糖皮质激素是第一个药物被证明在Covid-19减少死亡率。复苏集团2020年6月宣布他们的开创性的试验的结果显示地塞米松6毫克每天能够减少患者住院28天死亡率Covid需要补充氧气或机械通气(1]。荟萃分析的随机对照试验(RCT) Covid-19病人证实复苏结果(2]。在那些相关的,皮质类固醇剂量很低(地塞米松6毫克每天)或中级(地塞米松20毫克每天)。
早期Covid-19流行病,一些作者提出严重的Covid-19进化与细胞因子风暴特点类似hemophagocytic lymphohistiocytosis, hyperinflammatory综合征的特点是突发性和经常与多器官功能障碍[致命hypercytokinemia3]。细胞因子风暴假说使得很多提议,和开,高剂量皮质类固醇严重或关键Covid-19病人。
一些观察性研究评估皮质类固醇的脉搏与低剂量的糖皮质激素患者Covid-19已报告,临床结果(许多有利的结果4- - - - - -14]。这些研究的主要特点和结果是可用的表1。系统回顾和荟萃分析的研究显示非统计性显著影响死亡率(优势比,0.66;95%置信区间,0.44 - 1.01;(p = 0.05)15]。然而,混杂的偏见几乎不能被丢弃的解释明显的治疗效果获得的观察性研究。甲强龙脉冲试验之一(250 mg·−1三天)Covid-19患者被报道欧洲呼吸杂志,尽管对照组的研究并没有收到任何皮质类固醇疗法(9]。因此,健壮的来自随机对照试验的证据来解决的问题脉冲糖皮质激素是否优于低剂量糖皮质激素患者严重Covid-19是必要的。
在这个问题的欧洲呼吸杂志Salvarani和他的同事报告一项双盲,随机对照试验比较静脉注射甲基强的松龙脉冲连续3天(每天1克)或安慰剂除了标准地塞米松住院患者COVID-19 [16]。作者进行了一项严格的研究中,第一个随机对照试验旨在回应相关问题许多临床医生提出自己在照顾患者严重Covid-19。
试验包括住院患者证实Covid-19肺炎初期症状有超过5天,需要补充氧气(除了机械通风),PaO2/ FiO2在100 - 300之间,c反应蛋白大于5 mg·dL−1。两组患者接受标准治疗地塞米松(6毫克·天−1口服或静脉注射了10天)。主要结果是住院治疗的持续时间(随机化之间的时间间隔和出院没有补充氧气)。
共有304名患者(152随机152甲基强的松龙组和安慰剂)。脉冲组112例(75.4%)患者和111年(75.2%),安慰剂组30天内出院没有氧气(风险比为0.92,95%可信区间0 71 - 1.20)。没有观察到不同时间放电(15与分别为16天)。没有显示的好处在二级甲强龙的结果与安慰剂组:进入加护病房或死亡(20.0%与16.1%);死亡(10.0%与12.2%);或在其他探索性分析。不良事件报告了34.2%的参与者在安慰剂组,和36.2%甲基强的松龙组。
为什么不脉冲甲基强的松龙冲击疗法优于6 mg每日地塞米松治疗?细胞因子风暴提出了早期Covid-19流行病,然而随后的快速系统回顾质疑Covid-19患者细胞因子风暴的作用。严重或关键Covid-19患者相比,白细胞介素- 6的水平高出近100倍嵌合抗原受体(汽车)患者T cell-induced细胞因子释放综合征,27次更高的其他原因,脓毒症患者和12倍是急性呼吸道综合症患者与Covid-19无关17]。因此,一个可能的解释缺乏效益的脉冲皮质类固醇是过度免疫抑制不必要的对大多数患者严重或Covid-19至关重要。
一个可能还不知道,甲基强的松龙脉冲可能是有利于关键情况下需要侵入性机械通气或子集的患者发展严重的进步ARDS经过许多天的机械通风。这些子集的病人没有参与试验。根据程度的炎症反应异质性的治疗效果没有评估,和将在未来有价值的试验比较不同Covid-19皮质类固醇剂量。
第三个可能的解释缺乏显著影响甲强龙脉冲在临床结果样本量不足。试验效果估计时间放电没有氧气是不精确的。风险比周围的95%置信区间都兼容一个实质性的好处(95%可信区间下限,0.71)或伤害(上限95%,1.20)。因此,虽然结果不建议对主要结果产生影响,也不排除这一可能性。
高度可靠的证据支持使用口服或静脉注射低剂量糖皮质激素(如。地塞米松6毫克每天)住院患者Covid-19需要补充氧气或机械通风。然而,从可用的研究结果不确定关于静脉注射皮质类固醇的影响脉冲Covid-19相比,低剂量糖皮质激素。因此,皮质类固醇脉冲通常不应该被用于临床实践的上下文之外的临床试验。
脚注
利益冲突:所有作者没有披露。
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