摘要
我们的目的是研究哮喘儿童依从性的决定因素,为期3个月,包括父母疾病和药物认知作为依从性的决定因素的作用。
连续2 - 6岁的哮喘患儿,使用吸入性皮质类固醇(ICS),在我们的儿科哮喘诊所(患者正在接受广泛的自我管理培训,并密切随访)进行随访。使用Smartinhaler®电子测量依从性,并计算为处方剂量的百分比。我们检查了对一系列假定的决定因素的依从性的关系,包括临床特征和父母对疾病和药物的看法。
93名儿童在3个月内的中位数(四分位数范围)依从性为92(76-97)%,大多数儿童哮喘控制良好。94%的家长认为,让孩子服用ICS可防止病情恶化。依从性与哮喘控制和父母对药物的看法显著相关。
在我们的研究中观察到的高依从率与父母对ICS需求的看法有关。对ICS的高需求可能归因于哮喘护理的组织(有反复的针对性教育和密切的随访)。
坚持维持治疗是决定儿童哮喘等慢性疾病治疗成功与否的关键[1,2].然而,维持治疗的依从性很差,这是哮喘不受控制的一个主要原因[1,3.,4].改善哮喘儿童吸入性皮质类固醇(ICS)的依从性可能是医疗保健提供者减少不受控制的哮喘负担的最有效方法[1].与医疗保健提供者的普遍看法相反,父母的哮喘知识与依从性几乎没有关联,孤立的提高哮喘知识的教育努力对提高依从性无效[1,5].社会人口学因素和哮喘的严重程度在决定这种疾病是否坚持维持治疗方面也不重要[1].相反,尽管美国城市少数民族青年对ICS的依从性很差,依从率在37%至50%之间,但即使在这样的贫困人群中,当患者反复接受自我管理慢性疾病的教育并密切随访时,也可以实现高依从性[6,7].这表明,问题不在于教育本身,而是关于自我管理和随访的教育强度、质量和频率,有助于提高依从性。旨在改善医患沟通的干预措施的研究表明,患有哮喘的儿童和成人有更好的依从性和哮喘控制[8,9].
这种干预和依从性之间的联系可能部分由父母和患者的疾病和药物观念介导。患者(以及儿科患者的父母)对他们的疾病有自己的个人认知表征,包括对可能导致疾病的原因、疾病对他们生活的后果、疾病将持续多长时间以及它是否可控或可治愈的信念。症状和疾病的认知和情感表征被称为疾病感知[10].类似地,药物感知包括患者(或父母)对所开药物的认知和情感表征;包括作用方法、预期效果及副作用[11].对成年人的研究表明,对疾病和药物的看法是坚持服药的重要驱动因素。然而,在儿童哮喘护理中,疾病/药物认知与依从性之间的关系仅在定性或横断面研究中进行了检验,而这些认知作为ICS依从性决定因素的重要性尚未进行定量研究。虽然哮喘在学龄前儿童中很常见,但只有少数研究调查了该年龄组对维持治疗的依从性及其决定因素[1,11- - - - - -15].这些研究中的大多数都没有专门关注幼儿,只有两项研究使用了电子依从性监测,父母的疾病和用药感受很少受到关注。我们设计了这项研究,在儿科哮喘门诊密切随访期间,评估2-6岁哮喘儿童的依从性(电子测量)及其决定因素。我们假设这些患者对ICS维持治疗的坚持与父母对疾病和药物的看法有关。
方法
在这项研究中,所有患有哮喘的2-6岁儿童的父母都被要求参与这项研究,他们目前正在接受ICS治疗,并在Amalia公主儿童诊所(Zwolle,荷兰)接受定期随访。所有儿童均经医生诊断为哮喘,依据是反复发作的喘息和呼吸困难超过三次,均因症状麻烦、严重或频繁而由全科医生转诊至本诊所。关于诊所的设置和我们综合哮喘护理的特点的详细信息在在线补充材料中提供。简而言之,我们根据荷兰国家儿科哮喘指南为哮喘儿童开具ICS作为日常控制疗法,该指南改编自全球哮喘倡议指南[2].教育和随访的重点是与患者和家长建立和维持强有力的伙伴关系。我们反复提供量身定制的哮喘自我管理教育,讨论父母对哮喘及其治疗的看法,确保与父母的治疗(目标)一致,训练正确的吸入技术,并强调坚持日常ICS治疗的重要性[16].为了达到这一目标,患者和他们的父母在随访的第一年去诊所四到六次,之后每年去两到四次。
排除标准为有限的荷兰语知识和严重的共病。我们通过结构化访谈和图表回顾收集临床和人口学资料。吸入沙丁胺醇400 μg前后评价肺功能;≥5岁儿童使用流量-容积曲线,<5岁儿童使用中断器技术测量呼吸系统阻力(Microrint®;英国罗彻斯特微医疗有限公司)[17],根据欧洲呼吸学会/美国胸科学188bet官网地址会的指南。结果以z分数表示。
在进入研究时,应用了一些有效的问卷;包括参考文献在内的详细信息在在线补充材料中提供。父母对疾病的看法由简短的疾病看法问卷评估,药物的看法由对药物的信念问卷(BMQ)评估,BMQ也提供了父母对ICS的必要性和担忧之间的平衡,以及药物治疗满意度问卷(TSQM) [11,18,19].此外,我们还应用了I Worry量表,对父母对孩子患有哮喘和每天使用吸氧剂的担忧进行评分;药物依从性报告量表(MARS),评估自我报告的依从性;药品信息满意度量表;儿科哮喘护理人员生活质量问卷;以及一份哮喘知识问卷。
通过家长填写的哮喘控制问卷评估哮喘控制情况[20.].在3个月的随访中,主治医生在视觉模拟量表上对哮喘控制进行评分,范围从0(可能的最差哮喘控制)到10(完全哮喘控制)。
在3个月的随访期间,患者通过计量吸入器/间隔器组合使用ICS。通过Smartinhaler®(Nexus6 Ltd,奥克兰,新西兰)监测依从性,验证电子设备记录每个ICS驱动的日期和时间[21].
分析
依从性的计算方法是将smartinhaler记录的吸入剂量数表示为处方剂量数的百分比,并以100%的处方剂量进行审查(详情请参阅在线补充材料)。我们评估了ICS依从性(作为一个连续变量,并分为使用处方剂量的良好(>80%)和不良(≤80%)依从性)与所有假定决定因素(定义)的相关性先天的重点关注父母对疾病和药物的看法;参见在线补充材料)在非参数单变量分析中(因为粘附性具有高度偏态分布)[12].由于本研究的探索性和观察性,我们选择避免对多重比较进行调整。
道德的考虑
本研究经医院伦理审查委员会批准,所有家长均提供书面知情同意。
结果
在总共137名符合条件的连续患者中,103名儿童(75%)在获得知情同意后进入研究,93名儿童(90%)完成了3个月的随访(图1).大多数没有参与或让孩子退出研究的父母都是因为家庭成员身患重病或其他紧急情况。参与和未参与儿童的临床特征具有可比性(表1).大多数参与的儿童在ICS维持治疗期间哮喘得到很好的控制。66名(71%)儿童可记录可靠和可重复的肺功能结果,86名儿童可获得吸入性过敏原致敏(表1).
坚持每日ICS的频率分布显示在图2.中位(四分位范围(IQR))依从性为92(76-97)%。67名(72%)儿童依从性良好(>80%处方剂量);只有8名(9%)儿童的依从率<60% (图2).随访的第一个月到第三个月,依从性有微小的、不显著的下降(中位数(IQR) -1 (-8-1)%;p = 0.483)。2-4岁儿童(中位数92%)和5-6岁儿童(中位数92%,p=0.899)的依从率具有可比性。
在线补充材料中提供了对每个问卷上个别项目回答的坚持程度的关联。父母对疾病的看法与坚持服药无关,但对药物的看法与坚持服药有关。认为维持口服口服药物治疗对孩子健康有益、认为服用口服口服药物方便、以及认为药物基本无害的家长,对口服口服药物的依从率较高(表2).其他假定的决定因素显示出显著(p<0.05)或接近显著(p<0.1)的相关性表3.不出所料,父母自我报告的依从性(由MARS评估)与电子测量的依从性密切相关。此外,良好的哮喘控制与电子测量的粘附性呈正相关。父母的特征,如教育水平、哮喘知识和吸烟习惯与依从性没有显著相关(详情见在线补充材料)。
对于84位(93%)家长,BMQ分数表明,他们认为有必要进行教育的重要性超过了对ICS的担忧(表4).这主要是由于绝大多数家长表示,即使他们对使用ICS有顾虑,但仍认为让孩子服用ICS对他/她的健康有益。其他问卷调查的结果与这一发现一致(详情见在线补充资料)。例如,只有三位家长对TSQM问题“总的来说,您有多大信心服用这种药物对您的孩子有好处?”
讨论
这项研究表明,在哮喘学龄前儿童中,对ICS日常维持治疗的高依从性以及良好的哮喘控制是可以实现的,高依从性与父母对ICS治疗必要性的信念有关。在我们的研究中,中位依从率在3个月的随访中保持稳定在92%,这大大高于早期的研究(依从率从44%到72%,随着时间的推移急剧下降)。例如,最近的一项研究表明,在急性哮喘发作后的头两周内,急性哮喘患者对急性哮喘急诊后开具的ICS处方的依从性从90%下降到50% [22].这证实了早期基于人群的观察结果,即大多数哮喘患者在初始处方后无法继续使用ICS [23].虽然一些大型研究表明,青少年的依从率低于学龄和学龄前儿童,但年龄与治疗依从性并不一致[1].即使在青春期前的儿童中,无论是在观察性研究中,还是在干预性研究中,都很少描述对处方剂量的> - 75%的ICS的依从性[14].我们强调,我们观察到的非常高的依从性不是旨在提高依从性的干预的结果,而是在我们儿科哮喘门诊的常规护理中获得的。
在我们的研究中,绝大多数患有哮喘的学龄前儿童的父母认为ICS治疗对他们孩子的哮喘是有用和必要的(表4])。这与之前关于哮喘用药信念的研究形成了对比。对成人哮喘患者的研究显示,BMQ“需要”得分较低,“关注”得分较高[11,24].在一项针对美国622名哮喘儿童父母的研究中,17%的父母的关心得分超过了需要得分,而我们的研究中只有4% [15].这种对儿童ICS日常使用和安全性的担忧是父母撤回儿童使用ICS的主要原因[25].因为ICS依从性的分布(图2)及父母对药物治疗的看法(表4])强烈倾向于高依从性和ICS必要性,差异相对较小,我们的研究在确定依从性决定因素方面的能力低于预期。这可能有助于解释为什么我们只确定了少数父母的看法与依从率显著相关,以及为什么这些关联相对较弱(表2),3.])。
我们发现ICS依从性与哮喘控制之间存在显著相关性,依从性较低的患者哮喘控制较差,这表明这种相关性不仅在哮喘谱系的严重端起作用,而且在哮喘控制相对较好的患者中也起作用,并且优化ICS维持治疗的坚持性的每一项努力都是值得的。
有趣的是,探索我们的研究人群中父母用药信念和高依从率与先前报道的不同的潜在原因。应考虑选择性录取需要分数高而关注分数低的家长。然而,我们认为这是不太可能的,因为我们的研究连续接触了我们诊所的门诊患者,其中绝大多数被纳入(图1).此外,本研究中对ICS的高需求得分与我们诊所之前的定性研究一致,在该研究中,父母接受他们的孩子需要ICS来控制哮喘,尽管父母普遍对必须每天给孩子用药表示保留意见。然而,接受初级保健治疗的孩子的父母则表达了高关注-低需求模式的信念。这些发现促使我们假设,父母的用药观念可以通过反复的针对性教育和在专门哮喘诊所的密切随访来改变,从而导致高依从性[[26].
在我们的研究中,年龄较小的儿童可能增加了良好依从性的可能性,因为这个年龄范围内的大多数药物都是由父母提供的。然而,之前的研究表明,哮喘患儿对吸入药物的依从性很差,即使父母知道他们在监测依从性。14].因此,父母监测依从性的意识似乎不是观察到的高依从率的可能原因。在我们的研究中,依从率并没有随着时间的推移而显著恶化,这一点得到了支持。对该队列的进一步随访将使我们能够检查所观察到的高依从率是否可以在较长时间内保持。
还应指出,所有荷兰公民都可获得医疗保健和ICS药物,因为荷兰的医疗保险是强制性的。对美国城市人口的研究表明,不良保险和财务问题可能在这些人群的不良依从性中发挥主要作用[1,6].尽管可以想象,在我们的研究中,良好的保险覆盖范围可能会提高依从性,但在荷兰对哮喘儿童的早期研究中,也显示出依从性差,这表明这不是一个主要决定因素[4,26].
对于观察到的高依从性和建设性的父母用药信念,在缺乏其他逻辑解释的情况下,我们假设我们的哮喘护理组织可能是一个促成因素。事实上,我们的诊所是由儿科哮喘专家在这方面可能是重要的。以往的研究表明,与普通儿科医生或家庭医生相比,由专科医生(儿科过敏症专科医生或儿科肺病专科医生,视国家和环境而定)提供哮喘护理,哮喘控制效果更好,肺功能更好,对治疗和自我管理计划的依从性更高[3.,27,28].最近的一项系统综述显示,更密集的随访,使用教学模式组合的多次教育课程,与哮喘儿童更高的依从性和改善的结果相关[3.].在我们的诊所,这种全面的哮喘管理包括对哮喘专科医生和专门的哮喘护士的频繁随访,对家长和患者进行反复的针对性教育,广泛的培训和检查正确的吸入技术[16].在早期的研究中,我们报道了哮喘护士易于接近的附加价值,这受到哮喘儿童父母的高度赞赏[26,29].最近,一项针对难治性哮喘儿童的转诊中心的研究证实了这一点,该研究强调了由护士领导的家访在解决父母的看法、环境和心理问题方面的重要作用[30.].综上所述,这些结果表明,关于自我管理的多学科强化教育,以及在专业临床环境下的密切随访,有助于提高哮喘儿童对ICS的依从性,而父母对药物的看法是一个重要的中介因素。
然而,应该强调的是,我们的护理模式和我们观察到的高依从性之间的因果关系不能基于我们的数据建立,因为这是一项观察性研究。理想情况下,应进行随机对照试验,以验证以下假设:如前所述,全面的哮喘管理和密切的随访会导致对维持药物的高依从性。然而,有人认为,对复杂干预措施效果的随机试验,如我们的哮喘管理模型,充满了困难。16].在一项前瞻性研究中,从转诊到专门的哮喘诊所开始,在较长一段时间内随访依从性和父母对药物的看法也是值得的。
优势和局限性
我们研究的主要优势包括在相当长的一段时间内对依从性进行客观、有效的定量评估,以及使用有效的方法对患者和父母的特征进行广泛的描述。现实生活的设置避免了任何临床试验干预措施的依从性改善效果,除了参与研究的潜在依从性改善效果。这种效果是电子粘附监测不可避免的缺点。
我们的研究最重要的局限性在于其概括性。我们将我们的研究限制在专科哮喘诊所2-6岁儿童3个月的依从性。我们需要对该队列进行进一步随访,并在其他环境下进行进一步研究,以证实我们的观察结果,即在其他患者组中,高依从性和控制良好的哮喘是可能的。其他研究小组最近的研究支持这样一种观点,即加强哮喘强化治疗,加强患者-提供者伙伴关系,可以改善依从性和哮喘控制,并降低住院率和哮喘支出[7,28].
结论
这项研究显示,2-6岁哮喘儿童对ICS维持治疗的3个月坚持率非常高。这种高依从性与哮喘控制的改善以及父母对药物的看法有关,这与哮喘的慢性疾病模型是一致的。我们假设,这种高依从性和建设性的家长用药信念的理想结合可以归因于哮喘护理的组织和内容,以及反复定制的自我管理培训和密切的随访,这有助于在患者/家长和医疗团队之间建立和维持强有力的伙伴关系[2].需要进一步的研究来检查这种指南驱动的综合哮喘治疗和高依从性的关系。
脚注
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支持声明
本研究得到了荷兰哮喘基金会的资助(资助号3.4.06.007)。
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- 收到了2011年11月3日
- 接受2012年2月1日。
- ©2012人队