承担> 350),然后随机控制或学习小组,使用随机数字表。
对象分配给增强后续地理(EF)被邀请去参加每月2 h小组会议,由一个物理治疗师。第一个小时是在讨论任何他们所关心的关于他们家维护计划和第二小时科目进行家园项目的组件(病人的选择)在治疗师的指导下。之间访问组会话(2周后),主题就接到一个电话从一个不同的物理治疗师要求标准化问题坚持他们的计划和讨论他们的担忧。在访问该中心和电话交谈期间,受试者鼓励继续练习以及他们的一般健康习惯。增强的后续项目持续了12个月。
受试者随机常规随访(CF)访问了物理治疗师每三个月为一年。这些后续会话期间,他们被要求标准化问题的疾病或住院治疗上。他们被要求对自己的锻炼计划,并鼓励遵守它。他们鼓励识别任何问题治疗师。如果任何部分的项目已经停止,他们被鼓励的简历。
两组接受相同的医疗随访,被他们看到呼吸道专家,不知道他们组分配,在3月间隔。
科目要求医疗呼吸加重或其他原因被他们的家庭医生或适当的专家没有投资试验的结果,不知道分配。安排测量推迟了2周,如果患者出现恶化。
措施
测量基准,3、6、9和12个月的研究人员蒙蔽组分配的科目。
主要结果测量
功能锻炼能力:6分钟步行试验
6分钟步行(6 mw)应承担的测试是为每个测量管理同样安静的走廊。受试者被要求走到他们能在6分钟。鼓励是标准化的22。走的距离被记录。受试者熟悉测试已完成数作为康复计划的一部分。
二次结果的措施
医学调查结果:短小精悍的36
这个一般问卷有八个健康概念:限制体力活动,限制在社会活动中,身体上的疼痛,一般心理健康,限制通常角色活动,能源和疲劳和一般卫生观念。短(SF)检测36需要5 - 10分钟的自治25,26。
主题合规
合规从一系列标准化的问题确定的物理治疗师不知道组分配,在每个后续访问。建立了合规为每个练习的四组:有氧运动,呼吸练习、上肢训练和间歇训练。合规为每个类型的运动是任意定义为执行会话至少50%的规定。当受试者表示不符合,他们被要求提供他们的原因从列表中可能的原因包括“胸部感染”、“天气”、“社会心理原因”(如。压力由于家庭情况,心情郁闷)和“缺乏动力”(如。太忙,缺乏兴趣)。的小组会议参加的机构EF组指出(最多12和最低为0)。
肺功能测试
肺功能测试是根据公认的标准执行28。这包括肺容积的传统措施,流速,扩散能力和呼吸肌肉力量。
统计分析
为每一个测量结果计算均值±sem。重复测量双向方差分析(方差分析)是用来测试之间的差异随着时间的推移和组。事后分析使用学生Newman-Keuls执行测试。软件用于重复测量方差分析处理缺失数据的重复测量分析特定于每个主题。中被认为是所有可用的数据分析。比例比较使用卡方统计数据。合规反应为每个时间间隔编码和分类。受试者在每个类别的百分比比较组间和不同类型的练习使用双向方差分析。
结果
样本
共有109名受试者参与研究(50英孚和59 CF)组。有24个受试者没有换取复诊后基线评估(图。1⇓)。因此,85名调查对象参加了实验。他们的基线特征列于表1⇓。那些辍学之间没有明显差异,包括在这项研究。之间没有明显差异在基线进入英孚(37)和CF(48)组(表1⇓)(p > 0.1)。只有少数受试者退出研究的前6个月(图1所示⇓)。然而,大量的辍学生发生在6 - 9个月。41名受试者(18 EF和23个CF)完成了研究(图。1⇓)。
主要结果测量
图2⇓总结6 mw测试的结果在今年后续的EF和CF组。在基线组相似(CF 375±14米,EF 395±15 m, p = 0.34)。使用时间和组织因素,没有差别在两组之间的距离走在6分钟(双向方差分析,p = 0.3),但显著差异时间(p < 0.001)和相互作用时间和组(p = 0.03)。事后分析显示,对照组,距离走在6、9和12个月不到的距离在基线(p < 0.04)。英孚集团距离走在12个月低于所有其他措施(p < 0.001)。
鉴于明显趋势数据和样本容量的减少6个月后,数据分析了考虑值从第一个6个月。这一分析显示组之间的差异,以更大的距离在EF组(p = 0.04)。
图3⇓显示的变化域CRDQ的两组。CRDQ总分在两组之间没有差别,尽管随着时间的推移显著差异(双向方差分析,p = 0.32, p < 0.001)。事后分析显示,在12个月的生活质量得分较低(更糟糕的)比在其他时间。CRDQ的各个领域,呼吸困难的类别,疲劳,和掌握显示不同时间(p⩽0.002),但组间没有差异(p > 0.1)。情感的类别显示之间没有差异随着时间的推移或组(p > 0.1)。CRDQ分数被发现在两组之间无显著差异,6个月。
二次结果的措施
组没有区别或者随着时间的推移在科幻36的领域:社会活动、疼痛、精神卫生、角色活动和一般卫生(p > 0.05)。有显著影响的时间域的物理功能和疲劳(p < 0.001)。事后分析显示,在12个月内物理函数值低于在其他时间(p < 0.01)(图4所示⇓)。疲劳,基线值高于6和9个月(p < 0.02)。SGRQ还显示一个时间效应(p = 0.002),没有组效应(p = 0.9)(图5所示⇓)。
没有差别的数量之间的呼吸加重组织(33在EF CF和35集)。肺功能组间没有变化或随着时间的推移。
受试者的数量报告履行练习这两组之间没有差别(Chi量的平方,p = 0.08),但随着时间的推移恶化(p < 0.001)(图6所示⇓)。不服从的主要原因是呼吸加重,60% (CF), 43% (EF)在3个月,78% (CF), 80% (EF)学科9个月(表2⇓)。合规不同主题的分布与形态的运动(有氧运动、呼吸锻炼,上臂加强和间歇训练)。没有指出集团效应(p = 0.2),但有一个显著的影响类型的运动(p < 0.001)具有更高比例的受试者进行呼吸练习和比执行间隔训练或有氧训练肌肉加强(p < 0.003)(图7所示⇓)。EF组的受试者参加平均4.3±0.7(39%)最多12个会话(最低0,最高12;值,4)。没有相关性会议出席的数量和距离变化量走(r = 0.08, p = 0.2)。
讨论
在这项研究中,加强随访,旨在促进方案依从性,不影响功能性运动能力或12个月postpulmonary康复健康相关的生活质量。虽然之间的步行距离改进研究小组在6个月,与健康有关的生活质量没有1年,组织并不是不同的结果。
荟萃分析的患者教育,Mazzuca29日得出的结论是,尽管教育价值的改变合规努力提高健康知识本身很少成功。Behaviourally-oriented项目,比如练习在练习在监督下,更一直成功地改善慢性疾病的临床过程。因此推断的方法维护,包括频繁接触卫生专业人员通过定期组织访问和个人电话可能改善项目合规与一个简单的3月相比后续安排。
本研究方法论问题的典型研究严重受损和残疾人的筛查招生跟从了好几个月。受试者筛选(n = 343)超过了(n = 109),超过三倍。有实质性的辍学生两组之间的分布类似,这样只有45最初的85名受试者完成所有后续措施。那些辍学是类似于那些完成所有后续措施,除了低基线之间的步行距离辍学生(315与382,p = 0.06),这表明他们可能代表了更多的残疾人群体。尽管辍学生,足够的力量仍然检测相关的差异随着时间的推移。
一些已发表的研究指出,在强化阶段所取得的成果康复随时间减少9- - - - - -11,14。造成这种状况的原因可能包括项目持续时间和地点,这两个可能会影响后续的遵从性。项目报告提供的好处30.,31日持续了6个月与通常的计划几周时间20.,21。在一项由Troosterset al。31日,门诊病人训练6个月经验丰富的步行距离的改善和生活质量超过18个月postprogramme最小临床意义不同。在一项由Strijboset al。32门诊病人和家庭患者接受3个月的康复工作。15个月之后持续的好处被发现在家庭组相比,那些获得门诊institutionally-based计划,建议一个项目学习在家里或在一个以社区为基础的设施可能更好地集成到一个病人的日常生活。
,慢性病患者常常跟不上重要的医疗建议。也许他们不记得什么是他们的医疗专家,向他们推荐的或未能遵循建议可能与社会心理因素,如缺乏动力或医疗因素如呼吸加重。格里菲思et al。14指出,只有25%的200名患者完成了3个月的门诊康复参加每周,postprogramme,自助小组。
在当前的研究中,大幅减少项目合规(坚持多学科康复团队的建议)被观察到。这个问题的依从性有关医疗保健的方方面面33,宽范围的依从性(15 - 94%)已经报告各种各样的节目和诊断分类34,35。那些呼吸条件下,博斯et al。36指出,> 50%的哮喘患者不定期服药,低依从性与健康相关的生活质量降低。慢性阻塞性肺病患者表现出under-adherence药物和戒烟37,over-adherence过度使用一些药物38和不正确的吸入器技术无效的依从性,妥协的有效性的药物39。坚持与医疗活动受多种因素的影响包括病人年龄、性别、社会经济地位、焦虑、自我效能感和个人信仰18。医生因素包括他们的参与选择治疗方案,和书面指示的可用性18。制度因素包括长度和难度的练习(剂量),以及所需的频率和运动(治疗)本身的类型34。最后,有外部因素,如设置和可用的社会支持。
作者的评估符合病人的康复计划依赖自我报告登记。这种方法假设治疗师的病人提供准确的信息。自我报告有时高估的符合率医疗建议40,41。有一个戏剧性的减少病人的数量(两组)继续推荐的运动项目。依从性下降到近50%,9个月后的强化康复阶段(图。6⇓),而不管受试者在EF或CF组。主题合规随运动的类型。呼吸练习和走路更有可能比间歇训练或肌肉持续加强。据推测,前两个练习可以更容易被纳入日常工作或受试者更容易意识到自己的利益而后者两个练习。最好的作者的知识这些差异没有先前报道,但有关家庭处方的选择中更容易被接受如果是短暂的,相关的和与幸福的感觉。
功能恶化加重显然是一个主要的贡献者在康复后的12个月内,尽管它是不可能知道相关的观察到的变化恶化本身或其影响随后的遵从性。它可能是两者的结合机制。尽管大多数患者认为恶化负责减少合规,心理社会或环境等其他因素也被确定。中度或重度COPD患者,频繁exacerbators得分更糟糕的是在一个特定疾病的健康相关的生活质量比罕见exacerbators (SGRQ)42。101年一群COPD患者(预测在一秒钟用力呼气量42%),2.4的恶化频率·病人−1·年−1据报道42。这些呼吸加重症状和生理恶化,pre-exacerbation回到基线水平学报》第4 - 14(范围)7天后呼吸困难和6(1 - 14)天呼气流量峰值。然而,复苏在只有72%的急性加重基线完成35天,7%的发作,恢复最大呼气流量没有发生的91天。作者不知道之间的关系符合康复和呼吸加重之前被报道。缩写康复阶段后立即呼吸恶化或compliance-enhancing干预措施的实施,可能会帮助COPD患者保持最佳水平的功能。
其他postrehabilitation恶化的原因包括自然进步的条件(COPD)和复发性感染导致退化,难以逆转14。Ketelaarset al。43层次聚类分析用于定义长远利益的病人都维持在9个月。两个子组之间患者基线特征是相同的:1)具有适度的健康相关生活质量分数录取谁大幅改善后10 - 12周的住院病人康复,但随后经历了一个与健康有关的生活质量的严重恶化;和2)那些贫穷与健康有关的生活质量分数录取谁表现出小改善,恢复和保持在9个月严重受损43。作者建议多学科安置计划将保证对那些表现出实质性的改善和康复。对于那些很少或根本没有改善,家庭护理有限,很少有进一步改善的预期,足以维持他们在家里。值得注意的是,博文et al。4473%生存在4岁149例慢性阻塞性肺病(89%)接受康复治疗。更高的postrehabilitation功能状况问卷得分和一个更大的6分钟步行距离是生存下来的强预测因子。这项研究强调了潜在的重要性,维护一个康复计划的好处。
最后,本研究显示一个明确的功能性运动能力和健康相关的生活质量恶化超过12个月后完成呼吸康复。这种恶化很可能与贫穷postprogramme合规,并没有受到一个增强的项目,它提供了与卫生专业人员通过访问的频繁接触的instituaches关注扭转与呼吸相关的功能障碍加重可能有助于维持功能性运动能力和健康相关的生活质量postrehabilitation严重慢性阻塞性肺疾病患者。
确认
作者要感谢m·费里为数据收集和d·彼得森手稿准备。
脚注
↵社论评论见第4页。
- 收到了2001年10月16日。
- 接受2002年1月21日。
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