摘要
在PCD中不合理地使用ICS,因为在这种情况下诊断气道嗜酸性粒细胞增多症和哮喘是困难的http://ow.ly/nrcB30id7Be
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原发性纤毛运动障碍(PCD)是一种慢性化脓性肺部疾病,其特征是由于运动纤毛的遗传缺陷导致的粘液纤毛清除异常。PCD患者经常出现喘息,许多人被处方吸入皮质类固醇(ICS)。然而,国际治疗指南不建议使用ICS,除非患者同时存在哮喘或气道反应性[1],或哮喘/喘息伴可逆性支气管梗阻[2].这项横断面单中心研究的目的是确定ICS处方是否适合用于PCD [3.].
确诊PCD患儿99例[4]纳入本研究(52例,平均±sd年龄9.9±4.7岁),作为临床审计项目进行(皇家布朗普顿临床审计和服务开发,#000979)。样本量是机会主义的,因为没有数据来告知功率计算。使用GraphPad Prism版本5.00 for Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, USA)进行统计分析,对连续变量采用Mann-Whitney u检验,对名义变量采用Fisher精确检验。p值<0.05被认为是显著的。
我们确定了在2014年至2016年最新年度评估中根据临床信开具ICS处方的患者,并将其与非ICS对照组进行比较;我们无法定义治疗的持续时间或依从性,我们也没有试图定义治疗反应,因为没有进行正式的试验。我们从电子病历中检索了同期的人口统计学、诊断和临床数据(哮喘和特应性疾病的临床史,特应性疾病的家族史,或由总IgE升高或特异性IgE >0.35 kUA·L定义的特应性)−1至少是一组常见吸入过敏原中的一种)。
35例(35.4%)患者使用了相当于500 (400-800)μg倍氯米松的中位(四分位数范围)等效日剂量的ICS。35例患者中有24例使用长效β-激动剂(LABA)固定剂量联合治疗。ICS组中只有3名患者和非ICS组中的1名患者将哮喘列为诊断。在35例患者中,有10例患者根据临床信件对复发性喘息开始了ICS;其余25例患者没有关于ICS适应证的信息。5例患者有哮喘家族史,均属于ICS组。使用ICS的患者年龄明显较大,且在诊断时年龄较大(表1).高加索人种与使用ICS处方的优势比增加相关(2.4,95% CI 1.03-5.7)。ICS组无明显超微结构缺陷。96例中49例(51%)为特应性,ICS组和非ICS组之间的特应性患病率无显著差异。鼻NO、血嗜酸性粒细胞、总IgE (kUA·L−1或z分数)、血清维生素D(一个与肺部健康相关的参数,特别是哮喘)或1秒内用力呼气量(FEV)1) %预测(ALPHA Touch Fleisch气速记录仪(Vitalograph, Buckingham, UK), Rosenthal参考方程[5])。我们证实可逆性气道阻塞常见于PCD [6] (bdr >12%;国家健康和护理卓越研究所的指导方针,https://www.nice.org.uk),其中16例(27%)患者有BDR >12%,但BDR患者没有显著特征。BDR与特异反应性(OR 2.13, 95% CI 0.5-8.5)、呼出一氧化氮分数升高(F伊诺) (OR 0.9, 95% CI 0.1-7.7)或处方ICS (OR 2.1, 95% CI 0.54-8.2)。F伊诺,气道嗜酸性粒细胞增多的标志,如前所述,普遍较低[7],两组间无显著差异。35例患者行支气管肺泡灌洗(BAL),其中17例患者在支气管镜检查时服用了ICS。中性粒细胞增多是最常见的,但只有1例ICS患者和2例未使用ICS的患者报告了BAL嗜酸性粒细胞增多。两组间在肺清除指数(六氟化硫多次呼吸惰性气体冲洗测量)或高分辨率计算机断层扫描上的支气管扩张患病率方面没有差异,这两者都是疾病严重程度的标志。
我们发现在PCD患者中通常使用ICS,通常没有2型气道炎症的证据。特异反应性和可逆性支气管梗阻的发生率很高,这可能提示2型气道炎症是常见的。然而,可逆性气流阻塞可能是由于粘液移动,事实上,先前报道的更大的支气管扩张与运动而不是短效β2-agonist支持这一观点[6].2型炎症的客观证据很少:只有4例患者BDR阳性并有嗜酸性粒细胞增多的证据(血液和/或气道),3例患者是特应性的,有BDR并有嗜酸性粒细胞增多的证据(n=57的数据可用)。气道嗜酸性粒细胞增多,2型气道炎症和对ICS反应的标志[8),是罕见的。接受ICS治疗的患者年龄明显较大,35例患者中有20例在被诊断为PCD之前就开始了ICS治疗,这意味着他们被错误地当作哮喘患者对待。然而,继续使用ICS处方的决定可能是不合理的。
虽然ICS是安全的,但如许多PCD儿童所服用的高剂量ICS会增加全身副作用的风险,包括肾上腺抑制和生长迟缓[9].ICS还可能引起局部免疫抑制,从而损害气道免疫反应[10].最近,ICS已被证实与慢性呼吸道疾病中的非结核分枝杆菌(NTM)肺病有关[11].在我们的队列中未发现NTM肺病病例。
这是第一个基于个体患者数据评估ICS处方在PCD中的研究,我们研究的优势在于它的规模:在英国,近四分之一的已知PCD诊断儿童被包括在内。我们强调,在英国使用ICS的频率比之前基于问卷调查的欧洲研究中估计的要高[12].主要缺点是缺乏诱导或自发咳痰来分类气道炎症。我们没有按照美国PCD治疗指南的建议测量气道反应性,但许多患者存在气流受限,无法进行支气管挑战试验[13: 83例患者中有22例(27%)有FEV1预测<70%,其中10例(12%)有FEV1< 60%的预测。此外,与BDR一样,支气管高反应性对2型炎症也不是特异性的[14].我们也承认,我们没有关于ICS依从性的数据,也没有关于气道炎症和支气管扩张剂反应性的ICS前数据,我们已经将ICS和ICS+LABA联合使用的患者集合在一起,这可能会导致LABA作用导致BDR假阴性。然而,这并不影响我们的结论,因为ICS应该用于针对2型炎症,而不是非特异性的BDR。可以说,一些开ICS处方的患者已经有了治疗反应,持续的处方是合理的。然而,由于没有正式的双盲、安慰剂对照治疗试验,不能排除安慰剂效应,ICS对中性粒细胞性气道炎症的有益作用也没有科学依据。我们的发现与以前在囊性纤维化中的实践相似,ICS被广泛用作抗炎药物,试图治疗复发性喘息,但由于缺乏有益作用的证据,不再推荐使用[15].在PCD中,需要进行随机对照ICS试验,以澄清它们在治疗2型炎症之外是否有任何作用。
综上所述,在PCD中不合理使用ICS,在PCD中使用ICS是不合适的,除非有2型气道炎症的证据。
脚注
利益冲突:S.B. Carr报告说,在提交的工作之外,从Vertex制药公司和Actavis制药公司收取个人费用,并从Chiesi制药公司获得赠款和个人费用。
支持声明:本研究由BMBS COST Action BM1407支持。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
- 收到了2017年10月28日。
- 接受2018年1月14日。
- 版权所有©ERS 2018