抽象的
肺栓塞对临床医生来说仍然是一个困难的诊断,特别是在有合并症因素的患者。这与可获得的有效治疗形成了鲜明对比,应尽快开出处方。
迄今为止,仍然没有理想的诊断测试,可以准确,安全,容易获得,经济高效。
最近计算断层扫描的技术进步,磁共振成像和实验室调查结果提高了肺栓塞诊断的新可能性。
本综述涵盖了不同诊断测试的性能,专注于单一诊断测试的优缺点和这些测试在诊断策略中的临床有用性。
诊断肺栓塞(PE)仍然是一个主要的临床问题。临床疑似PE的年发病率估计为西方世界每1000人居民2-31.,2..在这些患者中,只有大约三分之一的人实际上只有肺栓塞3.–5..PE患者如果不进行治疗,死亡率为~ 25%,因此需要进行治疗6..相反,对所有患者进行治疗将导致三分之二的患者进行不必要的治疗,并可能出现出血并发症。因此,一个准确的诊断是必要的,以防止不必要的死亡和发病率。
不幸的是,PE的临床体征和症状本身是非特异性的。因此,PE的诊断在很大程度上依赖于其他检查,包括成像技术。近年来,这些诊断方法有了很大的发展,为急性PE的诊断提供了新的策略,为PE的诊断提供了新的机会。然而,PE的诊断仍然存在问题,并继续挑战医生和诊断影像学的技能。
本文的目的是概述目前可用的诊断测试,它们的优点和缺点,以及这些测试在诊断策略中的临床有用性。
诊断测试
临床评估
虽然PE的迹象和症状是非特异性的,但有一些“古典”的临床迹象,促进了PE的怀疑。由大规模体育体重引起的循环塌陷作为震动或晕厥。它有时伴有严重的呼吸困难和胸痛,并且可能存在急性右心衰竭的迹象。通常具有心动过速的急性呼吸困难可能是潜水症栓塞的结果。可能会有胸痛,下缺卵和紫绀。较小的栓子可能导致血腥胸痛,有或没有呼吸困难和血液睡眠。
根据临床介绍,与心电图,胸部射线照相和实验室结果一起,医生可以提出PE的临床预测概率。一些研究表明,临床预测试可能是进一步诊断测试的有用辅助性。在比赛研究中5.,高临床概率结合高概率通气/灌注(v'/ q')肺扫描对PE有96%的阳性预测价值,而临床概率低,且正常/接近正常或低概率v'/ q'肺部扫描具有97%的PE负预测值。然而,约有75%的患者在比赛研究中不适合上述类别。因此,将临床概率与临床概率相结合v'/ q'肺部扫描在本研究中仅提高了少数患者的预测准确性。
Miniati研究结果等7.临床概率与灌注肺扫描相结合表明:1)高或不确定的临床概率与异常v'/ q'肺扫描,与肺栓塞相容,使肺栓塞的诊断非常可能;2) 低临床概率与v'/ q'肺部扫描不兼容PE,使诊断非常不可能;3)临床概率和v'/ q'肺部扫描结果不和谐,预测概率既不足够高,也不足够低,以使PE的诊断或排除相当肯定。在这种情况下,需要进一步的诊断测试。与对细胞发现的矛盾,大多数患者在Miniati的研究中等7.有一致的临床和灌注扫描结果。因此,根据其结果,在大多数患者中,通过将PE与灌注肺扫描结果的明确定义临床估计结合来诊断或排除PE。
肺动脉栓塞
D-二聚体是当交联纤维蛋白被纤维素切割时形成的击穿产物。血栓分解可能会遇到增加的血浆D-二聚体水平,尽管这不是特异性的。还有其他原因(如肿瘤,脓血,术后状态)的纤维蛋白溶解,因此,PE的所有D-二聚体测定的特异性低。因此,D-DIMER测试的潜在值呈排除PE的能力。此类测试必须具有高灵敏度,并且必须具有高负预测值。
等离子体D-二聚体水平可以通过各种方法测量。乳胶凝集试验(例如简单的红色和耳廓)简单,快速且廉价,但临床使用的敏感性不足8.,9. 酶联免疫吸附试验(ELISA)方法似乎很有前途,但需要制备血浆,而且需要大量劳动。最近的改进已经产生了快速和适用的测试,如新的快速ELISA测试10.,11..这些更适合紧急情况。敏感性和负面预测值变化高达100%11.,12..总的来说,酶联免疫吸附试验对PE的引用敏感性最好,而乳胶试验的敏感性最差。不幸的是,大多数研究并没有确定d-二聚体检测的准确性,相对于肺血管造影的金标准。相反,大多数研究使用非侵入性测试来排除或包括PE。然而,值得注意的是,在一项大型研究中11.在3个月的随访中,没有d-二聚体试验阴性的患者发生血栓栓塞事件。因此,对于临床怀疑PE和快速ELISA型d-二聚体试验阴性的患者,可以排除PE。
还需要注意的是,大多数具有伴有的患者(如住院患者)的患者具有比截止值更高的D-二聚体,从而质疑其在住院患者中PE排除的用途。Miciron.等13.评估住院期间疑似PE患者的d-二聚体测量的有效性。d-二聚体的特异性仅为7%,他们得出结论,d-二聚体测量在住院患者中似乎是无用的。
超声检查
PE和深静脉血栓形成(DVT)都是一种疾病的实体,即静脉血栓栓塞。因此,在PE的诊断中似乎逻辑,寻找DVT,因为它也表明PE可能来自深静脉。这两种疾病需要相同的治疗,因此,检测疑似PE的患者中的DVT,因此呈现对PE无用的进一步测试,并且可以开始抗凝血治疗。
下肢静脉压缩超声检查广泛用于检测DVT。对于患者在仰卧位,用高MHz线性换能器检查股骨和popliteal静脉。诊断主要基于静脉段的不可压缩性。诊断DVT的次要标志是静脉中的凝块异常或不存在的流动或可视化,但诊断只能在这些迹象上建立;对症状近端DVT患者的DVT诊断中的超声波具有高敏感性和特异性(超过97%)14.,15.. 然而,超声诊断远端DVT的敏感性明显较低。因此,各种策略基于连续超声检查,需要在7-14天内重复检查16.,17.检测深静脉血栓的近端延伸。
在涉嫌PE的患者中,对于DVT的患者而言,对于DVT非常无症状,超声检查的敏感性下降,敏感性和特异性为35-99%18.–24..是否应在涉嫌PE的所有患者中经常进行较低肢体的检查是另一个问题。这种观点的主角争辩说,特别是下肢静脉的超声检查是一种低成本,非侵入性测试,快速且易于执行22.,25.–27.. 然而,其他研究人员认为,怀疑PE的DVT患者太少,不值得广泛使用超声波21.,28.; 怀疑PE患者的DVT患病率为∼18%,经验证的PE为36–45%29..
龙闪烁图
在最初的常规胸片检查之后,通常的下一步仍然是进行一次检查(v'/ q')肺苏丁欧姆。
灌注Scintigram与Technetium-99m进行(99米Tc标记的大聚白蛋白。获取图像通过一个低能量,大视场的伽玛相机,六个投影;前,后,左右后斜和左右侧凸。在正常的肺扫描中,肺边缘呈凹状且不间断。PE的特征性表现为节段性胸膜灌注缺损。灌注扫描的时机与症状的出现有关是很重要的,因为血栓的溶解是通过激活溶栓来实现的。这些变化发生在数小时内,因此灌注扫描应在症状出现后24小时内进行。
在灌注扫描之后,进行并发通气扫描,优选与Krypton-81M(81mKr)气体,并获得相同的六视图。通气肺扫描结果可与灌注肺扫描结果相结合。如果灌注扫描没有显示缺陷,这称为正常灌注肺扫描。当在同一区域出现灌注节段性缺损和正常通气时,称为不匹配,可怀疑为PE阳性,IE。高概率v'/ q'肺部扫描。如果同一节段同时存在灌注和通气缺陷,则称为匹配缺陷,使PE发生的可能性降低,但不排除PE。这种类型的扫描称为非高概率扫描v'/ q'肺扫描。
PE的诊断有几个分类标准,如麦克尼尔等30.,比耶罗等31.或PIOPED-classifications5.,标准非常低,低,不确定,正常和PE的正常和高概率。不幸的是,专家读者(25-30%)中的解释差异很大,特别是在低或不确定概率的分类中v'/ q'肺部扫描5..另一个更临床定向的分类建议是通过船体进行的等32..他们分类v'/ q'肺部扫描作为正常或高概率或非诊断,以及日常临床实践,这些修改后的修订后的双倍标准,在本作者的意见中,最佳作品。
A.v'/ q'肺扫描被称为高概率肺扫描,如果有≥2个灌注缺陷(>75%的节段,平均25-27%,缺陷<25%不计算),无通气缺陷(图。 1.⇓),有机会没有12%4.,5.,33..这v'/ q'如果没有灌注缺陷,肺扫描称为正常。这可用于排除PE(发生PE的几率为0.2%)34.).因此,正常灌注肺扫描有效地排除了临床相关的PE,并且可以安全地扣留抗凝血剂。不幸的是,大多数涉嫌PE(> 60%)的患者将具有所谓的非诊断v'/ q'肺部扫描,这种非诊断v'/ q'肺扫描既不排除也不建立PE的诊断,因此,保证进一步测试。在这些患者中具有PE的可能性从25-30%变化5..
另一个问题是通风和灌注肺扫描的组合是否如图所示的价值。将通风肺扫描加入到灌注扫描中以改善其特异性,但它是否真正提高了肺闪烁扫描的诊断产量?在比赛研究中5.,大多数患者概率高v'/ q'肺部扫描具有PE,但只有少数血管造影验证PE患者具有高概率v'/ q'肺扫描。几乎所有的PE患者都有v'/ q'肺部扫描高,不确定,低概率,但大多数没有PE的患者也是如此。因此,在大量的患者比例中,PE与A相关联v'/ q'肺扫描其他那么高概率扫描5..因为这些发现,miniati等35.在他们的研究中,想要重新考虑灌注扫描单独而非通气成像在诊断疑似PE患者的价值。他们表明,灌注扫描具有极好的敏感性(92%),仅通过灌注扫描而无需通气成像就可以准确诊断PE。
肺血管造影
肺血管造影仍然是检测PE的参考标准。它已被证明是高度准确的,但仍然是(因为它的侵袭性)是未被发救的测试。使用5-7 f导管,股静脉被刺穿,导管通过心脏前进到肺动器中。试用对比后,要寻找可能的中央栓子,导管置于右侧和左肺动脉。从每个肺部,血管造影系列在两个方向上,后侧和斜,优选地具有数字减法血管造影技术。急性PE的标准是完全阻塞血管或填充缺损(图2⇓)36.. 在过去几年中,肺动脉造影的并发症有所减少。最近的研究表明,死亡率和发病率分别为0%和0.3–1.8%37.,38..肺血管造影没有绝对的禁忌症,尽管存在几种相对禁忌症(如造影过敏,充血性心力衰竭,严重的肺动脉高血压和心内膜炎)。
由于血管造影术是参考方法,因此不能正式评估其敏感性和特异性。在几项研究中评估了临床有效性36.,39.–41.在进行临床随访,并揭示了98%的敏感性,特异性为94-98%。然而,应该了解肺血管造影的可靠性随着血管递减的降低而降低,IE。在分段的层次上,解释变得更加困难。对于超出节段水平的血块的诊断,观察者之间的一致性很低;piope研究的数据显示,亚节段PE的观察者间一致性仅为66%5..
螺旋计算机断层扫描
1978年,罪人42.第一个描述肺栓塞可以在传统的计算机断层扫描(CT)上直接显示。确诊PE最可靠的CT表现是血管内血栓。这就需要对血管进行最佳强化,以避免继发于血流现象的肺动脉假性充盈缺损。使用动态扫描,可以检测到中央或肺叶血管中的栓子42.–44..然而,传统的CT需要相对长的扫描时间,这允许呼吸运动人员严重限制其作为PE诊断测试的实用性。由于近期CT技术的改进,现在可以在单一呼吸保持过程中扫描造影材料透明度的峰值更快。随着螺旋CT的使用,实现连续体积扫描;患者在获得CT数据时移动通过龙门架45..现在可以用螺旋CT检测PE。
清晰的均匀栓塞的证明足以使诊断能够。如果它们显示完全填充缺陷或切断或部分填充缺陷的迹象,则动脉被认为是血栓栓塞(图3⇓).只有当一个确定的填充缺陷在多个轴向图像上被看到,并且人为原因已经被排除在外时,小的(子)段填充缺陷被称为阳性46..PE的次要征象包括鉴别出不同灌注引起的镶嵌图案,出血引起的浸润,或梗死。然而,这些都是非特异性的征象,仅凭这些次要征象不能诊断PE。此外,急性大肺动脉栓塞可引起右心室扩张,最后,急性肺动脉栓塞常伴有胸腔积液,但不具有特异性。
使用这种CT技术,显示了良好的结果(表1)⇓)47.–55..多种研究表明了PE的敏感性和特异性47.–52..在评估PE的螺旋CT值的第一个公开的研究中,敏感性和特异性的数字非常高,甚至高达100%。但在这些研究中,他们主要评估中央和节段性瓣动脉的PE。最近公布的论文,其中还包括副间动脉的栓塞,显示出较低的数字,灵敏度范围从29-63%49.,56..事实上,目前,PE的螺旋CT的主要缺点是无法展示亚段栓子。但是通过使用窄的准直,可以改善副间血管中的PE的检测(3毫米,而不是以前经常使用5 mm)57..最近引入的多层探测器螺旋CT特别预期副间肺动脉评估的改进,这对CT血管造影检查似乎非常有前途。
另一个问题是,孤立的副段PE的普遍性是什么?没有关于PE仅限于副间动脉的患者的一部分的可靠数据。在某些研究中据报道,亚末PE的发病率从5-30%变化5.,49.–51.,58.. 此外,目前尚不清楚缺失孤立亚段PE的临床重要性。一些研究人员认为,小栓子必须被视为未来较大栓子的先兆,因此具有临床重要性。但其他证据表明,对于没有潜在心肺疾病和没有外周深静脉血栓形成证据的患者,小的外周血栓可能没有什么后果37.,59.. 在赫尔的研究中等60.,患有非诊断的患者v'/ q'没有大量心脏或肺病的肺扫描没有接受抗凝血剂,除非有阻抗过麦描记的静脉血栓形成的证据。在后续期间,这些患者做得很好;血栓栓塞事件在<3%中重复。在这些患有非诊断的患者中v'/ q'肺扫描,小栓子必须未被发现和未经治疗。但是,在另一个研究中,由Ferretti完成等61.,随访PE螺旋CT阴性的患者,复发率较高(5.4%)。在Gottsater的一项研究中等62.,世卫组织还随访患者对PE进行负螺旋CT,复发率仅为1.4%。因此,报告的数字是可变的,并且对PE的负螺旋CT(以及缺少小副末端栓塞的可能性)的值尚不清楚。此外,仍然仍然设计精心设计,大型前瞻性临床结果研究,以评估负螺旋CT结果的相关性,尤其是目前可用的多切片CT技术。
螺旋CT的另一个优点是,通常可以建立替代诊断61.,63.这可能解释患者的迹象和症状。只有涉嫌PE的患者只有大约三分之一的患者将实际上有PE,因此大多数患者将有其他原因的投诉。CT通常会允许替代诊断,因为除了肺动脉,还扫描肺部薄壁和纵隔结构。这些替代诊断可以是肺浸润,胸腔积液,肿瘤,主动脉夹层或支气管或实体疾病61.,63..但是,必须始终记住这些替代诊断不排除PE。当然,这些其他诊断可以共存或甚至代表PE的二次迹象,例如肺部梗死,呈现为楔形胸腔的渗透。
磁共振成像
由于肺组织的特殊组成,传统的磁共振成像技术无法区分肺节段和亚节段血管。然而,新的更快的技术使评估肺动脉成为可能。许多磁共振血管造影(MRA)技术已被应用于肺血管系统的研究。通常使用飞行时间梯度记忆回波(GRE)技术,进入图像部分的未兴奋血液与周围组织相比显得明亮,而周围组织已经被射频脉冲饱和64..这种技术已经实现了良好的结果,但对比度分辨率和信噪比较差仍然仍然使血栓与血液区分开来。添加造影材料使分化更容易,提高MRS对PE的敏感性和特异性。这种定期使用的技术是对比增强的三维GRE MRA。对该主题的研究报告称敏感性率为71-87%,特异性率为95-97%65.–68..
肺血管成像的第二种方法是磁共振灌注成像。在团注顺磁造影剂后,立即对肺进行成像,可以绘制整个肺灌注图,包括肺血管和肺实质。在PE的情况下,特定区域将缺乏灌注。这项技术也可以与MR通气技术相结合,使用雾化钆。因此,MRv'/ q'可以执行扫描。该技术的结果显示了灵敏度图∼70%,特异性为95-100%66.,69.,70.
虽然MRI的新技术似乎非常有前途和准确,但在此主题上发表的研究报告了不同技术和放射科学专业技术的不同敏感性和特异性。目前,PE诊断的MRI仍然是实验形式。表2.⇓总结PE各种诊断测试的性能。
讨论
PE的诊断仍然是一个烦恼的问题。理想的诊断测试应准确,安全,容易获得和成本效益。目前,上述测试都没有符合所有这些标准。因此,需要评估测试组合最准确的必要条件。最近,已经公布了几项研究,其中已经评估了PE的诊断测试(算法)的不同组合。
韦尔斯等71.评估使用临床模型对疑似PE患者进行安全管理。在1239名患者中,PE的预测试概率根据临床模型进行分类,v'/ q'进行肺部扫描和双侧腿超声检查,如果进行了必要的肺血管造影。他们发现,665(0.5%)患者中的三种低或中等预测概率和非高概率v'/ q'在3个月的随访中,肺扫描被认为是PE阴性的患者有PE或DVT。他们的结论是,对怀疑PE患者的管理应基于前测概率和结果v'/ q'肺部扫描是安全的。
Perrier.等11.评估444名门诊患者临床疑似PE。在所有患者中,测量快速血浆D-二聚体。使用正常的D-二聚体来排除静脉血栓栓塞。在阳性D-二聚体测试患者中进行超声检查。如果存在DVT,它们是相应的。在负面超声的患者中,av'/ q'然后进行肺扫描,只对临床PE可能性高且无诊断性的患者进行扫描v'/ q'肺扫描行肺动脉造影。50例(11%)进行了肺动脉造影。通过本研究设计,整个研究组的394名(89%)成员可以进行无创性诊断。d-二聚体的阴性预测值为99.3%。未使用抗凝剂患者的3个月血栓栓塞风险为0.9%。他们得出结论,结合临床概率、快速血浆d-二聚体ELISA、单下肢静脉超声和v'/ q'肺部扫描,允许89%的患者中的最终的非侵入性诊断,似乎是安全的。但应该意识到这些是在门诊诊所进行的研究的结果,并且如Miron所示等13.与门诊病人相比,d-二聚体测量在住院病人中似乎毫无用处。
在弗莱蒂的一项研究中等61.螺旋CT在164例非诊断性脑卒中患者中的作用v'/ q'评估肺部扫描和腿超声波的负面结果。当螺旋CT演示PE,抗凝血剂在施用。当螺旋CT没有描绘PE时,抗凝血剂未开始。肺血管造影仅在那些对PE和负螺旋CT结果的高临床怀疑的患者中进行。患者随访3个月。在这种随访中,112名(5.4%)患有阴性螺旋CT调查结果的六种患者经历了复发性PE。他们得出结论,螺旋CT允许精确诊断患有非诊断患者的急性体育病v'/ q'肺部扫描和超声波的DVT。
还需要解决成本效益的问题。虽然使PE的诊断的有效性越来越明显,但成本耗费了更广泛的解释。但是,没有许多出版的研究可以解决这个方面。一个是船体完成的经济有效的分析研究等27.,其中评估了三种策略。第一个由一个组成v'/ q'肺部扫描,然后是肺血管造影在肺结血的情况下v'/ q'肺扫描。第二种策略包括v'/ q'肺部扫描,然后进行单次无创腿部检查和肺动脉造影作为最终检查。在第三种策略中,使用了一系列腿部测试,而不是单一测试。作者得出结论,需要最少患者进行肺动脉造影的策略是v'/ q'肺部扫描和连续无创腿测试。该策略也被证明是最具成本效益的。
另一项研究是由van Erkel进行的等,72.1998年进行了更新的分析73..在分析中,若干诊断测试的16种逼真的组合(包括v'/ q'对肺部扫描,腿超声,D二聚体,螺旋CT和肺血管造影进行评价,对患者进行,无合并症。作者发现,使用螺旋CT的策略具有较低的成本(具有超声波的最佳策略,然后是螺旋CT)和比使用肺血管造影的策略更高的存活率。患有和无合并症的患者的比较表明,在合并症的患者中,包括D-二聚体试验的策略最昂贵。显然,合并症导致D-DIMOR策略的不利成本效益不太有利。作者还得出结论,螺旋CT在PE诊断中存在突出的作用。但是,本研究不应忘记本研究使用最佳成本效益的算法的理论推荐,因此可以仅作为最佳近似。
在另一项研究中,使用数学模型评估了总共41种诊断策略74..使若干假设构建用于成本效益的分析模型。这些与调查人口中PE的患病率有关,治疗干预对体育自然过程的影响,由于治疗干预措施,诊断测试的绩效和整体成本。包括研究的策略v'/ q'肺部扫描,腿部超声检查,肺血管造影,螺旋CT和D-二聚体试验,全部组合不同组合。每个策略的主要结果措施是每位患者的平均死亡率和成本,与最佳策略相比的过度死亡率和成本(假设临床医生在诊断和治疗中总是纠正的策略)。进行了成本效益分析,其中,对于每个策略,与PE的自然过程相比,挽救了每年的成本。他们发现,在使用肺血管造影作为最终诊断测试的所有策略中,死亡率最低。由a组成的策略v'/ q'肺部扫描,然后是腿的超声,最后,如果需要在负面发现的情况下,肺血管造影具有最低的死亡率和成本。螺旋CT在肺血管造影前(除上述策略之外)的策略的性能通常导致死亡率降低。与使用肺血管造影的其他策略相比,掺入D-二聚体试验的策略导致死亡率增加≥2倍。非侵入性策略的成本远低于含有肺血管造影的成本,但死亡率被认为是不可接受的高。他们发现肺血管造影仍然需要作为任何方法的最终诊断步骤,但它似乎有值得减少需要肺血管造影的患者的数量,通过现有的非侵入性诊断测试。结论是融合了一个的战略v'/ q'肺部扫描,然后是腿部超声检查,最后是肺血管造影,仍然是首选策略。然而,在灌注肺扫描后使用螺旋CT,然后进行最终肺血管造影的策略之间,结果没有重大差异。该策略将导致血管造影程序减少16%,在该策略中,通气肺扫描被螺旋CT取代。由于螺旋CT作为常规检查比通气肺扫描更为广泛,因此切换到螺旋CT似乎是合乎逻辑的。
总而言之,在若干研究中评估的不同诊断算法的几个结果是可变的,但可以接受的,使用哪种策略的选择在很大程度上取决于当地医院诊断检测的可用性。笔者认为,灌注肺扫描仍然是一个关键因素,因为正常灌注肺扫描对相当一部分患者排除肺栓塞具有很高的准确性,使许多患者的进一步检测变得多余。在灌注肺扫描后,如果灌注肺扫描异常,可以进行螺旋ct扫描,如果螺旋ct扫描阴性、临床高度怀疑肺栓塞的患者可以进行肺血管造影。尽管临床医生进行肺血管造影的意愿仍然受到限制,但肺血管造影是排除或检测肺栓塞的最后一步。
脚注
↵本系列以前的文章:Ghaye B,Dondelinger RF。成像引导的胸部干预措施。欧元和J2001;17:507-528。不 2:Vansteenkiste JF,斯特罗班茨股份有限公司。正电子发射断层摄影术的作用18.呼吸肿瘤学中的F-氟-2-脱氧-d-葡萄糖。欧元和J2001;17: 802 - 820。不 三:胡考佐,陈晓杰,范比克,施赖伯工作组。磁共振肺通气成像:临床应用的门槛。欧元和J2001;17: 1008 - 1023。不 4:Hansell DM。小型气道疾病:用计算机断层扫描检测和见解。欧元和J2001;17:1294-1313。不 5:Franquet T.肺炎的成像:趋势和算法。欧元和J2001;18:196-208。不 6:费雷蒂GR,布里考特I,库仑M。用于胸部成像的虚拟工具。欧元和J2001;18:381-392。
- 收到了2000年10月12日。
- 认可的2001年5月31日。
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