摘要
心血管疾病常见于慢性阻塞性肺疾病(COPD),肌钙蛋白升高常见于病情加重。然而,因COPD加重住院后心肌梗死的发生率尚不清楚。
老年患者≥40岁因慢性阻塞性肺病急性加重(n=242)住院≥在四家医院进行的前瞻性病例系列研究中,包括10包年的吸烟史。排除主诉为胸痛或有其他诊断的患者。获得胸痛病史、连续心电图和肌钙蛋白水平。
平均值sd年龄69±9岁;108例(45%)患者为男性,近半数患者目前吸烟。124 (51%;95% CI 48-58%)患者有胸痛,其中62例(26%)为运动性胸痛。24例(10%)肌钙蛋白升高,其中20例(8.3%;95% CI 5.1-12.5%)有胸痛和/或一系列心电图改变,符合2007年心肌梗死通用定义。胸痛(p=0.77)和一系列心电图改变(p=0.39)与肌钙蛋白升高无关。
肌钙蛋白升高、胸痛和一系列ECG改变在COPD加重的住院患者中很常见。总体而言,每12名患者中就有一名符合心肌梗死标准。这些患者是否能从进一步的心脏检查中获益尚不清楚。
冠心病是慢性阻塞性肺疾病(COPD)死亡的主要原因[1那2].这两种条件都有常见的风险因素,例如吸烟和社会经济地位,并减少1 s中的强制呼气量(FEV1)是COPD的一个特征,是心血管死亡的独立危险因素[3.].
在使用常规临床资料的研究中,慢性阻塞性肺病(COPD)患者病情加重后,心肌梗死(MI)的诊断似乎更为常见[4.那5.],而肌钙蛋白升高已被发现与COPD加重患者死亡率增加有关[6.-8.],
冠状动脉事件可能在没有胸痛的情况下发生[9.,即使在简单的胸痛报告中也可能被忽略[10],而且在伴有急性呼吸困难和胸闷的COPD急性加重患者中更容易漏诊。
肌钙蛋白升高在COPD恶化住院患者中很常见[6.-8.]; 然而,我们不知道有任何前瞻性研究调查了这一组心肌梗死的临床或心电图特征。
因此,我们进行了一项前瞻性的病例系列研究,以确定住院的COPD急性加重患者心肌梗死的患病率。
方法
患者在英国苏格兰中部的四家医院招募:爱丁堡皇家医院、格拉斯哥皇家医院、蒙克兰医院(Airdrie)和克罗斯豪斯医院(Kilmarnock)。在每个地点,当地研究人员从急诊科和急症医疗(入院)单位招募患者。招募年龄≥40岁、经呼吸内科和/或全科内科医师诊断为COPD急性加重且吸烟≥10包年的患者。如果患者以胸痛为主要主诉,入院后>持续48小时,入院胸片提示另一诊断,或计算机断层肺血管造影证实肺栓塞(PE),则排除患者。
在2007年的通用定义声明中,心肌梗死被定义为肌钙蛋白浓度的上升和/或下降以及心肌缺血的证据(至少是以下其中之一:缺血症状;新的ST-T变化;新左束支块;或在心电图中出现病态Q波)[11].我们报道了根据这一定义诊断的心肌梗死的患病率,这并不意味着有因果机制,还包括两种亚型:1型心肌梗死是由于主要的冠状动脉事件,如斑块破裂,2型心肌梗死继发于心肌氧需求增加或供应减少。
获得详细的胸痛和加剧历史并记录在标准形式上。如果进行了入场ECG,则获得该ECG。如果没有,它由调查员执行,只要这可以在24小时内完成。在初始ECG之后,ECG重复12至36小时。在每个医院实验室测量,采用血清血清素,高密度脂蛋白,高密度脂蛋白,总胆固醇,甘油三酯,全血计数和C反应蛋白。患者在前48小时之前或在入院前48小时的胸部疼痛,在疼痛发作后,样品在12小时内。如果没有报道胸痛,则在入院后12至48小时之间获得肌钙蛋白。在本研究中不会发现任何胸部疼痛或培养肌钙蛋白在入场后≥48小时。
肺活量的结果是从患者的病例笔记或来自局部肺功能服务中获得的。研究伦理委员会批准从苏格兰多期形研究伦理委员会A(爱丁堡,英国)获得,并获得所有研究议定书和程序(06 / MRE10 / 78)的患者同意。
麦克风I(建筑师;雅培诊断,Abbott Park,IL,USA)在爱丁堡和格拉斯哥皇家医务室和麦克风T(Roche,巴塞尔,瑞士)在蒙克兰和横屋医院举行了衡量。心肌梗死的普遍定义建议使用第99百分位的正常参考种群来定义凸起的肌钙蛋白,并规定了测定应在第99百分位值下的≤10%(10%CV)的变异的共同效率[11].然而,直到最近,还没有肌钙蛋白测定方法能够达到如此精确的水平。我们遵循了A的建议pple等。[12,并将临界值定义为可测量的变异系数小于10%的最低浓度。为了便于从多个中心报告结果,我们在每个位点以10% CV水平的倍数表达肌钙蛋白浓度[12].
所有心电图均使用明尼苏达编码系统进行编码,明尼苏达编码系统是最广泛使用的心电图编码系统,用于在研究中为12导联心电图的病理和变异特征分配编码[13].单个读者(D.A. Mcallister)编码所有心电图,蒙蔽了所有临床特征,血液结果和心电图录制的顺序。在Glasgow网站收集的48家ECG中,明尼苏达码也被电子报告[14]计算电子和纸质读数是否存在Q波、ST段压低和T波平坦/倒置的一致性(分别为κ=0.73、0.61和0.57)。使用明尼苏达州规范标准定义指示急性心脏事件的连续ECG变化[13].
虽然没有胸痛的心肌梗死的发生有充分的文献记载[9.],胸痛病史的某些特征被认为是高风险的或更能指示心肌缺血(疼痛“像压力一样”,辐射到肩部或手臂,或与劳累有关),而其他特征被认为是低风险的(胸膜炎,与运动有关,通过触诊重现,尖锐或持续时间很短或很长(<2分钟或>12小时))[15].在此基础上,患者被分为低风险或高风险胸痛。既没有低风险特征也没有高风险特征的患者被归类为不确定。
根据A的标准,每一次发作都被分为可能感染性或其他类型nthonisen等。[16](1型:三种主要感染症状(痰化脓、痰量增加和呼吸困难):2型:两种主要感染症状:3型:一种主要感染症状,加上其他次要症状)[16].
使用精确的二项式测试计算MI的患病率以及95%的置信区间。在探索性分析中,使用Fisher的确切测试检查患者特征和升高的肌钙蛋白浓度的关联,我们报告了P值<0.10的所有关联。使用SAS版本9.2(SAS Institute,Cary,NC,USA)和R版本2.11.1(R组,维也纳,奥地利)进行分析。
结果
招募了242名患者:来自爱丁堡皇家医务室的143名患者,来自格拉斯哥皇家医院48名,距离蒙克兰医院42岁,来自横向医院。平均值sd年龄69±9岁;108例(45%)患者为男性,近一半的患者目前是吸烟者,大多数患者肺测量结果显示有严重或非常严重的气流限制(表1)所有患者入院时均呼吸困难,130例(54%)出现痰量增加,141例(58%)出现痰脓,113例(47%)出现白细胞增多,C反应蛋白升高(>6 mg·dL)-1)在158(74%)中。所有患者均用雾化支气管扩张剂,217(90%)用口服泼尼松龙和164(68%)用抗生素治疗。中位数(句子范围)的住宿时间为5(3-8)天,21个患者在爱丁堡网站的143名患者中,21(15%)(其中可用通过(电子纪录)在入院后12个月内死亡。
24例(10%)患者血清肌钙蛋白升高,22例(9%)患者患者患者患者大于截止的两倍(定义为测定的10%CV水平)和15(6%)具有血清肌钙蛋白水平大于截止的三倍。
20名(8.3%;95%可信区间5.1–12.5%)患者符合心肌梗死的通用定义标准(图1) [11,因为随着心电图变化(新的Q波,或t波或ST段的连续变化)和/或胸痛,肌钙蛋白也会升高。6 (2.5%;(95% CI 1.0-5.6%)患者出现肌钙蛋白升高、胸痛和一系列ST-T波心电图改变。
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/39/5/1097/F1.medium.gif)
胸痛,串行心电图变化和培养肌钙蛋白的患者数量。
总的来说,胸痛很常见,有124人(51%;95% CI 48-58%)的患者报告胸痛,最常见的是紧致或剧烈,但在50例患者(40%的胸痛患者)中,疼痛是心肌缺血的高危因素(表2).
窦性心动过速是入院心电图上最常见的异常,112例(46%)患者出现窦性心动过速。14例(6%)患者出现房颤,15例(6%)患者出现右束支传导阻滞,12例(5%)患者出现左束支传导阻滞。20例(8%)患者出现肺动脉P波。Q波被视为“诊断性”明尼苏达编码系统和T波倒置都很常见(分别为34(14%)和37(15%)。
18例(7.5%)患者在入院后24小时内未见心电图,21例(8.6%)未见第二次心电图。只有3例患者在住院期间出现Q波,但T波倒置/平坦和ST波下降的连续变化常见(分别为65(32%)和19(9%))。13例(6%)ST段抬高有一系列变化(在线补充资料)。
任何胸痛或高危胸痛均与肌钙蛋白升高无关(分别p=0.77和p=0.29)。肌钙蛋白升高可能在心肌梗死明尼苏达编码的入院心电图患者中更为常见(p=0.06),但没有证据表明连续心电图改变更为常见(p=0.39;表3).
心血管危险因素很常见(表4)。超过30%的患者有缺血性心脏病病史,34(14%)有中风或周围血管疾病,101(42%)有任何部位的血管疾病。高血压和高胆固醇血症也很常见。在141名无已知血管疾病的患者中,19(13%)有估计的(弗雷明翰)10年内发生心脏事件的风险≥20% [17].大约三分之一的患者接受常规的他汀类药物治疗,96名患者(40%)接受抗血小板治疗,尽管只有5名患者(2%)接受β受体阻滞剂治疗。
在探索性分析中,我们研究了肌钙蛋白升高与广泛的患者特征之间的关联,包括气流阻塞的严重程度、工作状态、吸烟状态、常规和急性治疗、贫血、炎症标志物升高和感染症状以及动脉血气n认为COPD加重患者的糖尿病、右束支传导阻滞、酸中毒和甲基黄嘌呤治疗可能与肌钙蛋白升高有关。
有趣的是,长效β激动剂在肌钙蛋白升高的患者中使用较少(表5).
讨论
心血管疾病在慢性阻塞性肺病患者中很常见[1那2]在COPD急性加重住院患者的前瞻性病例系列中,我们发现大约每12名患者中就有一名肌钙蛋白升高,伴有一系列ECG改变和/或胸痛,符合心肌梗死的通用定义标准[11].
先前的两项前瞻性研究报告了COPD急性加重期肌钙蛋白升高的患病率。在一个连续的病例系列中,71名COPD急性加重期重症监护病房的患者中,有13名(18%;95%可信区间11–29%)肌钙蛋白升高[6.],在一个中心收治的更大范围连续的250例COPD加重患者中,17%的肌钙蛋白升高[8.]。在一项使用常规数据的研究中,996名COPD加重患者中有441名患者在治疗临床医生的判断下接受肌钙蛋白测定,肌钙蛋白升高了27%(总体12%)[7.]我们的研究结果表明,大多数肌钙蛋白升高的患者也有胸痛和/或一系列心电图改变,因此符合心肌梗死的通用定义标准[11].
这些心肌梗死中有很大一部分可能继发于心肌需求增加/供氧减少。根据心肌梗死的普遍定义,通常导致心内膜下而非跨壁梗死的此类事件被称为2型心肌梗死[11].超过一半的患者有心动过速(伴有窦性心动过速或房颤),再加上低氧血症和后负荷增加,很可能增加心肌供氧需求并减少供氧。类似地,在先前的一项研究中,441名患者的肌钙蛋白被临床检测,肌钙蛋白升高也被发现与血红蛋白降低和心动过速有关,有利于2型心肌梗死[18].
在COPD加重期间,伴随心肌需求增加和供应减少的后负荷增加而继发的缺血也可能发生在右心,其机制与急性PE相关的心肌损伤类似[19].在等待肺移植的COPD患者中,约有四分之一存在肺动脉高压[20.]肺动脉压可逆性升高∼慢性支气管炎患者在急性呼吸衰竭期间被描述为20 mmHg[21]在心动过速和潜在冠心病的情况下,肺动脉压力的增加可能足以引起右心室缺血和肌钙蛋白的增加。
大约五分之一的患者服用心脏药物,但只有五(2%)人服用β-受体阻滞剂。研究发现,COPD患者入院后病情恶化,服用β-受体阻滞剂的死亡率较低[22]在血管手术期间[23]最近发现β-嵌体处方与较低的住院风险与COPD加剧的较低风险相关[24]预防心动过速相关的心肌损伤可能是这些关联的一个机制。在我们的病例系列中,服用β受体阻滞剂的五名患者中没有一名肌钙蛋白升高,尽管这一观察结果应该非常谨慎地解释,因为这种关联在统计学上并不显著。
然而,由于斑块破裂和冠状动脉血栓形成(1型心肌梗死),急性加重后很可能出现心肌缺血和心肌梗死。在我们的样本中,50%的患者要么有已知的血管疾病,要么有10年(弗雷明汉)≥20%的心脏事件风险。慢性阻塞性肺病患者心血管死亡风险升高[1那2]先前两项使用常规医疗数据的观察研究发现,COPD患者在急性加重期和急性加重期后诊断为心肌梗死的风险高出两倍[4.那5.].尽管如此,我们的患者中的二级预防令人惊讶地低,只有第三个接受他汀类药物。
炎症与斑块破裂有关[25], COPD的加重与c反应蛋白、白细胞介素-6和纤维蛋白原升高有关[26那27].此外,我们之前发现,与稳定状态相比,血小板激活在恶化期间增加[28],中性粒细胞增多和肌钙蛋白升高之间的关联已在COPD急性加重中被报道[18].
我们认为,在我们的病例系列中,肌钙蛋白升高的部分患者可能有原发性冠状动脉事件(1型MI)。24例肌钙蛋白升高的患者中有2例(8%)同时出现ST段抬高或新Q波,表明跨壁梗死,可能受益于冠状动脉血管重建。COPD加重和心肌梗死之间的症状重叠,以及缺乏一种简单的诊断试验来识别斑块破裂,对临床医生来说是一个主要的诊断挑战。随着越来越敏感、检测肌钙蛋白阈值更低的肌钙蛋白检测方法被引入临床实践,这个问题可能变得更加紧迫[29].
基于胸痛史和连续心电图的风险分层有很多问题。先前的研究者认为,典型的心肌梗死中心性胸痛在慢性阻塞性肺病加重期是罕见的[5.];然而,我们发现中枢性胸痛是常见的,患者通常在入院前报告劳力性胸痛。胸痛症状和肌钙蛋白浓度升高之间没有关联,即使我们将分析限制在那些被认为暗示有心脏缺血症状的患者[15].胸痛的特征对单纯胸痛患者的预后价值有限[30],我们的研究结果表明,它在COPD恶化的患者中可能仍然不太有用。
同样,COPD急性加重患者静息期入院心电图异常也很常见,这一发现与之前的报道一致,即在COPD急性加重住院患者中,ECG异常可预示心肌梗死的长期风险[31与FEV还原有关1[32]我们发现,在连续ECG测试中,T波轴和动态ST段压低的变化是常见的,但与肌钙蛋白升高无关。这些变化可能反映了因氧需求增加或供氧减少而导致的暂时性心肌缺血,这些变化不足以诱发心肌梗死,或者可能是人为的和非临床的急性加重的具体特征。因此,尚不清楚哪些患者(如果有的话)的主要临床表现是COPD加重,我们应该测量肌钙蛋白。
需要进一步的观察研究来更好地描述哪些临床特征与肌钙蛋白升高相关,并确定未经选择的COPD急性加重患者肌钙蛋白升高的临床意义,但二级预防策略的随机临床试验可能需要解决区分原发性急性冠脉事件和继发性心肌缺血的诊断挑战。
限制
这不是连续的COPD急性加重患者样本。然而,我们确实包括了来自二级护理中心和三级转诊中心的患者,我们的组非常相似,包括已知缺血性心脏病的患病率,参照2008年英国胸科学会对连续入院的COPD急性加重患者的审计(在线补充材料)[33].
此外,没有根据胸痛、肌钙蛋白或ECG变化对患者进行取样,向治疗临床医生提出心肌梗死证据的患者,即使是在COPD严重恶化后,也不会被纳入我们的研究。此外,我们报告肌钙蛋白升高的患者比例低于在研究中发现的患者比例以前的研究[6.-8.].因此,严重COPD加重患者心肌梗死的真实风险可能高于我们因COPD加重住院的病例系列患者的建议。
使用不同的测定而不是在单一中心的不同实验室中进行肌钙蛋白测量。然而,研究多个中心的患者是研究的力量,推荐的方法总结了在各种研究中总结结果,并且在中心之间没有直接比较结果[12].
冠状动脉造影正常的患者发生PE后肌钙蛋白升高[34],虽然我们的病例系列中没有包括诊断为PE的患者,但我们不能排除亚临床PE是肌钙蛋白升高的一个原因。然而,在因COPD加重而住院的患者中,只有3%发现PE [35,而我们发现肌钙蛋白升高的比例是这个数字的三倍,这使得对大多数患者来说,肌钙蛋白升高的解释不太可能。
心电图是在住院期间对经常急性不适和心动过速的患者进行的,而不是在控制条件下。因此,编码的准确性可能会降低,尤其是在评估ST段变化程度时,这体现在纸质心电图和电子编码心电图的一致性较低。然而,心电图上的心肌缺血通常是短暂的,更有可能在最初出现时出现,因此,我们认为在常规临床评估中使用心电图更合适,不太可能低估心肌缺血的发生率。
结论
在因慢性阻塞性肺病急性加重而住院的患者中,肌钙蛋白升高的比例为~ 10%,其中大多数患者符合心肌梗死的通用定义。由于斑块破裂和冠状动脉血栓形成而发生心肌梗死的患者比例,以及谁将从进一步的心脏调查和二级预防中获益尚不清楚。
致谢
作者希望感谢D.Maxwell和S-J.Cheuk(英国爱丁堡爱丁堡大学)对本研究的协助。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.www.qdcxjkg.com.
支持声明
D.A.McAllister获得了苏格兰胸科、心脏病和中风研究基金会的奖学金资助。N.L.Mills获得了英国心脏基金会中级临床研究奖学金(FS/10/024/28266)的资助。
利益陈述书
J.D. Maclay和W. MacNee的利益声明可在www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statements.xhtml
- 收到了2011年7月21日。
- 公认2011年9月2日。
- ©2012人队