对数以百万计的人来说,服用免疫抑制药物以控制或预防疾病是日常现实(1]。疾病疾病、炎症性肺部疾病、器官移植和移植与宿主疾病但几免疫失调的症状,可能需要短期或长期免疫抑制治疗(IST)。坚持经常被认为是免疫功能不全的病人服用,共享风险增加感染的易感性与癌症病人接受化疗,那些深刻的嗜中性白血球减少症血液恶性肿瘤,和个人携带艾滋病毒。的免疫介导性呼吸衰竭与COVID-19有关,一个明显的矛盾出现了:可以包括促进和预防严重COVID-19 ?
作为典型的病毒感染,一种自适应T-cell-mediated免疫反应SARS-COV2感染病原体间隙要求。然而,一个不名主机响应的特点是升高il - 6和其他促炎细胞因子似乎是负责许多严重COVID-19及其相关的表现糟糕的结果(2- - - - - -4]。随后假设抑制这种免疫病理学反应可以改善疾病的过程中证实了高质量的随机对照试验显示生存利益病危COVID-19病人接受地塞米松或叫,il - 6受体抑制性抗体(5- - - - - -7]。Baricitinib,口服JAK1/2激酶抑制剂,也显示加速临床改善住院患者(8),包括那些需要机械通气(9]。追求这种策略,不少于400临床研究的类消炎药COVID-19已经登记clinicaltrials.gov爆发以来的大流行10]。
而衰减严重SARS-CoV-2疾病的免疫病理学反应似乎改善病人的结果,它是认识到,坚持对慢性病患者可能缺乏足够的免疫反应清除病毒,可能将它们放入高危疾病恶化由于不受控制的病毒传播。免疫力低下的个人风险升高的关注病毒收购和严重疾病的结果促使政策决定优先交付资源有限的干预措施,如疫苗、单克隆抗体治疗,病人接受打压对手。生活会,可行时,通常很大程度逐步降级在活跃的背景下感染,已经经验推荐实体器官移植受者和疾病患者条件的设置SARS-CoV-2感染(11- - - - - -14]。
在这个问题上欧洲呼吸杂志沃德和他的同事们SARS-CoV-2感染的检查包括对结果的影响在一个大丹麦注册表队列的第一个月大流行期间(15]。评估,他们决定从一个国家数据库pcr阳性SARS-CoV-2病人坚持120天一直暴露在感染前,和比较他们的结果SARS-CoV-2病人并没有受到打压。六个半多月开始2020年3月,527名患者(1.4%)的患者近37000积极SARS-CoV-2 PCR测试遇到的定义是。他们用倾向score-weighted模型考虑到潜在的混杂基线人口统计学和其他病症,需要坚持。主要分析被认为是聚合所有是代理和发现是接触的相对风险调整住院和入住ICU未达到统计上的显著水平。然而,死亡的风险增加56%,non-IST-exposed个人。亚组分析显示,死亡的风险主要是由于糖皮质激素。调查人员看着包括三类:(i)有针对性的免疫抑制剂,包括西罗莫司、JAK-inhibitors和新颖的生物制剂如白介素抑制剂;(2)钙调磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和常规风湿性关节炎药物包括羟氯喹;(3)系统性糖皮质激素。 They found that the first two classes of IST did not increase risk for severe outcomes, whereas glucocorticoid exposure was associated with 34% greater risk of hospital admission and 138% greater risk of death compared to unexposed patients. Moreover, the relative risk of severe outcomes increased with greater cumulative exposure to glucocorticoids in the 120 days prior to a positive SARS-CoV-2 diagnosis.
而糖皮质激素的影响严重的结果强劲,让人感到奇怪的是,没有显著的影响与其他类包括了。可能低的曝光数量和严重的低频率结果有限的能力辨别是组织生存的显著影响。支持的敏感性分析,另一个挑战是,潜在疾病的影响可能在某些情况下压倒的结果影响是孤立的。进一步,作者做出了巨大的努力,包括一个非常全面的列表可能免疫抑制疗法,是广泛的机制也可能限制检测重大成果的能力影响当聚合为非齐次组。某些类别的可能性仍是没有影响,甚至对COVID-19发挥保护作用,而其他人带来伤害。最近我们的队列研究未能证明non-glucocorticoid的负面影响是在大类COVID-19结果时考虑。在进一步分析具体是机械的分类,JAK-inhibitors严重结果显著相关(16]。COVID19-Global风湿病联盟群疾病患者报告了类似的结果:TNF -拮抗剂与较差的预后相关,而使用糖皮质激素(17]。综上所述,这些研究结果支持的重要概念,并不是所有坚持同样影响SARS-CoV-2易感性和生存。
根据现有证据,似乎宁可谨慎谨慎的考虑最近是暴露的患者,包括non-glucocorticoids,“高风险”个人优先分配COVID-19治疗和疫苗接种时,作为目前建议大多数公共卫生指南。这项研究增强了我们的信心,前期的高剂量糖皮质激素导致COVID-19结果更糟糕。累积的影响糖皮质激素暴露与基本原则是一致的,总体免疫抑制预示着糟糕的结果感染。贫穷的结果患者暴露于糖皮质激素可能与病毒清除受损,继发感染的风险增加,代谢的影响慢性类固醇曝光,可怜的整体生理储备和/或其他未知的机制。此外,糖皮质激素可能会加强传染性并发症其他打压对手。持久SARS-CoV-2病毒复制和突变已经记录在宿主免疫功能不全的接受高剂量类固醇和immunochemotherapy [18,19]。
无所不在地使用糖皮质激素作为一线治疗炎症条件。特别是肺药,强的松仍然广泛推荐管理COPD和哮喘发作。第一线治疗特发性肺纤维化急性加重包括三天的高剂量甲基强的松龙或等价的。类固醇慷慨地用于急性药物引起的肺炎,现在比以往任何时候都更相关的免疫介导性肺炎从检查点抑制剂癌症治疗。常规治疗不明原因引起的组织肺炎需要至少4 - 6个月的强的松。
潜在危害由于糖皮质激素一般不否定他们当前的有益的效果。Glucocorticoids-nonselective、强大和inexpensive-are医生到达的钝器迅速扭转恶化的局势。糖皮质激素的直接风险敞口很大程度上是可以忽略不计的风险相对于直接死于他们是为了治疗疾病。但不应低估了深刻的外源性糖皮质激素对免疫的影响和整体健康,尤其是当这些高剂量变得更加明显,长时间曝光。具有讽刺意味的是,COVID-19大流行迫在眼前的一群有选择性的和有针对性的免疫调节药物,已经存在或先进的发展。在这大流行的许多经验教训,一个是提醒人们,替代糖皮质激素存在。如沃德和他的同事们的研究表明,需要更好地理解steroid-sparing方法是否可以提供疗效在炎症条件下没有糖皮质激素暴露的潜在并发症。例如,在组织肺炎或医源性肺炎等疾病,它可能会迅速锥高剂量的类固醇最初用于疾病控制,取而代之的是更有选择性抗炎药可能带来对感染的易感性。
的理解如何操纵主机响应SARS-CoV-2有助于病人的结果,病房的工作和同事都凸显出许多类型的不均匀性的影响在很大程度上感染的易感性,甚至强调,无所不在地使用代理像糖皮质激素可以造成实质性的伤害。进一步研究,如这应该激励调查人员提高机械坚持导致感染的发病机制的了解,所以他们可以正确地部署来保护我们的免疫失调疾病的患者。
脚注
利益冲突:Guang-Shing程报告机构基金试点研究从NIH / NCI癌症中心支持格兰特P30 CA015704;参与咨询关系端点裁决委员会詹森药品;数据安全监测DVX201董事会成员在第一阶段研究中,同种异体自然杀伤(NK)细胞治疗受试者COVID-19住院;Firland基金会董事会成员;在提交工作。
利益冲突:斯科特·e·埃文斯赠款从美国国家卫生研究院的报告;从Pulmotect版税和创始人股票公司;在提交工作。
- 收到了2021年10月29日。
- 接受2021年11月3日。
- 版权©2021年作者。
这个版本分布在创作共用署名非商业性许可证的条款4.0。商业生殖权利和权限接触权限在}{ersnet.org