摘要
由于恢复抗结核病特异性免疫应答的结果,肺结核(TB)可以很快发育抗逆转录病毒治疗开始。这种形式的疾病通常被定义为“未掩蔽的TB”,并且它代表了严重免疫抑制的艾滋病毒感染受试者启动治疗的主要挑战。在TB / HIV共同感染是常见的国家的国家中,常见地发生了以前未被识别的结核病疾病的出现,并且抗逆转录病毒治疗越来越多地访问。未掩蔽的结核病造成的挑战,如它的高发病率,缺乏可靠的诊断工具和对其最佳管理的不确定性,可能会阻碍我们面对TB / HIV流行病的能力。因此,未掩蔽的结核病对于全球健康产生重大威胁,并为成功的艾滋病毒/艾滋病护理和治疗计划带来了额外的障碍。
本综述侧重于未掩蔽结核病的流行病学,免疫病理学和临床表现,并为管理和护理的疾病提供基于证据的建议。
结核病(TB)是世界上最常见的机会性感染,是艾滋病毒/艾滋病患者死亡的主要原因[1].据估计,目前全世界有100多万人同时感染结核病/艾滋病毒,撒哈拉以南非洲的疾病负担尤其沉重。与hiv阴性受试者相比,hiv感染者发展为活动性结核病的风险大大增加[2].尽管联合抗逆转录病毒疗法(cART)降低了这一风险,但在同一社区中,接受治疗的艾滋病毒感染患者的结核病发病率仍然高于艾滋病毒阴性患者[3.那4.].
抗逆转录病毒推广计划在高结核病地区,主要在南部非洲,在前3个月的购物车中出乎意料的TB出现意外,表明推车驱动免疫恢复潜在作用“揭露“亚临床TB [3.].揭示结核病的潜在机制尚未得到充分解释。越来越多的间接证据表明,这种现象是cart驱动的免疫恢复和分枝杆菌抗原负荷。所得到的疾病谱可以从典型的Tb呈递到Tb呈现由于具有疑难解的免疫恢复引起的夸张的炎症反应,通常称为免疫重建炎性综合征(虹膜)[5.].
由于其诊断的困难以及关于其最佳管理的不确定性,因此临床管理TB / HIV Co-Coctence的特殊表现可能特别具有挑战性。因此,未掩蔽的结核病对于全球健康产生重大威胁,并为成功的艾滋病毒/艾滋病护理和治疗计划带来了额外的障碍。尽管我们的知识,但最近的审查没有解决主要期刊的这些主题。
目的
本观点文章的目的是强调cART在艾滋病毒/结核病流行中暴露出的结核病负担及其在低收入或高收入环境中的个人和公共卫生影响。我们从提出的定义入手,讨论了关于暴露结核病的不同方面的现有证据,然后分析了cART启动后不久的结核病发病率、危险因素和死亡率、免疫发病机制、临床特征、预防和治疗。
方法
本文基于对购物车未掩蔽的TB发布的同行评审研究的全面审查。进行了PubMed / Medline数据库的文献搜索,以确定相关文章。搜索首先于2009年9月进行,然后在2010年9月和2011年5月重复,以更新参考列表。以下搜索字符串用于识别专注于或提及未掩蔽的TB的文章:(艾滋病毒或艾滋病)和(结核病或TB)和(揭开*或虹膜或“免疫重建”)。进行了一秒钟更广泛的搜索,以确定在抗逆转录病毒治疗期间发生的所有研究。使用以下搜索字符串:(HIV或AIDS)和(结核或TB)和(HAART或ARV或抗逆转录病毒)。所有搜索都仅限于英语。此外,浏览了主要国际大会的国际大会的网站,以识别相关未发表的研究。如果仍未发布完整数据,会议丢弃了超过1岁以上的摘要。
然后,两位作者(G. Lapadula和A. Bandera)根据摘要,并在必要时阅读全文,对文章进行独立筛选。双方认为无关的文章将被丢弃,而分歧则通过讨论解决。最后,我们浏览了所选文章的参考文献列表,以确定进一步感兴趣的论文。
然后通过其与以下一个或多个副主题中的一个或多个的相关性进行分类:1)解除掩针的定义;2)推车期间TB的发病率,危险因素和死亡率;3)免疫病理学;4)临床介绍;5)预防和治疗。
对暴露结核病的不同定义的概述
由于缺乏诊断测试,揭露TB的诊断仅依赖于案例定义。但是,该定义不是标准化的,并且因研究而异。表格1显示到目前为止提出的定义。
在2006年在Kampala(乌干达)举行的专家会议期间,国际网络研究了艾滋病毒相关虹膜(inshi)的国际网络提出了临时案件定义[6.].作者定义任何新报告的结核病发生在车的前3个月“cART-associated结核病”,而“揭露TB-IRIS”这个词被预留给的一个子集cART-associated结核病的临床课程的特点是强度加剧或已经被一个矛盾的复杂反应。“揭露结核病-IRIS”与结核病-IRIS(在论文中称为“矛盾结核病相关IRIS”)不同,后者被定义为一种矛盾反应和/或已诊断结核病的恶化,在接受抗结核病治疗的患者开始cART治疗后发生。
这一定义的最重要优势是其临床有效性,已被记录。在498名艾滋病毒感染的成年人的预期队列中,在南非在南非的推动中,事实上,inshi的定义与专家小组的意见良好同意[10].尽管如此,这一定义并没有识别出三分之一的被专家归类为暴露结核病的病例。造成差异的主要原因是延迟出现(在启动cART后超过3个月),或者根据专家意见,免疫重建在疾病的临床表现中发挥了重要作用的病例没有“高强度的临床表现”。由于结核病表现的范围很广,关于该病临床特征的标准确实是相当主观的。由于这个原因,在实践中,在发病率结核病和cART引起的结核病之间的临床区分仍然很困难。
其他作者将“未追踪的TB”称为广泛的TB临床演示,由推车诱导的免疫恢复引发[5.].在最近的评论中,Manabe.等.[7.]提出了一种新的方法来分类发生在cART期间的不同形式的结核病。根据作者的说法,“原发结核病”仅与cART有暂时联系,与结核病抗原特异性记忆免疫反应的快速回忆无关。相反,由于恢复了结核病抗原特异性的功能性免疫反应,在cART启动后出现临床可识别结核病的患者中出现了“未掩蔽结核病”。其中,只有一部分人出现了夸张的炎症反应,被定义为“暴露结核病- iris”。作者推测,这三种临床表现是疾病谱系的一部分,其中结核病抗原负荷和免疫恢复程度之间的相互作用决定了临床症状的程度。
同样的,我芒等.[8.[在提到亚临床结核病时使用了“暴露”一词,亚临床结核病在治疗开始前存在但未被识别,在引入cART后的早期发病是由结核病特异性免疫反应的恢复决定的。这两种定义虽然在理论上很有趣,在生物学上也有道理,但由于缺乏客观标准,无法区分既存的亚临床结核和由于持续免疫缺陷而在cART期间早期发生的偶发结核。无论如何,这种区别在临床实践中的实际效用是值得怀疑的。
Haddow等.[9.]最近提出了对“揭露虹膜”的新一般定义。它在TB的应用程序可以通过分类推车简介以后的大多数事件作为取消锁定结核来解决主要的大多数事件来解决前一个定义的一些问题。根据作者,当抗逆转录病毒治疗和TB之间存在严格的时间相关时,可以制作未掩蔽TB的诊断(IE。结核病在发起推车范围内的3个月内),即使在典型疾病进展的环境中。相反,即使在推车启动后超过3个月的情况下,也可以认为不典型或夸张的课程是一致的,即使在呈现超过3个月的情况下(表1).这个全面的定义可能比INSHI的定义更敏感,但在结核病高度流行的环境中可能缺乏特异性。因此,在临床实践中需要进一步的评估。
由于现有的临床和免疫学标记尚不能区分预先存在的和已发生的结核病,因此在任何定义中都不可避免地存在不确定性和任意性。同时,目前的数据支持在研究实践中采用INSHI定义。
抗结核药物治疗期间结核和未掩盖结核的发病率
已经进行了几项观察性研究,以评估接受cART的个人的结核病负担[3.那4.那8.那11-32].然而,TB发病率的估计在公布的研究中有很大差异。Tb案例定义的差异,随访时间,在研究人口中推动或Tb感染开始之前的免疫抑制程度是对表观差异的所有合理的解释。尽管如此,所有研究始终如一地报告,TB发病率在推车过程中早期比治疗过程中的稍后时间点,并且在许多情况下,在待遇的前3个月内诊断出推车中发生的超过一半的TB病例[11那13那23-25那29那30.那32].L.芒等.[8.]观察到,CD4 + T细胞的患者的第一个月的TB发生的风险是CD4 + T细胞的患者<200个细胞/每μL,为40%(95%CI 6-61%)高于相同CD4 +的患者长期治疗期间T细胞计数。作者表明,这种多余的Tb率直接归因于推车诱导的免疫修复的“揭幕”影响。符合这一假设,据报道,推车后,在推车开始后仍然很快,并且在一些队列中,甚至高于购物车前率。在美国进行的观察队列研究中,推车前6个月内TB的发病率几乎比在不在购物车上的人(0.4相对0.21 / 100人/年的随访),尽管在调整CD4+ t细胞计数后差异没有统计学意义[17].同样,在南非队列中,在3个月内的TB发病率分别为10.5和13人,分别是随访[32].
表2.显示在推车期间发生Tb的发病率,并且在各种研究中发起的推车后不久,在高收入和低收入环境中进行。
采用抗逆转录病毒疗法大大降低了高收入国家艾滋病毒感染者的结核病发病率。瑞士队列的结核病发病率从cART前的0.78 / 100人-年下降到cART期间的0.22 / 100人-年。在这项研究中,前三个月的发病率与cart前水平相似,但从第3个月开始显著下降[11].在欧洲和北美进行两项大型协作队列研究,始终如一地证明,0.9-1%的患者开始在治疗过程中开发结核病在延长的随访中,并且在治疗的第一个月内未掩盖TB的发生率为三到四在稍后的时间点(第一个三个月为每100人中每100人的1.3-1.7人,与每100人在第6次以后的0.3-0.62)的时间高于Tb的发生率14那15].这意味着,在一般人群中结核病流行率较低、抗逆转录病毒药物可及性较高(且较早)的情况下,实际上很大一部分结核病病例发生在接受抗逆转录病毒药物治疗的患者中,大多数病例发生在引入cART之后不久(在英国的病例系列中,高达15%的艾滋病毒感染者结核病病例)[13].
在低收入国家进行的研究中,3-14%的艾滋病毒感染患者在购物车期间开发了TB(表2).在这些队列中,暴露结核病的估计发病率比高收入地区高10- 40倍,从每100例患者年5.6例[20.每100患者的随访时间为22.1 [22].换句话说,在高收入国家大约每300到1000名患者被确诊为结核在3个月的车开始,结核病患者诊断为揭露的比例在低收入国家每80例患者包括至少一个案例在南非队列3.]至柬埔寨队列研究中每11名患者最多1例[23,这意味着,暴露结核病虽然是全世界的临床和诊断挑战,但在资源有限的环境中是一个特别沉重的负担。
接受抗逆转录病毒治疗后暴露结核病的危险因素
两种因素主要促进推车后未掩盖结核病疾病的风险:患有无症状艾滋病毒感染群体的Tb感染频率和推车前免疫抑制程度。
在一项研究中,在五个不同的低收入国家的结核病发病率比较,在塞内加尔和马拉维具有更高的TB负担的国家的国家风险高于整体结核病发病率较低的国家,例如喀麦隆[23].在高收入国家,暴露结核病的低发病率在很大程度上反映了与资源有限的国家相比,普通人群或艾滋病毒感染者的结核病发病率较低。值得注意的是,来自结核病发病率高的国家的感染艾滋病毒的移民可能具有与其原籍国相比的暴露结核病风险。例如,在从撒哈拉以南非洲移民到英国的267人的病例系列中,有8人(3%)在使用cART的3个月内患上了结核病[13].同样,在法国的一项病例对照研究和美国的一项观察队列研究中,撒哈拉以南原籍国和外国出生分别被证明是揭开结核病- iris的危险因素[16那17].
基线CD4+ t细胞计数的预测价值已经在几项研究中得到了令人信服的证明:在进行cART治疗前CD4+ t细胞计数越低,cART治疗期间发生结核病的风险越高[3.那8.那14那15那17那27-29那32].L.芒等.[8.]估计,在每毫米CD4 + T细胞计数<200个细胞的患者中揭露TB的风险3.每毫米小于100个细胞3.大约是每毫米CD4+≥200的患者的3到4倍3.,分别。CD4+ t细胞计数也有助于在低收入国家记录到的未掩盖结核的高发病率,这些国家的治疗通常是从最低的CD4+阶层开始的。一项研究还表明,与非IRIS样的cART相关结核病相比,cART引入后,CD4%的急剧增加和HIV-RNA的更快下降相关[16].
在发展中国家,其他因素与cART期间结核风险的增加独立相关。其中大多数,如低体重指数(BMI)、贫血、世界卫生组织阶段和年龄体重,本身可能是免疫抑制和疾病进展的间接测量,与CD4+计数无关[3.那4.那22那23那26那30.].此外,BMI较低和近期体重减轻也可能反映了治疗开始前未确诊的结核病[30.].
在阿比让(象牙海岸)进行的两项研究和在南非进行的一项研究中,结核既往史与car启动时复发的风险有关[20.那24那32].然而,这种关联尚未得到其他研究的证实芒等.[3.]表明,过去的结核病治疗,特别是最近完成的治疗,可能对car启动后的活动性结核病风险起到保护作用。鉴于二级预防方面可能的影响,需要进一步的研究,以澄清以前的结核病发作是否会使患者在cART期间出现额外的结核病风险。
揭露结核病和死亡风险
未被掩盖的结核病是一个重要的死亡原因,与死亡的高风险有关。经评估,被诊断为暴露结核病的患者的死亡率超过25% [4.那22那29].然而,与无结核患者相比,cART启动后发生结核病始终与显著较高的死亡率相关[4.那22[目前还不清楚在推车过程中是否早期发生未掩蔽的TB,可以将患者放在额外的死亡风险上,与TB发生在以后的时间点。在一项研究中,与诊断为TB的受试者,在前3个月内诊断为TB的受试者没有经历过多的死亡风险[4.].相反,在海地进行的一项研究中,在使用cART的前3个月被诊断为结核病的患者死亡的可能性是其他艾滋病和结核病患者的三倍[29].由于作者认识到,在本研究中,延迟诊断和治疗已经存在于基线的TB(近50%的患者在购物车开始时症状)可能会对高死亡率有极大的贡献。此外,尽管试图纠正基线CD4 + T细胞地层,但揭露结核病患者的最深免疫抑制也可能影响其预后。虽然不能排除由于揭露TB IRIS引起的夸张响应也可能导致高死亡率,但TB-IRIS事件对TB死亡率的总贡献通常是低的[25那33].
无论如何,无论其原因如何,暴露的结核病都与死亡风险高有关,因此在低收入国家是一个重要负担,导致抗逆转录病毒推广项目中可避免的死亡率大幅增加。
暴露结核病的免疫发病机制
在抗逆转录病毒治疗开始之后,记录了CD4 + T细胞的恢复发生,并且与预逆转录病毒治疗阶段相对于预抗逆转录病毒治疗阶段增加了杀菌效应函数(细胞毒性和巨噬细胞激活细胞因子产生)相关[34].这反映在恢复对皮内抗原的延迟型超敏反应反应,以皮内给予皮质细菌抗原至艾滋病毒感染的患者[35那36].多项研究表明,蛋白纯化衍生物(PPD)特异性反应的恢复对cART免疫重建具有特异性[37-40].已知特异性特异性T细胞迅速恢复,定性和定量,在3-6个月的购物车启动和成功的HIV控制中。在HIV / TB共感染患者中,已经显示这些细胞在9个月的推车后达到最多33%的外周CD4 + T细胞的比例,并且具有效应记忆CD45RA-CD62L +表型。此外,最近的研究表明,艾滋病毒感染的低CD4 + T细胞计数患者(<200每μL)具有比高CD4 + T细胞的患者在PPD刺激后的干扰素(IFN)-γ+细胞比例明显高出比例计数(> 500 /μl)或HIV阴性对照。然而,与Tb抗原的白细胞介素(IL)-2和肿瘤坏死因子-α产生的分析表明,高CD4 + T计的患者具有显着更多的T细胞,同学多于一种细胞因子比CD4 + T细胞计数低的患者,表明多官能CD4 + T细胞谱可以保护艾滋病毒感染中的TB [41].
综上所述,这些发现表明,相对突然和快速恢复的功能CD4+ t细胞特异性结核分枝杆菌可以大量参与推车启动后未掩蔽的TB疾病的病理生理学。未掩蔽的TB疾病在以前的幼稚患者中更常见的是患有非常低的CD4 +细胞计数(每μL的<200细胞),并且对推车的强响应来支持这一假设[16].
结核菌素特异性t细胞的扩增也被认为是引起IRIS的可能原因,IRIS是一种复杂的现象,可能与未被掩盖的结核病有共同的免疫途径。IFN-γ产生t细胞的扩增在TB-IRIS患者中已被报道,并与其他t辅助型1型(Th1)和促炎细胞因子/趋化因子的急性爆发有关,这引发有利于解除调节的免疫激活的条件[42].同样,IFN-γ对RD1抗原和PPD的反应在未掩蔽结核病患者中迅速增加,这表明未掩蔽结核病和结核病- iris都与免疫应答的恢复有关结核分枝杆菌抗原(43].然而,在TB- iris过程中IFN-γ反应的增加被证明是相对缓慢的,与未被掩盖的TB相比,提示额外的免疫缺陷可能在TB- iris中发挥重要作用。IFN-γ活性失调,表现为较高水平的IL-18 (IFN-γ产生的诱导物)和CXCL10 (IFN-γ产生的标记物),确实已在结核- iris中被证实,但在未掩体结核中未被证实[44].此外,有报道称,在结核病- iris事件中,循环中的IL-10水平低于非iris事件,而在未掩盖的结核病和对照事件中,IL-10水平没有发现差异[45].IL-10由单核细胞和t调节(T-reg)细胞产生,并下调许多免疫功能,包括Th1细胞因子和杀死分枝杆菌。t - regg功能的缺陷及其下调免疫反应能力的降低可能是TB-IRIS期间观察到的夸大炎症反应的机制之一[46].相反,T-REG子集的作用在确定未掩蔽的TB时似乎不太重要,这显然是通过效应T细胞反应的恢复而显然驱动,因此在没有适当的效应和监管职能之间的情况下没有适当的失衡免疫反应 [45].
然而,需要进一步的研究来阐明t - regg细胞在TB IRIS和揭穿TB发病机制中的作用。研究这些细胞的频率和功能(不仅在外周血中,而且在疾病部位中)可能有助于阐明它们的确切功能。
图1总结了带有和不带有IRIS的暴露结核病的免疫发病机制。
结核的临床特征
未掩蔽结核的临床表现可能有很大的不同,而且没有明确的证据表明,未掩蔽结核在临床上与其他艾滋病毒相关结核或未掩蔽结核与矛盾结核- iris有不同的特征。引入cART后免疫功能的恢复可以简单地诱发或加剧结核病的症状,或者可能导致夸大的炎症反应,类似于结核病- iris。表3显示已发表的队列研究、病例系列和病例报告中披露的结核病例的临床特征。
来自较大队列的数据显示,大约三分之二的未掩蔽结核病病例,肺部参与为原始和独占本地化[22那23那31那32].这在一定程度上与未经治疗的晚期艾滋病毒感染患者的数据形成了对比,这些患者中肺外病变占50%或更多的病例[59那60].值得注意的是,在使用cART的前三个月观察到的肺结核的高发病率与痰涂片阴性形式的高发病率特别相关,与在cART期间后期发生的结核病相比[31那32].这种观察结果虽然可能受到诊断能力的影响,但值得关注,因为它可以延迟诊断和治疗未掩蔽的TB。
与外腹TB构成相似的诊断问题,其占所有未掩蔽的TB的30%至40%,在各种队列中。未掩蔽结核结核病的最常见的外尿布区域是淋巴,胃肠道和中枢神经系统[16那21那33那47那51那52].其他不常见的表现包括青光眼性肝炎、泌尿生殖系统结核、脾脏脓肿和高钙血症。据报道,不寻常和极其严重的暴露结核病,包括成人呼吸窘迫综合征[48]、闭塞性细支气管炎组织性肺炎[55], pyomiositis [57,多发性脑结核瘤[52]血糖综合症[58].这些表现可能是由于一种虹膜样炎症反应,作为car - t诱导的特异性TB免疫应答恢复的结果。
预防揭露结核病
鉴于诊断出揭露结核病的艾滋病毒感染受试者的高疾病负担和死亡率,应尽所有可能的努力,以防止它,特别是在发展中国家。在本文中,我们将使用“初级预防”术语来表明旨在降低艾滋病毒感染患者在发起购物车中结核病风险的干预措施。这些干预措施旨在鉴定患有未掩蔽TB的风险和/或增加早期未掩蔽的TB诊断的患者的患者将被称为“二级预防”。
两种不同且可能互补的策略是初级预防的主要候选策略:早期引入cART和异烟肼预防性治疗。
如前所述,未掩蔽的TB严格依赖于CD4 + T细胞计数:计数越低,风险越高。因此,当在显着的免疫耗尽之前启动它,Tubely Cart是对未掩蔽的结核病预防预防的有效干预。然而,尚未确定与不同CD4 + T细胞层相关的确切风险降低。虽然已经令人信服地证明了CD4 +阈值的升高于每μL(或更多)的200至350个细胞从200至350个细胞中升高显着降低了等待购物车的患者中的结核病[61]间接证据表明,在预防揭露结核病方面的这种转变的好处可能很低。事实上,l芒等.[8.结果显示,CD4+ t细胞计数>200 / mm3.,早期cART治疗期间的结核病发病率与长期治疗期间的发病率相当。这表明,在这些情况下,免疫恢复在揭露亚临床结核病中的作用不那么重要。
因此,就未掩蔽的TB预防而言,促进早期的HIV诊断和最小化购物车中的卫生系统延迟可能比在纵向护理的患者中进一步预期的购物车首次亮相更具成本效益。
Isoniazid预防治疗(IPT)是第二种策略,可有效降低发育活性TB的风险,然后在推车启动时未掩蔽TB。
在艾滋病毒护理中整合IPT规划已被证明是可行和实际的,在晚期艾滋病毒感染患者的常见情况下,IPT与cART同时使用可能在预防暴露结核病方面有很大益处。最近的一项研究提供了关于IPT和cART同时治疗的好处的新见解。在先前cART-naïve的有症状疾病和/或CD4+ t细胞计数低的患者中,观察到与单独接受cART的患者相比,接受IPT联合cART的患者死亡率显著降低[62].目前尚不清楚这种效果是否至少部分是由暴露结核病发生率的降低驱动的,需要进一步研究,以具体解决IPT和cART同时对原naïve艾滋病晚期患者暴露结核病的影响。
在推车开始后更容易发育未痉挛的结核病的患者的鉴定是二级预防的主干。非特异性炎症标记,如D-DIMER [63] C-反应蛋白和等离子体IFN-γ[64已证明,在随后发展为暴露结核病的人群中,在启动cART之前的发病率更高。然而,它们作为诊断标记的用途是非常有限的。E.lliott等.[43[提出了推车之前的IFN-γ释放测定可能有助于预测未掩蔽的TB和低风险群体的分层患者。尽管如此,IFN-γ释放测定通常不能区分积极疾病和潜在感染。此外,对高级基础设施的需求意味着这些测试很少或根本没有在资源约束的设置中使用。更有趣的标记是Lipoarabinomannan(LAM),是一个主要的组成部分结核分枝杆菌可以使用相对容易且廉价的程序在TB患者尿液中检测的细胞壁。证明尿液测定比痰显微镜的特异性和基本上更敏感,作为CD4 + T细胞患者的常规诊断结核病筛选试验,每μL每μL[65].
揭露结核病的处理
大多数未掩蔽的TB具有类似于事件TB的临床表现。由于易感Tb的治疗通常在艾滋病毒感染患者中有效,因为它在一般人群中,迅速启动适当的化学治疗方案是唯一有效的治疗措施。揭露TB的处理必须与紧密的后续随访,并立即进行推测,以最小化抗结核和抗逆转录病毒药物之间的不良相互作用,并记住利福霉素的使用是必不可少的,并且利福布蛋白是可接受的如果药物相互作用问题需要这种选择,则利福平替代方法。对未痉挛的TB治疗的反应与其他TB / HIV共感染的响应相当,通过TB处理后的低复发速率证明了[32].
偶尔,未掩蔽的Tb可以存在标记的炎症组分和/或通过矛盾的反应复杂的临床过程。没有广泛地研究了用矛盾的呈现的未掩蔽结核病的管理。然而,由于潜在的免疫致病机制可能与TB-IRIS的免疫致病机制类似,因此治疗方法是相似的。发表的病例和临床经验表明,在大多数情况下,延续的推车是合理的。在大多数患者中,矛盾的反应是自我限制的,并且治疗通常保留用于严重表现,例如威胁危及生命的病症或患者面临永久性后遗症的患者。鉴于HIV / TB的患者未接受伴随抗逆转录病毒治疗的患者的死亡率较高,应仅作为最后的手段被认为是最后的手推车。66那67].只有在对皮质类固醇“抵抗”的情况下才应考虑停用cART [68].
一般来说,症状药物,如皮质类固醇或非甾体抗炎药,在获得症状缓解和控制炎症反应方面是有效的。皮质类固醇治疗,虽然广泛使用,但还没有标准化,发表的研究和病例系列报道了不同剂量和治疗时间的选择。开始剂量为1 - 2 mg·kg的强的松可以控制严重的虹膜样反应-1·天-1.在中枢神经系统受累的情况下,地塞米松(8 mg,每日2次)可优先使用。类固醇也被证明是安全有效的,用于无生命危险的结核病- iris。在最近的一项随机安慰剂对照试验中,4周的强的松疗程减少了住院治疗次数,加速了结核病- iris相关体征和症状的改善[69].然而,应在启动治疗前仔细评估归因于皮质类固醇的不良反应的风险,因为在泼尼松中报告了比安慰剂臂更副作用,但差异没有达到统计学意义。
偶尔,据报道,皮质类固醇治疗在控制TB-IRIS的严重病例方面是无效的。当皮质类固醇的最大剂量未能控制危及生命的炎症反应时,替代药物可以被认为是挽救治疗。蒙特洛斯特和Zafirlukast等白雀拮抗剂已被认为是虹膜的少数报告中被认为是[70].
结论
所有这些挑战使暴露结核病成为抗逆转录病毒推广和结核病控制规划的危险威胁,特别是在资源有限的国家,并限制了全球和国家遏制艾滋病毒/结核病流行的能力。诊断和治疗的延误,以及在某些情况下炎症反应的夸张,是造成高可归因死亡率的原因,并使其他艾滋病毒感染的患者面临结核病在医院传播的风险。鉴于疾病负担沉重,至关重要的是投入一切可能的努力,在开始接受抗逆转录病毒治疗的患者中,通过阻止结核病发病或在开始治疗前提高亚临床结核病诊断的成功率,防止暴露结核病。为了采取基于证据的先发制人的政策,这个问题迫切需要研究人员的关注和政治承诺。研究重点包括确定新的快速、负担得起和可靠的诊断工具。此外,迫切需要进一步调查IPT的最佳时间和持续时间,以及在艾滋病毒/艾滋病国家规划中实施IPT。及时进行抗结核治疗和管理矛盾的炎症反应是公开结核病治疗的基石。
致谢
我们感谢D. Iemmi(米兰-比卡大学,蒙扎,意大利)在编辑论文中提出的数字方面的帮助。
脚注
支持声明
这项工作部分由TB Pan-Net提供资金(www.tbpannet.org),由欧盟委员会第七次研究框架计划(FP7-Health-2007-B)赞助。
兴趣表
没有宣布。
- 收到了2011年7月8日。
- 公认2011年10月4日。
- ©2012年