摘要
来自全球哮喘倡议(GINA)和国家心肺血液研究所的哮喘指南对气流阻塞的定义相互矛盾,建议1秒内固定用力呼气量(FEV)1)/强迫肺活量(FVC)截断点和正常下限(LLN)。最近的美国胸科学会/欧洲呼吸学会肺功能检测指南推荐了LLN。188bet官网地址使用固定分界点的问题在于,它们的设置不考虑年龄和性别,试图以错误分类为代价来简化诊断。
固定FEV的灵敏度和特异度1/FVC比值分别为0.70、0.75和0.80与在欧洲共同体呼吸健康调查框架内,对诊断为哮喘的815名受试者(20-44岁)进行了LLN评估。
男性0.70的敏感性为76.5%,特异性为100.0%;0.75的敏感性为100.0%,特异性为92.4%;0.80的敏感性为100.0%,特异性为58.1%。在女性中,0.70的敏感性为57.3%,特异性为100.0%;0.75的敏感性为91.5%,特异性为95.9%;0.80的敏感性为100.0%,特异性为72.9%。
固定的截断点造成了大量对青壮年气流阻塞的误认,出现了0.80比例的高估和0.70比例的低估。总之,GINA指南应该改变其定义气流阻塞的标准。
最新的全球哮喘倡议(GINA)执行报告指出,尽管哮喘的诊断通常基于特征性症状的存在,但哮喘患者往往对其症状的认识较差,对症状严重程度的认识也较差1.因此,我们强调,对于bb0 ~ 5岁的患者,通过肺功能测量来确认气流阻塞,可以大大提高诊断的可信度。最重要的是,肺活量测定法是监测哮喘患者肺功能的关键。国家心肺血液研究所(NHLBI)的2007年哮喘诊断和管理完整指南报告也强调了客观评估肺功能的重要性。2.然而,这两个哮喘指南对气流阻塞的定义相互矛盾。而GINA指南指出,用力呼气量在1秒(FEV)1)/强迫肺活量(FVC)比值在成人中通常为0.75-0.80,数值较低提示气流阻塞3., NHLBI指出,气流阻塞是由FEV的减少表示的1/FVC相对于参考值或预测值2.此外,在几项研究中,全球慢性阻塞性肺病倡议(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)的指南建议的0.70固定临界值4也适用于哮喘受试者5- - - - - -8.
在本研究中,来自欧洲共同体呼吸健康调查(ECRHS)的数据被用来研究各种固定FEV的敏感性和特异性1医生诊断为哮喘的年轻成人相对于正常下限(LLN)的FVC分界点。即。根据最近的美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)肺功能检测指南,在健康人群中测量频率分布中最低的第5百分位数188bet官网地址9.
方法
研究设计
ECRHS I和ECRHS II的设计已在其他地方详细描述10,11.在1991-1993年期间对年龄在20-44岁的年轻人随机抽样进行的国际呼吸系统疾病多中心研究ECRHS I中,向每位参与者发送了一份简短的筛选问卷(第一阶段),并从回答的人中随机选择一个样本进行更详细的临床和功能检查(第二阶段)。此外,由报告伴有呼吸急促的受试者组成的症状样本,研究了第一阶段哮喘发作或使用哮喘药物的情况。
在ECRHS II中,在1999-2002年期间对ECRHS I第二阶段的参与者进行了随访研究,受试者被邀请接受与第一次调查相同的检查。
主题和定义
来自27个欧洲中心的ECRHS I第2阶段的16,638名参与者中,来自随机和有症状的样本的共有13,113名受试者提供了符合ATS重复性标准的肺功能测量12.目前的分析仅限于815名受试者(355名男性和460名女性),年龄在20-44岁之间,他们也参加了ECRHS II,并且在他们的一生中报告了哮喘的诊断(“你曾经患过哮喘吗?”和“这是由医生证实的吗?”),以尽量减少潜在的错误分类。
受试者根据ln和固定FEV定义的ECRHS I期间气流阻塞的存在进行分组1/FVC截止点。FEV的LLN方程1/FVC分别取自1227名男性和1309名女性13谁参加了ECRHS I的第二阶段根据Johannessen谁被定义为正常et al。14.FEV的预测值和LLN方程1用与FEV相同的方法分别计算雄性和雌性的FVC1/FVC比率(表1)⇓)。
统计分析
增加固定FEV的敏感性和特异性1/FVC截断点使用LLN作为定义气流阻塞的金标准来计算。对于每个固定的截止点,采用调整后的logistic回归模型计算敏感性和特异性的95%置信区间扫描电镜对于小组内部(即。ECRHS中心)相关性。当敏感性或特异性估计值等于100.0%时,计算出准确的单侧97.5%置信区间。使用约登指数寻找最佳固定分界点15.调整后的Logistic回归模型扫描电镜对于组内相关性,还用于测试年龄与假阴性(0.70截断点)和假阳性(0.80截断点)百分比之间的关联。
结果
表2报告了815名医生诊断为哮喘的受试者在ECRHS I期间的人口学、临床和功能特征⇓.其中,236例(29.0%)被LLN归为气流阻塞,而158例(19.4%)、258例(31.7%)和428例(52.5%)被FEV归为气流阻塞1/FVC比值分别为0.70、0.75和0.80。以LLN作为定义气流阻塞的金标准,0.70比值对男性的敏感性和特异性分别为76.5和100.0%,对女性的敏感性和特异性分别为57.3%和100.0%;男性的敏感性和特异性分别为100.0和92.4%,女性的敏感性和特异性分别为91.5和95.9%;男性0.80比值的敏感性和特异性分别为100.0和58.1%,女性为100.0和72.9%(表3)⇓;图1⇓)。根据约登指数,男性最佳固定分界点为0.74,女性最佳固定分界点为0.76(表3)⇓)。在0.70的固定分界点下,与老年受试者相比,年轻男性(p = 0.015)和女性(p = 0.001)的假阴性百分比明显更高(图2)⇓),而当使用0.80固定分界点时,假阳性百分比则相反(男性和女性的p<0.001)(图3)⇓)。在0.70的固定截断点下,平均FEV1肺功能正常、气流阻塞分型错误和分型一致者的平均FEV分别为预测值的95.0、87.0和73.5% (p<0.001)1当采用0.80固定分界点时,分别为96.8、91.4和78.0% pred (p<0.001)。
![图1 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/3/568/F1.medium.gif)
1 s (FEV)用力呼气量增加的敏感性(†)和特异性(▪)1)/用力肺活量(FVC)截断点,使用正常下限作为定义气流阻塞的金标准,在欧洲共同体呼吸健康调查I中:a)女性;b)男性。
![图2 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/3/568/F2.medium.gif)
1 s用力呼气量(FEV)1)/在欧洲共同体呼吸健康调查I中按正常下限(LLN)分类为异常的受试者的用力肺活量(FVC)比率:a)女性;b)男性。给出了LLN(- - -)和0.70固定截止点(烧烧)。由于采样框架选择和肺功能评估之间存在滞后,一些受试者超出了规定的年龄范围。
![图3 -](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/34/3/568/F3.medium.gif)
1 s用力呼气量(FEV)1)/按第一次欧洲共同体呼吸健康调查中正常下限(LLN)分类为正常的受试者的用力肺活量(FVC)比率:a)女性;b)男性。给出了LLN(- - -)和0.80固定截止点(烧烧)。由于采样框架选择和肺功能评估之间存在滞后,一些受试者超出了规定的年龄范围。
讨论
目前的研究表明,在患有哮喘的年轻成年人中,使用FEV1/FVC的固定截断点为0.70和0.80,造成了对气流阻塞的大量误判,以0.80的比例高估气流阻塞,以0.70的比例低估气流阻塞。在年龄的极端情况下,错误识别的程度尤其高,并且在男性和女性之间存在差异。
除了气流阻塞外,哮喘的其他重要标志可能有助于更好地确定个体哮喘表型(IgE和气道炎症)及其严重程度/控制(症状和药物)。然而,肺功能的相关性,作为诊断工具和哮喘的结果,是全世界公认的。
目前,针对COPD的气流阻塞的定义存在激烈的争论16- - - - - -22许多作者已经证明,0.70固定分界点的简单性和易于记忆的代价可能是以错误分类为代价的13,23- - - - - -28.对于慢阻肺(0.70比)和哮喘(0.75-0.80比)中气流阻塞定义的不同阈值的建议更加难以证明其合理性,并导致了持续的混乱。选择哮喘比COPD高的阈值可能是因为年龄分布和FEV生理下降的不同1/FVC在两种疾病中,即使哮喘也可能有晚发性。最重要的是,正如最近第三次专家小组报告(EPR-3)所强调的那样,气流阻塞的文件对于疾病的长期管理非常重要。2.在哮喘受试者的一生中监测肺功能时,使用固定的截断点可能导致年轻时对气流阻塞的低估,而年老时则高估,从而对哮喘控制进行误导性评估。即使在本研究中确定的年龄范围为20-44岁的最佳分界点,其准确性也会随着人口年龄的增加而降低,正如已经记录的COPD分界点0.7023- - - - - -26.
根据EPR-3和美国医师学会的教育资源,目前的结果支持气流阻塞是FEV减少的观点1/FVC相对于参考值或预测值2,29.这在生理上是合适的,因为FEV1正常人的FVC随着年龄的增长下降得比正常人快;因此FEV1/FVC比值随年龄增大而减小。此外,在与任何固定截断点的方差中,它考虑了男性和女性肺功能的差异。然而,即使是最仔细、最严格的科学调查也无法得出精确的测量结果。相反,重复一项调查将产生分散的测量结果,这些测量结果不仅是由误差引起的,也是由自然变化引起的。换句话说,测量本身,独立于任何人为或仪器的不准确性,表现出散射。由于所有的测量都包含固有的误差,因此无法确定测量的确切或正确值。这种想法的一个自然结果是,这种近似有时可能是不正确的。因此,由于统计有助于误差的量化,因此使用了一个统计派生水平,低于该水平的值被认为是异常的。根据ATS/ERS肺功能测试指南的建议,按照惯例,如果一个人的肺功能低于相同性别和年龄的健康人所测值频率分布的第5个百分位数,则认为其肺功能较低9.显然,第5个百分位数的选择是任意的,但它对应于统计意外发生结果的概率阈值的典型生物统计学水平。重要的是要认识到,总是有有限的机会,结果是一个纯粹的意外。在目前的情况下,这意味着,根据定义,正常人口的5%(只有5%)的值低于LLN。尽管哮喘患者的FEV分布并不相同,但将健康受试者的第5百分位数应用于哮喘受试者1/ FVC作为健康受试者,因为目的是在一组不同于标准的人中识别气流阻塞,这种阻塞在生物学上是不利的。
使用LLN准则的内在局限性在于它依赖于预测方程和绘制预测方程的参考群体。理想情况下,预测方程应该从从一般人群中观察到的具有代表性的健康受试者样本中得出,就像在本案例中一样,或者,在一大群志愿者中。目前,ATS/ERS委员会并没有建议在欧洲使用任何特定的方程,但建议需要进行一项新的全欧洲范围的研究,以得出更新的参考方程12.相反,软件和硬件现在已经改变了进行实验室测试的方式,不再需要手动计算预测值,因为即使是便宜的肺活量计也可以内置预测方程和统计推导的lln。
本研究的主要优势在于它依赖于来自一般人群的大型国际队列研究对象。ECRHS允许从健康受试者的代表性样本中获得的测量值推导参考方程,使用与随访队列相同的仪器和肺功能方案。
总之,目前的研究结果显示了使用统计上有效的肺活量测定标准来识别气流阻塞的重要性。支持GINA指南中定义气流阻塞的标准应该改变的观点。
支持声明
这项研究在一定程度上得到了意大利药品管理局在独立药物研究方案(合同编号:FARM5JYS5A)。欧洲共同体第二次呼吸健康调查的协调工作得到了欧洲联盟委员会的支持,作为其生活质量方案的一部分。个别中心的拨款已载于“儿童健康及健康服务”网页(www.ecrhs.org/Funding%20Sources.htm)。所有资金均用于数据收集。研究的设计、数据的分析和解释、报告的撰写和论文发表的决定都完全独立于这些基金。
利益声明书
J.M.的兴趣声明Antó可以在这里找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
致谢
协调中心(伦敦国王学院公共卫生科学系,英国伦敦):项目负责人:P. Burney(帝国学院呼吸流行病学和公共卫生小组,英国伦敦);统计学家:S. Chinn(伦敦国王学院);首席研究员:D. Jarvis(帝国理工学院呼吸流行病学和公共卫生小组);项目协调员:J. Knox(伦敦国王学院);首席研究员:C. Luczynska(伦敦国王学院);助理统计师:J. Potts(伦敦国王学院);数据经理:S. Arinze(伦敦国王学院)。
欧洲共同体呼吸健康调查II指导委员会:U. Ackermann-Liebrich(巴塞尔大学,瑞士巴塞尔);J.M. Antó(西班牙巴塞罗那市'Investigació市政研究所和庞培法布拉大学);p·伯尼;I. Cerveri(帕维亚大学,意大利帕维亚);美国Chinn;R. de Marco(意大利维罗纳大学);T.吉斯拉森(冰岛大学医院,冰岛雷克雅未克);J. Heinrich(德国慕尼黑流行病学研究所国家环境与卫生研究中心);C. Janson(瑞典乌普萨拉大学);d·贾维斯; J. Knox; N. Künzli (Center for Research in Environmental Epidemiology at Institut Municipal d’Investigació Mèdica); B. Leynaert (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale, Paris, France); C. Luczynska; F. Neukirch (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale); J.P. Schouten (University Medical Center Groningen, University of Groningen, Groningen, the Netherlands); J. Sunyer (Institut Municipal d’Investigació Mèdica and Universitat Pompeu Fabra); C. Svanes (University of Bergen, Bergen, Norway); P. Vermeire (University of Antwerp, Antwerp, Belgium); and M. Wjst (National Research Centre for Environment and Health Institute of Epidemiology).
主要研究人员和高级科学团队。比利时:南安特卫普和安特卫普市(P. Vermeire, J. Weyler, M. Van Sprundel和V. Nelen);爱沙尼亚:塔尔图(R. Jogi和A. Soon);法国:巴黎(F. Neukirch, B. Leynaert, R. Liard和M. Zureik),格勒诺布尔(I. Pin和J. Ferran-Quentin);德国:埃尔福特(J. Heinrich, M. Wjst, C. Frye和I. Meyer);冰岛:雷克雅未克(T.吉斯拉森、E. Bjornsson、D.吉斯拉森、T. Blondal和K.B. Jorundsdottir);意大利:都灵(M. Bugiani, P. Piccioni, E. Caria, A. Carosso, E. Migliore和G. Castiglioni),维罗纳(R. de Marco, G. Verlato, E. Zanolin, S. Accordini, A. Poli, V. Lo Cascio和M. Ferrari),以及帕维亚(A. Marinoni, S. Villani, M. Ponzio, F. friigerio, M. Comelli, M. Grassi, I. Cerveri和A. Corsico);荷兰:格罗宁根和格林(J.P. Schouten和M. Kerkhof);挪威:卑尔根(A. Gulsvik, E. Omenaas, C. Svanes和B. Laerum);西班牙:巴塞罗那(J.M. Antó, j.s Sunyer, m.k ogevinas, j.p Zock, x.b asagana, a.h aen和f.b urgos),韦尔瓦(j.m aldonado, a.p ereira和J.L. Sanchez),阿尔巴塞特(j.m inez- moratalla Rovira和e.e Almar),加尔达考(n.m Muniozguren和i.u Urritia)和奥维耶多(f.p ayo); Sweden: Uppsala (C. Janson, G. Boman, D. Norback and M. Gunnbjornsdottir), Gothenburg (K. Toren, L. Lillienberg, A.C. Olin, B. Balder, A. Pfeifer-Nilsson and R. Sundberg), and Umea (E. Norrman, M. Soderberg, K. Franklin, B. Lundback, B. Forsberg and L. Nystrom); Switzerland: Basle (N. Künzli, B. Dibbert, M. Hazenkamp, M. Brutsche, and U. Ackermann-Liebrich); and UK: Norwich (D. Jarvis and B. Harrison), and Ipswich (D. Jarvis, R. Hall and D. Seaton).
各中心自费参加。澳大利亚:墨尔本(M. Abramson, R. Woods, E.H. Walters和F. Thien);法国:波尔多(A. Taytard和C. Raherison)和蒙彼利埃(J. Bousquet和P. demury);德国:汉堡(K. Richter);美国:波特兰,俄勒冈州(M. Osborne, S. Buist, W. Vollmer和L. Johnson)。
脚注
编辑意见见第527页。
- 收到了2008年11月14日。
- 接受2009年2月20日。
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