摘要
本研究旨在评价气流限制严重程度和肺气肿对早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者完全切除术后术后肺部并发症(PPCs)和总生存期的联合影响。
我们回顾性研究了2007年至2009年间413例病理I期或II期NSCLC男性患者。气流限制的严重程度以1 s内的用力呼气量来定义。肺气肿定义为≥5%低衰减区域在−950 HU。
在多变量调整分析中,任何PPC的调整比值比(aOR),将中度至重度气流受限患者与无气流受限患者进行比较,为2.23,将肺气肿患者与无肺气肿患者进行比较,aOR为1.77。然而,气流限制和肺气肿的联合作用远高于两者独立作用的预期(aOR 8.90)。此外,同时存在中度至重度气流限制和肺气肿的患者的总生存期明显低于其他任何组。
中度至重度气流受限和肺气肿患者发生PPCs的风险几乎是两者都没有的患者的9倍,且生存率较低。综合评估气流限制程度和肺气肿程度对于早期NSCLC肺切除术手术患者的最佳选择是必要的。
摘要
早期NSCLC完全切除后的术后结果取决于气流限制和肺气肿http://ow.ly/fAjl3049YKn
简介
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特点是持续不可逆的气流阻塞,气道和肺实质炎症加重。[1].此外,COPD与全身炎症有关,有许多肺外表现和共病,包括原发性肺癌的发展[2,3.].与年龄、性别和吸烟史无关,COPD患者患肺癌的风险比非COPD吸烟者高5倍[3.- - - - - -6].与无COPD患者相比,COPD患者肺癌手术后肺部并发症的风险增加,生存结果较差[7- - - - - -9].因此,COPD患者更多地考虑有限切除或非手术治疗方案。
然而,COPD是一种异质性疾病,存在不同程度的气流限制和肺气肿。肺气肿的存在和程度差异很大,即使在气流受限程度相似的COPD患者中也是如此[10].此外,对支气管扩张剂的治疗反应取决于气流限制和肺气肿的严重程度[11].到目前为止,一些研究评估了气流限制的严重程度或肺气肿的存在对手术结果的影响[12- - - - - -15].在早期肺癌手术后,计算机断层扫描(CT)上肺气肿的存在对总体和疾病特异性生存都有不利影响[12].最近一项针对I期非小细胞肺癌(NSCLC)患者的研究发现,气流限制的严重程度与肺叶切除术后的长期生存呈负相关[15].然而,这些研究评估了气流限制和肺气肿相互独立的影响,没有考虑它们对肺癌术后结果的联合影响。因此,本研究旨在评价气流限制严重程度和肺气肿对早期NSCLC患者术后肺部并发症和全切除术后总生存的联合影响。
患者与方法
研究人群
我们对2007年1月至2009年12月在韩国首尔一所大学附属三级医院接受I期和II期NSCLC全切除术、术前进行肺活量测定和CT扫描的男性患者(n=430)进行了回顾性队列研究。我们排除了多发性原发性肺癌(n=2)、既往肺切除术(n=2)、合并特发性肺纤维化或纤维化非特异性间质性肺炎(n=7)和其他未控制的恶性肿瘤(n=6)。最后的样本包括413名患者。这项研究得到了三星医疗中心机构审查委员会的批准,该委员会免除了知情同意的要求,因为我们只使用作为常规门诊访问的一部分收集的未识别数据。
测量
术前分期检查
临床特征包括诊断时的年龄、吸烟状况、体重指数(BMI)、共病、肿瘤组织学、病理分期和手术类型从电子病历中获得。常规术前检查包括肺活量测定、胸部和上腹部CT扫描、正电子发射断层扫描(PET)/CT扫描、柔性支气管镜检查和脑磁共振成像。根据美国胸科学会/欧洲呼吸学会标准,使用Vmax 22肺量计(SensorMedics, Yorba Linda, CA, USA)进行肺量测定[188bet官网地址16].气流限制是基于用力呼气量在1秒(FEV)的比率1)至用力肺活量(FVC) <0.70。气流限制严重程度分为:轻度气流限制FEV1≥80%的预测;中度至重度气流限制FEV1pred < 80%。由于只有2例患者存在严重的气流限制,我们将这些患者纳入中重度气流限制组。
使用现有软件(Extended Brilliance Workspace v3.0;飞利浦医疗系统,克利夫兰,OH,美国)。肺气肿的存在定义为−950 HU≥5%的低衰减区域[12,17,18].我们根据气流限制严重程度与有无肺气肿相结合,生成6组气流限制型肺气肿:1)无气流限制,无肺气肿;2)无气流限制和肺气肿;3)气流轻微受限,无肺气肿;4)轻度气流受限和肺气肿;5)中重度气流受限,无肺气肿;6)中度至重度气流受限和肺气肿。
对于术前确诊的NSCLC患者,行宫颈纵隔镜或支气管超声引导下经支气管针抽吸以排除N2疾病。患者根据第7版TNM分类进行分期[19].
术后肺部并发症
我们将以下术后肺部并发症(PPCs)作为研究结果:肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、需要支气管镜检查或插管的严重肺不张、脓胸、支气管胸膜瘘和术后60天住院或再入院期间的长时间漏气。每个PPC的详细标准见在线补充表S1。此外,我们考虑了包括所有ppc的综合结果。
术后治疗及随访
对于II期疾病患者,如果他们能够耐受额外的治疗,则给予辅助化疗、放疗或同步放化疗。术后前2年每3-4个月进行一次胸部CT扫描,术后每6个月进行一次,每年进行一次PET/CT扫描以检测复发。总生存期定义为患者从手术日期到最后一次随访日期(存活或死亡)的时间。
统计分析
采用多因素logistic回归评估气流限制严重程度和肺气肿对PPCs的独立和联合影响。模型根据诊断时的年龄、吸烟状况、病理分期、组织学、共病和手术类型进行调整。共病包括糖尿病、高血压、心血管疾病(缺血性心脏病、充血性心力衰竭和心律失常)或支气管扩张。采用Kaplan-Meier法和log-rank检验等生存分析方法评价气流限制和肺气肿对总生存的联合影响。所有统计分析均为双侧分析,显著性水平设置为0.05。使用STATA版本13 (StataCorp LP, College Station, TX, USA)进行分析。
结果
研究对象的平均年龄为63.6岁,其中只有5.8%的患者从不吸烟。108例(35.4%)患者出现至少一次PPC (表1).
与没有PPCs的患者相比,发生PPCs的患者更有可能患有鳞状细胞癌和较低的FEV1和FVC。两组间病理分期无差异。长时间漏气(n=54,占PPCs患者的50.0%)和肺炎(n=37,占34.3%)是两种最常见的PPCs,其次是严重的肺不张(n=15,占13.9%)。无气流限制和无肺气肿的患者发生PPCs的可能性最小,而中度至重度气流限制和肺气肿的患者发生PPCs的可能性最大(19.3%)与66.8%, p < 0.001;表2).具体而言,中重度气流受限和肺气肿患者的长时间漏气率(38.1%)和肺炎/ARDS(38.1%)明显高于其他任何组。
在多变量调整分析中,将中度至重度气流受限患者与无气流受限患者进行比较的任何PPC OR (95% CI)为2.23(1.11-4.46),而将肺气肿患者与无肺气肿患者进行比较的PPC OR为1.77(1.05-2.96)。然而,气流限制和肺气肿的联合作用远高于两者独立作用的预期(8.90 (3.02-26.19);表3).
关于生存,在中度至重度气流限制和肺气肿组中,2例患者在手术后30天内死亡(9.5%),其他所有组中2例患者死亡(2.7%;p = 0.02;表2),尽管90天后,差异不再具有统计学意义。Kaplan-Meier曲线显示气流限制的严重程度和肺气肿的存在都与较差的生存有关(在线补充图S1和S2),但同时存在中度至重度气流限制和肺气肿的患者的生存仍明显低于其他任何组(图1).
讨论
在这项早期NSCLC患者的纵向队列研究中,我们发现,与无气流限制和肺气肿的患者相比,当患者伴有中度至重度气流限制和肺气肿时,PPCs的风险增加了8.9倍。中度至重度气流受限和肺气肿患者的总生存期也明显低于没有这两种情况的患者。据我们所知,这是第一个评估气流限制和肺气肿对早期NSCLC患者完全切除后PPCs和总生存的联合影响的研究。我们的研究结果支持,当NSCLC患者同时存在中度至重度气流限制和肺气肿时,完全切除后PPCs的风险显著增加,总生存期较差。
之前的研究已经评估了气流限制对NSCLC患者术后预后的影响。一项对1461名在1990年至2005年间接受肺癌肺切除术的患者的研究发现,气流限制等级越高的患者,PPCs发生率越高,长期生存率越低[13].然而,这项研究包括了晚期病理阶段的患者,这是一个众所周知的预后因素,无论是否存在COPD。此外,晚期疾病患者接受化疗或放疗,这可能会影响PPCs和总生存期。在我们的研究中,我们将研究限制在接受完整解剖切除的早期NSCLC患者,以便评估气流限制严重程度对手术结果的独立影响。在早期NSCLC完全手术切除后,中度至重度气流受限患者更有可能出现肺炎/ARDS和长时间漏气等PPCs。气流限制的严重程度也与较差的总生存率有关,这支持了以前的研究结果[14- - - - - -15].
肺气肿的存在与肺癌的诊断有关[20.,21].我们的研究进一步证明了肺气肿与PPCs和总生存率的独立相关性。肺气肿是胸外科患者发生漏气的危险因素,长时间漏气是肺气肿减容手术后常见的并发症[22].与这些发现一致的是,本研究中的肺气肿患者在早期NSCLC肺切除术后更有可能出现长时间的漏气以及肺炎/ARDS,这可能是因为肺气肿周围的肺组织在手术中更容易受损,需要更长的时间才能恢复。
在早期NSCLC患者中,完全切除后中重度气流限制和肺气肿的联合效应高于中重度气流限制和肺气肿的乘法效应,因为中重度气流限制和肺气肿患者与这些条件均不存在的患者相比,PPCs的风险约高9倍。一致地,中重度气流受限合并肺气肿患者的30天死亡率高于任何其他气流受限-肺气肿组。因此,谨慎考虑气流限制严重程度和肺气肿是选择早期NSCLC手术候选人的必要条件。虽然几种机制可能是与气流限制和肺气肿联合存在相关的风险增加的基础,但无脂肪质量(FFM)减少可能在增加PPCs风险和死亡率方面发挥作用。FFM指数下降与COPD预后恶化相关[23,24],这与增加静息能量消耗、去条件化和全身炎症水平升高有关[23,25].事实上,在我们的研究中,BMI较低的患者比BMI较高的患者更有可能发生PPCs。有必要进行更大样本量和FFM测量的进一步研究,以确定与气流限制和肺气肿联合存在相关的风险增加的机制。
在我们的研究中,轻度气流限制与PPCs风险增加或总生存率较差没有独立相关性。这支持了我们目前对COPD的理解,强调了中重度气流限制对治疗和预后的影响[3.].鉴于轻度慢性阻塞性肺病患者中肺癌的发病率很高[20.],我们的研究结果为完全手术切除的安全性提供了重要的治疗保证,这可能是伴有轻度COPD的早期NSCLC患者的最佳治疗选择。
这项研究有几个局限性。首先,由于气流限制是基于支气管扩张剂前肺功能测试[26],部分经支气管扩张剂后肺功能检查判定为正常的患者可纳入轻度气流限制组,部分轻度气流限制患者可纳入中度气流限制组。虽然这种类型的错误分类倾向于淡化研究结果,但我们仍然能够观察到气流限制严重程度和肺气肿的显著影响。此外,这项研究仅在一所三级医院的男性患者中进行,研究结果可能不适用于女性患者或不同的环境。然而,韩国女性吸烟率很低[27],女性患者多因磨玻璃样影肺结节行手术切除,这可能影响肺癌生存[28].
总之,早期NSCLC患者完全切除后发生PPCs的风险和总生存期取决于气流限制和肺气肿的存在,与两者都没有的患者相比,中度至重度气流限制和肺气肿的联合作用使PPCs的风险增加了近9倍。为了在早期NSCLC完全手术切除后获得最佳的手术结果,有必要进一步综合评估气流限制严重程度和肺气肿。
确认
作者投稿:所有作者投稿并批准了最终稿。构思与设计:Sumin Shin, Hye Yun Park, Young Mog Shim, Juhee Cho。实验和数据获取:Sumin Shin, Hye Yun Park, Young Mog Shim, Hong Kwan Kim, Yong Soo Choi, Jhingook Kim, Sang-Won Um, Myung Jin Chung, Hojoong Kim, O Jung Kwon, Jae Ill Zo。分析与解释:Shin Sumin, Hye Yun Park, hykyung Kim, Young Mog Shim, Juhee Cho, Eliseo Guallar, Hong Kwan Kim, Sang-Won Um。起草手稿:Shin Sumin, Hye Yun Park, hykyung Kim, Young Mog Shim, Hong Kwan Kim, Yong Soo Choi, Jhingook Kim, Sang-Won Um, Hojoong Kim, O Jung Kwon, Jae Ill Zo, Young Mog Shim, Juhee Cho。手稿的关键修订:Sumin Shin, Hye Yun Park, Juhee Cho, Eliseo Guallar, Young Mog Shim。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
支持声明:本研究由三星医疗中心医学研究基金会(SMO1140211)支持。本文的资助信息已存入公开出资人注册处.
利益冲突:没有声明。
- 收到了2016年6月10日。
- 接受2016年9月3日。
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