摘要
目前用于记录慢性阻塞性肺疾病(COPD)加重的工具有限,往往缺乏有效性检验。我们评估了自动电话恶化评估系统(TEXAS)的有效性,并将其结果与现有工具进行了比较。
超过12个月的COPD患者86例(22.1%为女性;平均年龄66.5岁;德克萨斯州每2周召集一次支气管扩张剂后强迫呼气量(预测为53.4%),以记录呼吸道症状的变化、计划外医疗利用和呼吸药物的使用。经过训练的研究助理在家访期间通过观察收集到的与恶化相关的信息验证了对德克萨斯州的反应。没有提供任何形式的护理援助。诊断试验的特征估计使用常用的加重定义。评估检出率、依从性和患者偏好,并与纸质日记卡和病历审查进行比较。
总共记录了1824个成功的电话,其中292个是通过家访核实的(平均每个病人4个电话,四分之一区间为每个病人3到5个电话)。独立于使用的加重定义,有效性高,敏感性和特异性在66%到98%之间。不同工具之间的检出率和依从性差异很大,但德克萨斯州的检出率最高。患者的偏好没有差异。
在前瞻性临床研究中,TEXAS是评估COPD加重率的有效工具。使用不同的工具来记录病情加重严重影响了病情加重的发生率。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)的加重是指持续数天至数周的持续症状加重的急性发作[1],强烈损害与健康有关的生活质量[2-4.],并大大增加与慢性阻塞性肺病有关的费用[5.那6.].恶化的负担表明越来越需要更好地集中注意预防和管理。因此,研究人员的注意力已经从肺功能下降作为主要结果转移到恶化的发生[7.].
尽管加重作为一项研究结果的重要性日益显现,但仍没有普遍接受的加重定义。最近,人们开始关注基于症状和事件的定义的多样性,特别是在临床试验中使用不同算法对恶化结果的影响[8.那9.].到目前为止,令人惊讶的是,对实际上“测量的工具”的工具已经支付了很少的关注。关于加油结果的研究通常未能提供用于检测加剧的精确工具的详细描述。此外,恶化测量工具通常缺乏有效性测试。目前,我们不知道使用不同录音策略对恶化率的影响。常用的方法基于周期性(回顾性)问卷,患者日记卡和医疗记录评论[10-12].这些数据收集方法都让他们对患者和/或研究人员来说是相当耗时的,通常以牺牲患者的顺应性为代价,共同。电子日记引入是一个有前途的发展[13]但是在推荐在临床COPD研究中使用之前应该首先测试他们的有效性。
在目前的研究中,我们评估了最近开发的自动电话恶化评估系统(TEXAS)在前瞻性临床研究中记录恶化的有效性。我们还评估了该系统的加重检出率、患者依从性和患者偏好,并将这些结果与两种常规加重记录方法进行了比较,IE。纸质日记卡和病历检查。我们假设使用不同的工具来记录COPD加重会对加重率产生影响,即使使用了统一的加重定义。
方法
研究设计和人群
本研究是一项为期1年的前瞻性队列研究,其中86例中重度COPD患者[14)被包括在内。我们的队列规模与英国东伦敦的急性加重结果研究中使用的队列规模相似[1那4.].每年患者的预期加剧频率为2.5℃加剧[15,患者的数量将足以获得关于TEXAS有效性的有意义的估计。招募于2006年8月至2007年10月期间参与先前COPD研究的患者[16]或在肺病的部门(Radboud University Nijmegen Medical Center,Nijmegen,Netherlands)定期肺康复计划。
入选标准为:全球慢性阻塞性肺病计划II或III期胸部医生确诊的COPD;年龄≥40岁;前四周没有病情恶化。排除标准包括预期寿命缩短的严重合并症、前往研究中心的时间>30分钟、不会说荷兰语、电话不符合系统要求,以及后一种情况下,患者不愿意切换到研究人员提供的另一种电话。
这项研究得到了医学伦理委员会(Arnhem-Nijmegen, Netherlands;批准文号2006/081)。所有参与者均给予书面知情同意。
德州
我们最近开发了德克萨斯州在前瞻性临床试验中记录COPD加重相关项目。该系统包括关于呼叫前2周内呼吸系统症状的变化、医疗资源的使用和呼吸药物的使用的问题(参见在线补充材料)。这些问题是基于常见的和建议的恶化定义,IE。基于症状和事件的恶化[8.].每2周一次,一个带有COPD的患者在他/她自己偏好的日期和时间上获得了现实的语音的自动电话。如果呼叫无法回答,则在下面的时间内完成了最多四次的新尝试。在目前的研究之前,我们在一小组COPD患者(N = 8)和医疗保健专业人员(n = 9)中进行了预先测试的德克萨斯州,并且因此对系统的结构和内容进行了轻微调整。
研究加重的定义
德克萨斯州使研究人员能够根据各种现有定义检测恶化。我们使用了四种最常见和普遍接受的加剧定义,IE。两个基于症状的定义和两个基于事件的定义(表1).基于症状的定义是基于主要(呼吸困难,痰脓性和痰液)和轻微症状(常见感冒,喘息,喉咙痛)的概念[1那17].我们使用加重定义A作为我们的主要定义,因为这是COPD研究中最常使用的定义(例如,它在所有东伦敦队列研究报告中一直被使用[1那4.那18])。定义B最近被用于急性加重的自我治疗研究[19那20.].这两个基于事件的定义是从最近具有里程碑意义的COPD试验中修改的[21-23].
程序
基线评估包括人口统计特征,呼吸系统症状,吸烟历史,呼吸药物用途和血液测量症的映射,施用400μg萨尔丁醇酰胺通过Volumatic®Pacer(GlaxoSmithkline,Uxbridge,英国)。所有参与者都被指示如何回复德克萨斯州呼叫,并收到一个层压的汇总卡,其中包含精确的问题和响应类别的呼叫。还指示参与者还指示如何使用含有关于呼吸道症状的变化的问题,呼吸药物用途和使用未保费的医疗保健服务(参见在线补充材料)的问题。2周后,参与者的经验和德克萨斯州呼叫的经验进行了审查,正式观察期开始。在研究期间,在专门为该研究专门设计的网站上监测呼叫的结果。这使我们能够在两个或多个连续呼叫日显示缺失数据时与患者联系。
肺功能技术人员在家庭访问期间担任黄金标准;通过收集的信息,可以验证患者对德克萨斯州的响应。技术人员在肺部疾病的部门雇用,并在采访COPD患者并测量它们的肺功能方面同样体验。家庭访问包括肺活量测量仪(数据未显示),以及标准化的采访,包括关于呼吸道症状的变化的问题,呼吸道药物的使用以及前两周的未经核化的医疗利用。面试由比德克萨斯州更多的问题,以及德克萨斯州也被提出的问题以不同的顺序提出。所有符合Exacterbation定义A的呼叫被认为是积极的,然后是房屋访问。对于每个参与者,两个随机选择的负呼叫也接下来是家庭访问作为负控制剧集。这些访问在正呼叫后≥4周。家庭访问计划在正面或负面呼叫的3天内。访问技术人员没有告知呼叫是否是积极的或负面恶化的负面。
在随访结束时,要求病人的全科医生和胸科医生提供病人的医疗记录副本。两名调查人员(E.W.M.A. Bischoff和J. Molema)使用基于四种定义的标准化恶化提取表格,从合并医疗记录中独立提取了恶化表1(观察者间变异性:科恩氏κ 0.82-0.94)。填妥的纸质日记卡每月用预付回邮信封收集。在随访结束时,所有参与者都完成了一份简短的问卷,回顾他们在德克萨斯的经历(参见在线补充材料)。
分析
新加重事件的定义为:在此之前2周内没有主要症状发生变化(以症状为基础的定义),或没有使用抗生素和/或强的松龙,或记录了计划外的医生接触(以事件为基础的定义)。加重恢复期定义为≥2周,在此期间,在先前一段或多个主要症状恶化或使用口服药物或保健服务后,未报告任何主要症状恶化或使用抗生素、强的松或保健服务。如果事件之前有丢失的数据,则认为该事件丢失,并从进一步分析中排除。
常见诊断试验特征(敏感性、特异性和阳性和阴性预测值[24, 95%置信区间),以建立相对于黄金标准的德克萨斯州呼叫的诊断效度,IE。家访期间收集的信息。诊断优势比由logistic混合模型估计通过作为随机效应的残差伪似然。计算所有四种加重研究定义的诊断试验特征和比值比(表1).
我们使用纸质日记卡和每个恶化定义的合并医疗记录,统计了德克萨斯州记录的恶化数量。为了调整随访时间差异的影响,我们使用了时间加权统计方法[25].加重率以每位患者每年的加重次数表示,并使用加权比率比较德克萨斯与日记卡、德克萨斯与医疗记录之间的差异[26].使用负二聚体回归分析测试统计显着性[26].合规情况是通过计算完整的、不完整的和缺失的德州电话和纸质日记来计算的。配对t检验用来比较病人在德克萨斯和日记卡之间的依从性和偏好。
SPSS版本16.0.2(SPSS Inc.,SPSS Inc.,Chicago,IL,USA)用于计算诊断测试特性和配对T检验。SAS版本9.2 for Windows(SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA)用于回归分析。我们认为P <0.05是统计学意义。
结果
德克萨斯州的过程
总的来说,在2078个预定的电话日中,有2850次呼叫尝试(平均值±)sd每位患者24.2±3.8个呼诊天数)。在1572天(75.6%)中,第一次尝试就收到了患者的电话输入;252天(12.1%),经过多次尝试后才收到输入;254天(12.2%)无输入。未提供信息的原因包括住院(11个呼叫日)、不愿意在假日接听电话(43个呼叫日)、无法/愿意接听电话(26个呼叫日)或未知(174个呼叫日)。因此,总共有1824天(87.8%)的呼叫天产生了有用的数据输入,因此被认为是成功的。均值±sd成功呼叫的持续时间为192.8±45.6秒。
德州的有效性
81名患者接受292次家访(平均每位患者4次家访,四分之一区间为每位患者3至5次家访)。5例患者在观察期间未报告任何符合A定义的症状变化。由于访谈数据不完整,排除了两次家访。均值±sd从德克萨斯电话到家访的时间间隔为2.3±1.4天。190(65.1%)次家访是在满足加重定义a的电话之后进行的。在156(82.1%)次家访中,访问数据与德克萨斯州患者的应答相匹配。表3使用各种研究定义的恶化显示德克萨斯的诊断试验特征。无论使用何种定义,TEXAS的敏感性和特异性都很高,在66.2%和97.8%之间变化。使用加重定义d时,敏感性最低,特异性最高。诊断优势比很高,但使用基于事件的定义时最高。
德克萨斯州与其他工具的比较
在随访结束时,共收到3,378份日记卡、82份(95.3%)全科医生病历和84份(97.7%)胸科医生病历。在医疗记录中记录的病情加重中,15.9%缺乏重大或轻微呼吸道症状变化的任何数据。表4显示了不同检测方法的恶化率以及德克萨斯州相对于纸质日记卡和医疗记录审查的比率。与日记卡方法相比,在德克萨斯州计算病情加重导致定义B和c的发生率具有统计学意义。此外,与日记卡相比,德克萨斯州显示了更多未向医疗保健专业人员报告的两项或两项以上主要症状变化(定义B)的病情加重(47.4%)与分别为37.6%)。与病历审查方法相比,德克萨斯州导致A、B和C定义的恶化率明显更高。
表5显示与日记卡相比,患者对德克萨斯的依从性和偏好。总的来说,对德克萨斯州的依从性要高于日记卡,IE。更多的注册周内或完整数据的数周。每位患者完全注册的平均周数的差异在12个月观察期间几乎是1个月。76(88.4%)患者对患者德克萨斯州的患者的经历作出反应。大多数患者(96.5%)发现德州易于使用(数据未显示),但未观察到患者偏好的显着差异。
讨论
我们评估了德克萨斯州在前瞻性临床研究中记录COPD加重的有效性,并与常规记录方法(每周纸质日记卡和病历回顾)比较了其检出率、依从性和患者偏好。德克萨斯量表的效度很高,独立于使用的加重定义。不同记录策略的检出率和患者提供恶化相关信息的依从性存在显著差异,但德克萨斯州的检出率最高。病人的偏好在德克萨斯和纸质日记卡之间没有显著差异。
在评估任何工具的有效性时,以金本位制(IE。衡量结果的普遍接受的方法是至关重要的[27].德克萨斯州开发出基于共同定义标准来记录恶化,例如症状变化或事件[8.].因此,我们用作我们的黄金标准,了解症状恶化的信息,口服药物用药和/或使用由在家庭访问期间通过训练有素的专业人士进行标准化的个人访谈收集的医疗服务。我们认为这是(仍然是)最佳可用程序来解决我们的主要研究目标。
因为恶化的定义对干预的效果大小有影响[8.那9.],我们认为它也会影响我们的检测方法的有效性。因此,我们使用了四种不同但常用的恶化定义。总体而言,德克萨斯州的有效性很高,但各自的加剧定义之间确实有所不同。阳性预测值在75%(基于症状的定义)和90%(基于事件的定义)之间的阳性预测值变化,这表明了潜在,但小,数量的假阳性加剧,特别是在使用基于症状的定义时。对于负面预测值> 85%,将错过一些真正的恶化。敏感性的差异表明,患者更容易发生症状变化,而不是使用医疗保健服务(敏感性为91.2%)与66.2%),这使得德克萨斯州不太适合检测这种基于事件的恶化。特异性的差异表明,患者在记录医疗保健利用缺失时可能比没有症状恶化时表现更好(特异性为97.8%)与分别为71.4%)。
为了进一步评估德克萨斯州的有效性,我们的结果应与其他研究进行比较。最近,已经开发出慢性肺疾病工具(精确)患者报告的结果(Pro)电子日记的加剧,以测量加剧频率,持续时间和严重程度[28].EXACT-PRO引入了加重的新概念,这使得它是最好的方法,以提供深入的临床过程的加重。然而,用EXACT-PRO测量的恶化不能简单地与基于其他定义的恶化进行比较。显然,这是德州的一个好处;其内容是基于现有的和普遍接受的恶化定义。然而,与EXACT-PRO不同的是,TEXAS无法提供关于病情恶化的确切持续时间和每日临床过程的详细信息。
我们证明使用不同的检测方法可以导致不同的恶化率。对于以恶化率作为结果的研究的解释而言,这是重要的信息。从医疗记录中检索到的基于症状的病情加重的数量很少,应谨慎解释,因为没有向全科医生和胸科医生作出指示先验如何记录与症状相关的项目。此外,当将加重定义为使用抗生素和/或泼尼松龙处方时,病历审查法的加重率最低。这可能是由于使用固定处方来支持患者加重自我管理。在德克萨斯州,基于症状的恶化率远高于基于计划外医疗利用的恶化率。这与先前的研究一致,该研究表明,只有一半的恶化被报告给医疗专业人员[1那29].
德克萨斯州加重检出率高可能与依从性高有关。在德克萨斯州,患者多获得了一个月的完整登记数据,因此,与纸质日记卡相比,他们可以捕捉到病情加重。我们根据研究随访时间(时间加权方法)的差异调整了加重率[25那26],但相信根据合规情况进行调整将提供更准确的恶化率估计。高依从性与先前一项有关依从性的研究结果一致[30.,可以用这个系统的好处来解释,IE。它需要较少的自律,患者在他们的优先日和时间呼吁,并且在使用移动电话时,患者不必留在家里。虽然没有统计学意义,但更多患者优先于德克萨斯州与日记卡相比。研究人员的好处是自动数据收集,这减少了通常花在手动数据收集的成本,IE。发送和接收纸质日记,手动输入和清理数据库中的数据。
近年来,在COPD护理中,使用电话设备作为捕获病情加重的工具已迅速发展。慢性阻塞性肺病远程医疗似乎有可能影响患者的生活质量和急诊就诊频率[31].在我们推荐TEXAS作为远程监控或自我管理的工具之前(IE。迫在眉睫的迅速干预),应该在专门为此目标设计的受控研究中进行测试。
我们目前的研究有几个局限性。首先,它可能受到偏见的影响。通过对进行家访的技术人员进行失明检查,以防止诊断怀疑偏差。然而,我们的结果可能受到了纳入偏差的影响,因为不可避免的是,构成德克萨斯的问题与家访期间提出的问题具有可比性。通过问比在德克萨斯州更多的问题,以及在家访采访中改变问题的顺序,我们相信这种偏见是有限的。其次,德州并不是每天都有牛奶卡,而是每两周测量一次病情恶化。因此,当使用德克萨斯时,研究人员无法确定病情恶化的确切开始和结束日期。此外,两周的时间框架可能引入了回忆偏差,这可能对基于症状变化的恶化的影响大于对使用医疗保健服务的影响。第三,>有1600个阴性电话,在每一个不符合恶化定义的电话之后进行家访是不现实的。因此,我们在每个病人随机两次阴性呼叫中证实了病情没有恶化。 We believe that this has resulted in an accurate estimate of the diagnostic test characteristics.
总之,本研究表明,在前瞻性临床COPD研究中,TEXAS是检测加重的有效方法。其恶化率和依从性似乎高于常规检测方法。不同检测工具之间加重率的差异表明,在比较加重结果的研究结果时,应考虑记录策略。因此,未来的研究至少应提供加重记录程序的详细描述。
致谢
提交人感谢参与的病人,感谢进行家访的肺功能技师,感谢提供医疗记录的家庭医生和胸外科医生,感谢B. roberts(奈梅亨大学奈梅亨医疗中心初级和社区护理系,荷兰奈梅亨)的数据输入和数据清理,AlphaComm Solutions BV(鹿特丹,荷兰)设计了自动呼叫设施和相应的web应用程序。
脚注
本文提供了补充材料www.www.qdcxjkg.com.
支持声明
该研究由内梅亨大学奈梅亨医学中心(奈梅亨,荷兰)资助,另外还得到了勃林格殷格翰公司(殷格翰,德国)的支持。资金来源没有参与研究设计、数据收集和分析、数据解释、报告撰写或决定提交论文发表。通讯作者可以完全访问整个数据集,并对提交发表的决定负有最终责任。
感兴趣的语句
- 已收到2011年4月4日。
- 公认2011年8月30日。
- ©2012人队