游泳通常被认为是老少皆宜的健康休闲活动。游泳甚至经常被建议为哮喘儿童最合适的运动1- - - - - -3.,主要(但可能不是唯一的)理由是,吸入潮湿的空气不利于引发运动诱发的哮喘4.然而,出于微生物安全的明显原因,公共和私人游泳池的水必须消毒5.水消毒最常用的方法是加氯消毒。与所有人为和技术干预措施一样,使用含氯产品对游泳水进行消毒可能会产生一些不良影响,特别是空气中含有含氯化合物。因此,氯化可能会影响游泳服务人员或教练的呼吸健康,或将泳池作为顾客的人,特别是儿童和普通公众,但也会影响竞技游泳运动员的呼吸健康。虽然公共供水的氯化问题受到了相当大的注意,主要是由于存在潜在的致癌或致畸的氯化副产品6,7在美国,氯化泳水的呼吸危害尚未得到很好的解决。因此,老8,9甚至是最近10关于室内污染的报告并没有涉及氯化泳池的空气,尽管这种环境通常很明显,很容易被注意到,即使是在维护良好的游泳池11.
水氯化
氯化消毒是公共供水和游泳池最常用的消毒方法。氯可以以气态形式(Cl2),迅速水解成次氯酸(HOCl),或作为次氯酸钠或次氯酸钙(NaOCl或Ca(OCl))2).用于消毒的次氯酸盐也可以通过向水中添加所谓的次氯酸盐生成剂,如二氯异氰脲酸盐,来生成。在pH介于6.5-8.5之间的水中,HOCl和次氯酸盐离子(OCl−)存在。
游泳池氯化相关的急性危害
由于氯消毒装置发生爆炸、泄漏或故障而导致的高氯气急性暴露12- - - - - -14这是一个众所周知的问题。这类事件的健康后果可能或多或少有些严重。严重表现取决于暴露强度(即。空气浓度和暴露时间的组合),可能包括喉部水肿、哮喘发作和上下气道粘膜的化学烧伤,甚至化学性肺炎15.较常见的较不严重的表现包括短暂的流泪和鼻咽刺激,以及过度通气。急救医生应该知道如何处理这些伤亡人员,在整个学校聚会的情况下,可能是一大群人带着更多的情感而不是严肃来的16.必须认识到严重的吸入性损伤并进行相应的治疗,必须考虑到结构性或功能性后遗症的可能性,特别是反应性气道功能障碍综合征(RADS)17.如果只是出于法医学的原因,在不评估肺功能(包括测量支气管反应性和扩散能力或通过标准化运动进行血气分析)的情况下,不让吸入损伤的受害者出院似乎是明智的。没有对照研究评估对吸入性损伤患者给予全身或吸入性皮质类固醇的益处,但基于轶事证据和理论考虑,通过吸入性皮质类固醇预防过度气道炎症似乎是合理的。建议在6-8周后随访呼吸道症状、肺活量,如有必要,进行非特异性支气管反应也是明智的。
职业性暴露于游泳池空气中
另一个不太为人所知的问题是,日常或间歇性暴露在游泳池的“正常”室内空气中可能会对健康产生影响,事实证明,这种常见的经验对眼睛和上呼吸道的刺激性和刺激不亚于某些工业环境。游泳池的典型气味通常被归因于空气中的“氯”。然而,最近的研究表明,至少对医学界来说,游泳池空气的气味和刺激性主要是由氯胺引起的18.这些氯胺,一氯胺(NH2Cl)、二氯胺(NHCl2)和三氯胺(NCl3.),是由次氯酸盐与游泳者汗液和尿液中产生的氨和氨基化合物反应而产生的。这些氯胺,尤其是三氯胺,非常易挥发,很容易从水中分离到空气中。氯胺的条件,确定生产和空气水平取决于其他因素,水氯化度,水的污染,氮含量化合物(反过来取决于游泳者的数量,以及他们的行为和卫生),水的温度和空气再循环18,19.在这种环境中工作的人,如泳池管理员或游泳教师,明显暴露于这些介质,并可能出现呼吸道症状19.然而,这些刺激物对员工的长期健康风险还不太清楚。尽管已经提出了建议,但氯胺似乎不存在基于健康的职业接触限制20..在这一期欧洲呼吸杂志, Thickettet al。21目前有三例比较有记录的游泳池工作人员职业性哮喘病例。根据患者的描述,其中两名患者在实验室氯胺的支气管激发试验中呈阳性,毫无疑问这些人患有职业性哮喘。然而,这些人哮喘的机制仍然难以捉摸,这是由于免疫致敏的说法只支持这样一个事实,即研究对象似乎对报道的低水平三氯胺有独特的反应。因此,单纯的刺激作用被认为是不太可能的,因为受试者对组胺的支气管反应没有增加。由长期“低水平”接触刺激物引起的过敏性哮喘是一个有争议的实体,目前流行病学和实验支持仍然有限。
无论氯胺相关哮喘的机制是什么,这篇文章由Thickett撰写et al。21在临床上是重要的,因为它是游泳池诱发的哮喘可能作为一种职业病发生的证据。我们有理由相信,这并不是一个例外。事实上,当P.S. Burge(英国伯明翰心脏地带医院呼吸内科职业肺病科),该文章的资深作者,1998年在日内瓦举行的欧洲呼吸学会年度会议的互动职业大讨论会上介绍了三个病例中的一个,并问道:“你见过游泳池哮喘病例吗?”188bet官网地址, 24%和19%的观众分别回答“是”和“可能”(超过220名参与者,62%的人用不到10%的时间处理职业性肺病;未公开的数据)。
另一个原因,为什么该报告由Thickettet al。21重要的是,它可能会对其他类型的工作产生影响,比如游泳池以外的工作。清洁还涉及接触各种刺激物,包括漂白剂。因此,临时和专业的清洁人员不仅面临急性吸入伤害的风险,因为混合不兼容(漂白剂与氨,漂白剂与酸)22- - - - - -27,但最近的流行病学研究表明,清洁工属于患哮喘风险较高的一类工人28.虽然对清洁剂的特定反应已被偶尔描述,但清洁剂哮喘的原因至今仍未被识别。也许,应该进一步研究氯胺的作用。
游泳和游泳者的健康
最后,游泳池的气氛对游泳者本身的影响是一个有趣的话题。哮喘儿童游泳的好处通常归因于呼吸潮湿空气比其他形式的运动更不利于运动性支气管收缩4.然而,水氯化可能产生的刺激性接触问题尚未得到解决,或无法从已接受游泳训练方案的哮喘患者的出版物中确定1- - - - - -3.,29.有传闻表明,哮喘患者并不总是能很好地耐受氯化泳池23,30.- - - - - -32,但一般而言,这似乎不构成重大问题。也有迹象表明,竞技游泳运动员比其他运动员有更多的支气管高反应性或哮喘33,34.这些观察结果的原因尚不清楚,但刺激物被认为是一个可能的因果因素,尽管原因可能包括反向因果关系(哮喘患者更有可能选择游泳作为一项运动)。
游泳和呼吸健康问题最近在比利时受到了极大的关注,一项对学童的横断面调查结果得到了高度宣传,该调查称,在氯化泳池游泳有损害肺部的危险,甚至可能是最近在西方社会观察到的哮喘增加的原因35.这些结论是基于观察肺蛋白(主要是表面活性剂蛋白B (SP-B))在经常去氯化泳池的儿童血清浓度高于对照组儿童。当考虑到其他可能的因素时,游泳出席率在很大程度上解释了血清肺蛋白的差异,血清肺蛋白与累积游泳池出席率指数(h·周)之间存在良好的剂量/反应关系−1·年),按各学校水平估算。基于丰富的经验36,研究人员认为血清肺蛋白水平的增加反映了肺泡毛细血管通透性的增加,这是肺损伤和疾病风险的早期迹象。然而,没有其他终点(呼吸症状或肺功能)证实这些发现,但血清SP-B水平和免疫球蛋白e之间有密切的正相关关系。这些发现及其对健康的潜在严重不利影响的解释,导致一些市政和学校当局取消了小学的游泳课程。随后,专家们向教育部长们表示:“根据调查结果,不能采取如此强硬的措施。”然而,除了其灾难性风险沟通外,该研究确实指出有必要进一步评估氯化游泳池对儿童和公众可能构成的健康风险。有了游泳池水的微生物质量标准,仍需要有科学的水上方空气质量标准。从实验动物的毒性试验中获得的现有信息还不足以达到这一目的20.,37.
在获得足够的信息之前,应实施适当的通风以尽量减少氯胺积累,控制水的氯化和温度,以及游泳者的适当卫生,以减少游泳池环境对工作人员和游泳者的刺激性。
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