抽象的
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是静脉血栓栓塞(VTE)的中度危险因素,但临床介绍和COPD患者中VTE的结果都不是众所周知的。
VTE,即肺栓塞(PE)或深静脉血栓形成(DVT)的临床介绍,以及3个月(死亡,复发性VTE或出血)的结果进行了比较2,984名COPD患者和25,936名包括在RIETE中的患者(Registrane Informatizodo de la EnfermedadTromboembólica)注册表。这个正在进行的国际多中心登记处包括经过验证的症状性PE或DVT的患者。
PE是COPD患者(n = 1761,59%)更频繁VTE的介绍。PE呈现更显著与COPD患者比非COPD患者(OR 1.64,95%CI 1.49-1.80)相关联。在为期3个月的随访,死亡率(10.8%相对7.6%)轻微出血(4.5%相对2.3%)或首次静脉血栓栓塞复发为PE (1.5%)相对1.1%), COPD患者明显高于非COPD患者。PE是最常见的死亡原因。
COPD患者PE比DVT更常见。这可能解释了COPD患者预后较差的原因,与非COPD患者相比,PE患者死亡、出血或VTE复发的风险较高。需要进一步的治疗方案。
急性肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT)是静脉血栓栓塞(VTE)疾病的表现。流行病学研究表明,在一般情况下,深静脉血栓是静脉血栓栓塞最常见的临床表现,每出现1例PE,就有2例DVT [1那2].然而,这种临床表现可能受到某些危险因素的影响。例如,全膝关节置换手术是DVT的众所周知的易感因素[3.].慢性阻塞性肺疾病(COPD)是VTE的中等预备因素,主要是在与住院相关时[3.].后HOC使用诊断代码对行政医疗保健数据库的分析表明,COPD患者VTE风险的增加可能主要表现为PE,而不是DVT [4.-7.].由于COPD患者的PE,VTE的表达增加可能是有问题的,因为PE的COPD患者的死亡率特别高,[8.那9.]和COPD已被整合在预后分数,例如简化的肺栓塞严重程度指数[10].在怀疑PE的情况下,COPD也与不当管理有关[11] PE的建议可能在COPD患者中具有挑战性[12]因为症状的相似之处。前者考虑在COPD加剧期间可能特别适用[13-15],在尸检中发现未确诊的PE的情况,高达30%的COPD患者死亡[16].最后,COPD已经与未缺点的致命体育风险增加有关[17].确认COPD患者的PE增加率应提示临床医生提高COPD患者的PE疑似VTE。
RIETE(REVERTME INFIMITIZO DE LA ENERMEDAD TROMBOEMBOMBOMBOMBOMBOMBOMBOMBOMBOLICA)注册处是一个正在进行的国际(西班牙,法国,意大利,以色列,瑞士和德国),连续患者的多中心前瞻性注册表呈现出症状急性VTE。来自此注册表的数据已被用于评估急性VTE之后的结果,例如经常性VTE,出血和死亡率的频率,以及这些结果的风险因素[18-20.].然后,我们用两种目标进行了这项研究:1)检查COPD患者是否真的与PE而不是DVT更频繁地呈现;2)与VTE患者相比,定义COPD患者的COPD患者的临床特征和结果,但没有COPD。我们特别有兴趣确定COPD是否会影响患者在治疗期间从PE或出血中死亡的风险。
材料和方法
注册表设计
RIETE登记处是一个正在进行的国际,多中心预期队列的连续患者,具有症状,客观确认的急性VTE(DVT,PE或两者)。患者根据每个参与医院中心的临床实践进行管理,并进行至少3个月。只有两个排除标准:计划后续3个月和参与治疗临床试验。对于这种分析,仅考虑患者> 18岁的患者。
在每个参与中心,注册管理机构协调员控制了数据收集的质量(例如内部有效性和一致性),并将每个病人的数据记录在基于计算机的病例报告表格上。协调员确保所有连续确诊静脉血栓栓塞的患者都被纳入注册表。此外,每个分析所用的数据库都是受控的。这些信息随后被转移到网上,通过一个安全的网站,负责数据管理研究协调中心。数据质量也由合同研究组织,与数据过程中的参与医院定期访问在线转移比较谁对病历数据的成员进行监控。所有患者签署知情同意书自己在注册表中的参与,按照每个国家的伦理委员会的要求。随访期间死亡(死亡原因),出血及栓塞复发是由RIETE注册表协调裁决。
研究结果
基线特征,血栓形成的风险因素(包括慢性阻塞性肺病的存在下)和静脉血栓栓塞的临床表现(PE具有或不具有DVT和DVT而没有任何症状的PE)在基线水平。在急性呼吸道症状暗示PE,对症PE证实,如果它是(由正客观记录螺旋CT扫描中,高概率通气/灌注肺扫描,正肺血管造影,在右心室或血栓的可视化超声心动图右心房,或者中间概率与DVT的诊断相关联的通风/肺灌注扫描)。DVT诊断中的DVT的急性症状的情况下确认了压缩超声或下肢静脉造影术。以下信息也收集:在演示文稿,各类人口数据,症状和诊断方法的结果和风险因素VTE。固定的患者被定义为在谁VTE诊断前的2个月期间被固定为≥4天非手术的患者。手术患者被定义为那些谁之前,VTE已经经历2个月内的操作。患者被归类为肥胖,如果他们的身体质量指数(BMI)为≥30公斤·米-2。治疗医师评估COPD的存在。
有关治疗及结果的资料(IE。在第7天和3个月的随访期间,记录死亡,重大出血,轻微出血或其他客观确认的VTE事件的发生。如果患者死亡,如果在尸检上记录了这种诊断,或者如果患者在客观确认的症状性的情况下不久死亡,并且在没有任何替代诊断的情况下,则认为死亡是由于PE。如果它们是公开的,并且需要输血两种或更多种血液,或者是腹膜,脊髓,颅内或致命的血液,则归类为“主要”。其他类型的出血被归类为“次要”。使用与索引VTE事件相同的标准客观地确认每个重复的VTE事件。每项活动都由RIETE注册管理机构协调员裁定。
数据分析
定性数据为n(%)。定量数据以中位数(四分位数范围)报告。logistic回归模型用于检验每个变量与COPD存在之间的个体关系。变量的选择是基于文献和专家意见。任何在单变量分析中p值<0.15的变量都被纳入多变量logistic回归分析。计算比值比和相应的95%置信区间。一些COPD患者可能会经历高速率的恶化,导致非手术固定[21[根据定义,一种不适用于非COPD患者的免疫化类型。因此,我们考虑了两个固定变量:1)全部导致的固定,2)除外,不包括COPD加剧的固定。Kaplan-Meier方法估计了累积死亡,VTE和出血的累积率,并通过对数秩检验进行了COPD和非COPD患者的比较。p值≤0.05被认为是统计学意义的。使用SAS for Windows™软件(版本9.13; SAS Institute Inc.,Cary,NC,USA)进行处理和分析数据。
结果
在2001年3月至2009年10月期间,共有28,920名连续被客观证实为急性静脉血栓栓塞的成年患者被纳入RIETE登记。其中,2984人(10.3%)被诊断为COPD。
COPD和非COPD患者的临床特征和VTE介绍
在单变量分析中(表格1)COPD与男性性别有显着相关,男性:COPD组中的女性比例为2:1。COPD患者也明显较大,其中一半是≥75岁。肥胖与COPD相比稍微更大程度地关联。关于血栓形成危险因素,在COPD和非COPD患者之间发现了VTE历史的差异。COPD Exacterbation是固定的主要原因,占COPD患者的约三分之一的固定原因,其次是急性感染。一起服用,加剧和感染促使COPD患者中的50%的非手术固定。
关于VTE呈现,PE(有或没有DVT)是COPD患者中最常见的初始临床介绍(1,761分,2,984分; 59%)。在单变量分析中,COPD患者比非COPD患者更频繁地呈现。
在多变量分析中(表格1)、男性、年龄>75岁和肥胖仍然与COPD呈正相关,而手术、癌症和非手术原因的固定(不包括COPD加重)与COPD的相关性更弱。与非COPD患者相比,COPD患者出现PE的风险仍然较高(OR 1.64, 95% CI 1.49-1.80)。
治疗策略
关于初始静脉血栓栓塞治疗,COPD患者接受溶栓药物(1%)或下腔静脉过滤器(1.6%)的频率低于非COPD患者(分别为1.5%和2.3%)。在3个月的随访中,COPD患者使用维生素K拮抗剂(76%)的频率高于非COPD患者(73%),低分子肝素治疗的频率则相反(24%)相对28%)(表2.)。
早期和3个月的临床结果
在第7天(表3),COPD患者的总体死亡率显着高于非COPD患者(1.7%; LOG-RANK P = 0.001)。PE是绝大多数COPD患者死亡的原因(78例死亡中有52例)。COPD患者(0.6%)比非COPD患者(0.4%)略微多于vteb复发,但差异在统计学上没有统计学意义(log-rank p = 0.09)。在COPD患者中的PE(0.6%)比非COPD患者(0.3%; P = 0.02),有更多的VTE复发。在第7天的主要出血的累积发生率方面没有统计学上有统计学意义(0.8%)相对0.8%,log-and等级p = 0.76),但COPD患者的累积发病率较高(1.6%相对0.6%, log-rank p < 0.0001)。
在3个月(表4.),VTE患者(10.8%)的死亡率累积发生率显着高于VTE患者,无需COPD(7.6%; LOG-RANK P <0.0001)(图1)。主要死亡原因是PE(2.3%),其次是呼吸功能不全、播散性癌症(1.6%)和感染(1.2%)。COPD和非COPD患者VTE的总体复发率相似(表4.)。然而,COPD患者在3个月随访期间PE的vteb复发发生率显着高于非COPD患者(1.5%)相对1.1%;log-and等级p = 0.04),而VTE复发的发生率为DVT显着降低(0.7%相对1.1%;日志排名p = 0.05)。在3个月的主要出血的累积发生率方面没有统计学上有统计学意义(2.7%)相对2.2%;log-and等级p = 0.16),但COPD患者的累积发病率较高(4.5%)相对2.3%;log-rank p <0.0001)。
![图1-](http://www.qdcxjkg.com/content/erj/39/4/862/F1.medium.gif)
慢性阻塞性肺疾病(COPD:––––)和非COPD(·····)患者3个月总死亡率Kaplan-Meier曲线
讨论
这些数据从连续患者的多中心临床登记处获得,该数据是有关症状VTE的连续患者,提供有关患有急性对症VTE患者的COPD患者的临床特征的重要信息。我们确认COPD患者患有急性对症VTE的患者比PE更频繁地呈现比DVT(59%相对41%),与伴有静脉血栓栓塞的非copd患者相比,PE而非DVT的风险增加60%。慢性阻塞性肺疾病患者的3个月预后也比非慢性阻塞性肺疾病患者差,死亡率、静脉血栓栓塞复发率和轻微出血率较高。
主要结果
男性和老年COPD患者在COPD组中的优势很容易理解,因为COPD患病率随着年龄的增长而增加,预期的COPD患者中男性:女性的比例>65岁为2:1 [22].肥胖在患有VTE的COPD患者中略高于非COPD患者,BMI中位数为27 kg·m-2和BMI> 30千克·m-2在30%的COPD患者中VTE患者。肥胖是VTE的众所周知的风险因素[23].值得注意的是,我们的COPD患者VTE患者的肥胖患病率比在欧洲COPD欧洲患者的大初级护理人群中观察到的高度24].COPD患者的手术率较低,这些患者的脆性很容易解释,保守选择通常是优选的。
我们确认了结果事后行政医疗保健数据分析[4.-7.],在COPD患者中发现VTE的呈现增加。在COPD患者中,PE可能更频繁地搜索(并发现)。根据定义,COPD患者患有呼吸系统症状,可以增强PE的怀疑。然而,症状的慢性和变异,以及频繁的恶化,可能会在一些COPD患者中降低PE的怀疑。因此,F.ernandez.等等。[25]发现诊断患有PE的COPD患者更有可能在诊断前经历较长的延迟,而不是非COPD患者。P.ineda等等。[17发现COPD与更高的未缺点致命体育风险有关。因此,我们不能排除在COPD患者中PE的诊断下,但这宁愿加强我们的结果。
关于在3个月随访期间的结果,COPD集团的死亡率较高,符合以前的研究,其中COPD与预后较差的研究有关[26].这种差异在第7天就已经存在了,主要是因为pe相关的死亡。有趣的是,在患有静脉血栓栓塞的COPD患者中,更积极的治疗,如溶栓药物或下腔静脉过滤器的使用频率较低。
我们没有发现COPD和非COPD患者重大出血风险的任何统计学意义差异,尽管在较小的研究中诱发了这种差异[27].较高的轻微出血率可以通过药物如类固醇或抗血小板的共同处方来解释,这可能会增加COPD患者的出血风险。此外,COPD患者比非COPD患者年龄大,这也可能考虑差异。
主要限制
我们的研究有一些局限性。有些是由于RIETE注册表设计。根据定义,所有患者均包括呈现对症和客观确认的VTE。然而,根据每个参与中心的临床实践诊断出来。因此,我们不能排除一些分类为具有DVT的患者的可能性具有无症状和/或未确诊的体育。然而,即使在随机对照治疗试验中,这种临床分类通常是经常使用的。因此,我们的结果不能扩展到COPD患者未确诊的PE。PE也可能在呈现DVT和急性呼吸道症状的迹象中低估了COPD患者,因为呼吸系统症状被自发地归因于COPD,而没有任何筛选PE。未诊断的复发性PE可以部分地解释PE引起的死亡率高。
此外,我们并没有提供所有COPD患者的肺功能测试结果。COPD的诊断完全基于研究者可获得的临床信息。因此,患者可能被错误地划分为慢阻肺或非慢阻肺。不幸的是,许多关于这一主题的研究都存在这种缺乏肺功能测试的情况[28-31].例如,只有28%的患者可获得肺功能的数据,最近急性加剧COPD的急性加剧[29].然而,在RIETE登记的COPD患病率与一般情况相似[32],如前所述。此外,COPD通常是下降的,所以如果存在任何错误分类,这将是在诊断下(IE。将未诊断的COPD患者分类为非COPD患者)而不是过度诊断[32].此外,我们无法根据病情的不同阶段对COPD患者进行细分。
临床影响,悬而未决的问题和未来的研究
我们研究表明的VTE患者的临床特征可以部分解释在COPD加剧期间研究PE的研究差异。患者包括在R的研究中utschmann等等。[33在年龄和性别比例方面,比Tillie.- leblond等等。[34)和Gunen等等。[35].同样,在T的研究中,过去VTE(25%)或活性癌症(43%)的速率要高得多illie.- leblond等等。[34]比我们的VTE系列。选择偏见可以解释这些差异,导致矛盾的结果。
我们的结果也可以以生理视角看。最近的研究确定COPD可能会诱导额外的特异性促血栓形成生物情况,特别是在COPD的急性加剧期间[36那37].值得注意的是,只有三分之一的固定化的COPD患者在固定期间接受了VTE的血栓形成预防。因此,需要改善缩进血栓性使用的努力。在其他地方,肥胖症,adipokines和copd中看到的异常炎症反应之间的联系目前是争论的[38在COPD患者中,这些相互作用对促血栓形成的潜在效果应该得到进一步的研究。此外,COPD患者的肺动脉特征是内皮细胞功能障碍[39],假设copd相关的血栓形成前状态可能在肺血管床方面占优势,导致原位血栓形成(40].
最后,已经提出了更具侵略性的VTE治疗,例如血管螺旋滤网的溶栓或放置,特别是COPD患者,特别是那些用DVT提出的患者[30.,但我们发现它们在我们的慢性阻塞性肺病患者中使用的频率较低。下腔静脉过滤器可以保护COPD患者减少的肺血管床免受PE的侵害,根据我们的研究结果,PE是COPD患者VTE的主要表现,而不会增加出血风险。然而,如果我们考虑PE有时可能是原位血栓形成而不是DVT的栓塞并发症,在前壳体中静置腔静脉过滤器可能不合适。
结论
我们的研究是迄今为止规模最大的针对COPD患者静脉血栓栓塞的临床表现和预后的临床研究。我们证实PE在COPD患者中更为常见,且预后较非COPD患者差,死亡率较高,且有轻微出血。对于复发风险较高但出血风险不增加的治疗值得进一步评价。
致谢
RIETE注册管理协调员是M. MONREAL(内科部门,医院大学大学德国人TRIAS I Pujol,Badalona,西班牙);Riete的指导委员会成员是H. Decousus(法国),P.Prandoni(意大利)和B. Brenner(以色列);Riete国家协调员是R. Barba(西班牙),P. Di Micco(意大利),L.Bertoletti(血栓形成研究组,EA3065,Saintédetienne,Saint Etienne,France),M.Papadakis(希腊),M. Bosevski(马其顿共和国)和H. Bounameaux(瑞士)。
RIETE的成员是如下。西班牙:M.阿尔卡尔德,J.I.Arcelus,熔点一种rcos, R. Barba, M. Barrón, A. Blanco-Molina, J. Bosco, T. Cámara, M. Calvo, I. Casado, J.M. Casas, E. Cisneros, E. Chaves, F. Conget, C. Delgado, J. del Toro, M. Durán, C. Falgá, C. Fernández-Capitán, M. Ferreiro, C. Font, F. Gabriel, P. Gallego, F. García-Bragado, M. Guil, N. Guillém, J. Gutiérrez, M.J. Hermosa, L. Hernández, D. Hernández-Huerta, F. Hernández-Toboso, M.J. Jaras, D. Jiménez, S. Jiménez, M. Jiménez-Gil, R. Lecumberri, J.L. Lobo, L. López-Jiménez, A. Lorenzo, J.M. Luque, O. Madridano, A. Maestre, V. Manzano, P.J. Marchena, J.J. Martín-Villasclaras, M. Monreal, R. Monte, M. Morales, S. Muñoz, M.D. Nauffal, J.A. Nieto, J.L. Ogea, M. Oribe, R. Otero, J.M. Pedrajas, R. Rabuñal, A. Riera-Mestre, M.A. Rodríguez-Dávila, M. Román, P. Román, B. Román-Bernal, V. Rosa, S. Rubio, J. Ruíz, A. Ruiz-Gamietea, N. Ruiz-Giménez, J.C. Sahuquillo, A. Samperiz, R. Sánchez, J.F. Sánchez Muñoz-Torrero, S. Soler, M.J. Soto, G. Tiberio, J.A. Tolodí, C. Tolosa, M.I. Torres, J. Trujillo, F. Uresandi, M. Valdés, V. Valdés, R. Valle, G. Vidal, J. Villalta and V. Zorrilla; France: L. Bertoletti, A. Bura-Riviere, P. Debourdeau, I. Mahe and K. Rivron-Guillot; Greece: M. Papadakis; Israel: B. Brenner and D. Zeltser; Italy: A. Barillari, G. Barillari, M. Ciammaichella, P. Di Micco, F. Dalla Valle, R. Duce, R. Maida, S. Pasca, C. Piovella, R. Poggio, P. Prandoni, R. Quintavalla, A. Rocci, A. Schenone, E. Tiraferri, D. Tonello, A. Visonà and B. Zalunardo; Republic Of Macedonia: M. Bosevski; Switzerland: H. Bounameaux and M. Righini.
笔者衷心感谢S.拉波特(圣埃蒂安,法国)和A.佩里耶(日内瓦,瑞士)为他们的智力投入和重要的修订,以及所有RIETE成员包括病人。我们对此表示感谢,赛诺菲 - 安万特西班牙与非限制性教育拨款支持这个注册表。我们也表示感谢拜耳制药公司支持这项登记。拜耳制药公司的支持仅限于RIETE的西班牙以外的部分,占列入RIETE登记患者总数的13.39%。我们也感谢注册表协调中心(S和H医学科学服务,马德里,西班牙)为他们的质量控制,后勤和行政支持。L. BERTOLETTI想感谢“高校DES Enseignants德Pneumologie”谁提供的研究经费。
脚注
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支持声明
L. Bertoletti由CollègeSdecseignantsde Hneumologie的研究资料提供支持。
感兴趣的语句
有关研究本身的兴趣声明可在以下网址找到www.www.qdcxjkg.com/site/misc/statement.xhtml.
- 收到了2011年4月5日。
- 公认2011年8月8日。
- ©2012人队